淺談?shì)斠焊?(2)課件

淺談?shì)斠焊?/p>

淺談?shì)斠焊?2)內(nèi)容輸液港概念及組成常見問題及護(hù)理適應(yīng)癥、禁忌癥植入方法穿刺方法及技巧注意事項(xiàng)并發(fā)癥及護(hù)理措施淺談?shì)斠焊?2)概念完全植入式靜脈輸液港(totallyimplantablevenous--accessports，TIVAP)簡稱輸液港，是一種可植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置由供穿刺的穿刺座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成適用于高濃度的化療藥物、完全胃腸外營養(yǎng)、血液制品的輸注淺談?shì)斠焊?2)組成淺談?shì)斠焊?2)適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：需要長期或重復(fù)輸液的病人需要長期輸血、抽血的病人完全胃腸外營養(yǎng)的病人禁忌癥：任何確診或疑似感染、菌血癥、敗血癥體形不適合TIVAP尺寸的病人確診或疑似對(duì)輸液港材料過敏的病人嚴(yán)重肺栓塞的病人預(yù)穿刺的部位曾經(jīng)接受過放射治療有凝血功能障礙，上腔靜脈壓迫綜合征者插管部位有血栓形成跡象、曾行外科手術(shù)等抽血淺談?shì)斠焊?2)植入方法征得病人及家屬同意后在手術(shù)室進(jìn)行第一步：導(dǎo)管植入導(dǎo)管的末端可位于鎖骨下靜脈、上腔靜脈、上腔靜脈和右心房的交界處（理想的導(dǎo)管末端位置）第二步：輸液座的植入一般位于前胸壁如鎖骨下窩，根據(jù)皮下組織厚度的不同選擇埋放于皮下組織、脂肪組織或者胸肌下淺談?shì)斠焊?2)植入方法鎖骨下靜脈路徑

頸內(nèi)靜脈路徑鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管留置到位建立皮下隧道和囊袋注射座置于鎖骨下窩注射座與導(dǎo)管連接頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管留置到位導(dǎo)管轉(zhuǎn)180°向下走形建立皮下隧道和囊袋注射座置于上胸壁注射座與導(dǎo)管連接淺談?shì)斠焊?2)植入的輸液港淺談?shì)斠焊?2)植入方法

有研究認(rèn)為：輸液港植入的前3天應(yīng)盡量避免進(jìn)行穿刺如需馬上使用，可在手術(shù)室同時(shí)留置穿刺針植入7天后，如皮膚無紅、腫、痛便可拆線淺談?shì)斠焊?2)穿刺方法及技巧解釋提醒患者會(huì)有疼痛確定穿刺隔的位置消毒并建立無菌區(qū)沖管液與無損傷針延長管相連并排氣穿刺（2種方法）抽回血，確定通暢后固定，開始治療★拇指、示指與中指呈三角形將注射座拱起從三指的中心點(diǎn)穿刺，適用于皮下脂肪少，置入位置淺的患者

★示指和中指將注射座向下垂直固定平穩(wěn)，從兩指間垂直穿刺，適用于皮下脂肪厚，置入位置較深的患者淺談?shì)斠焊?2)穿刺方法及技巧

淺談?shì)斠焊?2)注意事項(xiàng)1.輸液前須先抽回血確認(rèn)穿刺針位于儲(chǔ)液槽內(nèi)，如無回血應(yīng)行胸片檢查確認(rèn)輸液港的位置。2.根據(jù)注射座儲(chǔ)液槽的厚度選擇穿刺針長短，太短會(huì)使皮膚組織壓傷或針尖脫出儲(chǔ)液槽，太長針會(huì)晃動(dòng)不穩(wěn)。3.必須使用輸液港專用針，以免注射座過早損壞。4.輸液過程中應(yīng)密切觀察，當(dāng)注射座部位有滲液、腫脹或疼痛感時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。5.輸液完畢后使用不小于10ml注射器正壓脈沖式封管，當(dāng)沖管液剩余0.5-1ml時(shí)為維持導(dǎo)管內(nèi)正壓并降低血液反流引起導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)邊注射邊拔針，或夾畢無損傷蝶翼針的延長管。如暫停使用時(shí)應(yīng)至少每月封管一次。淺談?shì)斠焊?2)注意事項(xiàng)6.導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)采用5000u/ml尿激酶沖管，將尿激酶緩慢注入，邊抽邊推注2ml，以使藥液在導(dǎo)管內(nèi)充分混合，并保留15min?；爻檠獕K棄去，再行脈沖式?jīng)_管。禁用10ml以下注射器強(qiáng)行推注，尿激酶劑量和次數(shù)應(yīng)遵醫(yī)囑而定，如血小板低于正常值，應(yīng)慎用尿激酶。7.特殊情況下的沖管：輸血、抽血及輸入完全胃腸外等高粘滯藥物后，必須用生理鹽水10ml進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，再接輸液器輸液；輸入兩種有配伍禁忌藥物時(shí)，中間必須脈沖式注射生鹽水10ml在輸入下一種藥物，以免出現(xiàn)藥物沉積甚至堵塞導(dǎo)管。淺談?shì)斠焊?2)并發(fā)癥及護(hù)理措施出血:一般在植入后24h內(nèi)形成，局部可見明顯的腫脹，肉眼可見皮膚顏色呈青紫色，患者感覺局部有緊繃感

指導(dǎo)患者不可使用上肢進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者用鏡子等輔助用具觀察局部有無血腫形成

導(dǎo)管相關(guān)性感染:不能有效沖洗導(dǎo)管，注射座的硅膠隔膜下會(huì)存在感染凝塊積聚，且該處沉著物是輸液港相關(guān)血流感染的來源

操作中穿刺針的出液口應(yīng)背對(duì)注射座的導(dǎo)管出口，沖洗時(shí)可在注射座內(nèi)形成渦流，可有效沖洗干凈注射座淺談?shì)斠焊?2)并發(fā)癥及護(hù)理措施導(dǎo)管堵塞:

非血栓性主要是機(jī)械性因素或藥物沉積，占導(dǎo)管堵塞的42%

使用無損傷針，含一個(gè)折返點(diǎn)，斜面較普通針長、角度小，可以避免成芯作用，防止傷害穿刺隔，或切削下來的微粒堵塞導(dǎo)管；抽血、輸血、輸高黏滯性藥物后應(yīng)立即用脈沖手法沖洗導(dǎo)管后再接其他輸液血栓性

主要表現(xiàn)為導(dǎo)管輸液不暢合并回抽障礙，或輸液泵報(bào)警，患者面部及手臂腫脹、酸痛、肩部疼痛，輸注速度變慢，做B超、CT檢查提示有血栓形成

輸液港使用期間密切觀察患者置管側(cè)肢體有無腫脹、酸痛、皮溫增高、皮膚顏色變化及測量臂圍并記錄淺談?shì)斠焊?2)并發(fā)癥及護(hù)理措施

有研究認(rèn)為如果輸液港在一段時(shí)間內(nèi)不使用時(shí)，則應(yīng)至少每月沖管1次。因?yàn)楫?dāng)壓力低于8mmHg時(shí)瓣膜向內(nèi)打開，可用于抽血，當(dāng)壓力大于80mmHg時(shí)瓣膜向外打開，可用于輸液或注射藥物，當(dāng)壓力在8-80mmHg時(shí)瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài)，可以有效防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管或注射座，也可以防止外界氣體進(jìn)入血液循環(huán)形成氣栓，由于導(dǎo)管和注射座內(nèi)沒有血液，所以只需使用無菌生理鹽水封管，無需使用肝素即可保持導(dǎo)管通暢

淺談?shì)斠焊?2)并發(fā)癥及護(hù)理措施導(dǎo)管夾閉綜合征:

導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間狹小間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，只發(fā)生在經(jīng)鎖骨下靜脈置管的患者。嚴(yán)重時(shí)可致導(dǎo)管破損或斷裂，出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂的平均時(shí)間為6-7個(gè)月夾閉綜合征級(jí)別表現(xiàn)處理方法0導(dǎo)管無壓迫無需處理1導(dǎo)管受壓表現(xiàn)不伴有管腔狹窄隔1-3個(gè)月復(fù)查胸片

2導(dǎo)管受壓，表現(xiàn)同時(shí)伴有管腔狹窄

考慮取出輸液港3導(dǎo)管橫斷或破裂

立即取出輸液港

淺談?shì)斠焊?2)并發(fā)癥及護(hù)理措施漏液損傷:

主要表現(xiàn)為局部皮下組織腫脹、灼熱感、疼痛。原因包括：導(dǎo)管堵塞，藥物進(jìn)入周圍組織；導(dǎo)管損壞、斷裂，輸液座及導(dǎo)管接口斷開，導(dǎo)管末端移位；針頭脫落。

沖管時(shí)應(yīng)密切注意輸液座部位軟組織是否有腫脹，詢問患者是否有燒灼感、疼痛等不適。漏液癥狀可在輸液后幾天出現(xiàn)，不可忽略患者的一些模糊不適感，懷疑發(fā)生漏液立即停止輸液，行胸片檢查?；爻檎系K:

指輸液通暢但不抽不到血液，一般是導(dǎo)管末端纖維蛋白鞘形成，起到單向活瓣作用。也可能由于回抽時(shí)導(dǎo)管末端側(cè)壁孔緊貼血管壁所致，可通過Tredelenburg體位（頭低腳高位）、生理鹽水沖管或輸注纖溶藥物緩解。淺談?shì)斠焊?2)常見問題及護(hù)理穿刺時(shí)常見問題:穿刺受阻多由于病人為晚期腫瘤病人，比較消瘦，皮膚松弛，穿刺時(shí)容易錯(cuò)位，對(duì)于此類病人，可由另外一人協(xié)助固定皮膚，以免穿刺時(shí)錯(cuò)位。穿刺后回抽沒有血液，尤其是在留置時(shí)間較長的病人。對(duì)于回抽沒有血液，又感覺在輸液港儲(chǔ)液槽內(nèi)時(shí)，可試行注射5ml生理鹽水，如無阻力，觀察周圍皮膚的情況無異常時(shí)，可注射2Oml生理鹽水，再回抽血液可確認(rèn)針頭位置，再進(jìn)行靜脈輸液。淺談?shì)斠焊?2)常見問題及護(hù)理輸液速度減慢:

部分病人在使用輸液港一段時(shí)間后，出現(xiàn)輸液速度減慢，可能是長時(shí)間輸入胃腸外營養(yǎng)液，開口處形成纖維蛋白沉積物或藥物沉積造成的。可使用濃度為500U／ml的尿激酶溶液2Oml沖洗，若仍輸液不暢，可反復(fù)使用0.9%氯化鈉注射液2Oml正壓脈沖式?jīng)_管，每次輸液4h后用0.9%氯化鈉注射液20mL脈沖式?jīng)_管，在反復(fù)沖管后可使管道保持通暢。通過實(shí)踐，建議每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液2OmL沖管；長時(shí)間輸入胃腸外營養(yǎng)液時(shí)，每4h用0.9%氯化鈉注射液2OmL脈沖式?jīng)_管1次，以防輸液港內(nèi)有藥物沉積。淺談?shì)斠焊?2)常見問題及護(hù)理采血護(hù)理:

很多文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一般不主張使用輸液港采血，避免導(dǎo)管或注射座堵塞。在臨床中，從輸液港采血40余次，未發(fā)生異常情況。在采血時(shí)先用0.9%氯化鈉注射液10mL沖管，抽出至少5mL血液棄去，再用20mL注射器抽出所需血量后再用0.9%氯化鈉注射液20mL進(jìn)行正壓脈沖式封管。在采血過程中，有時(shí)需要的血量較多，而無法抽出時(shí)，可再次用0.9%氯化鈉注射液沖管，再用相同的方法抽血即可。淺談?shì)斠焊?2)常見問題及護(hù)理改進(jìn)拔針方法：

為預(yù)防感染，連續(xù)輸液時(shí)一般蝶翼針每周更換1次。拔針時(shí)護(hù)士左手用棉球稍稍用力按壓注射座針眼處，右手垂直向上拔出針頭，用無菌棉球按壓針眼處，然后用小敷料貼貼好，防止感染，在臨床使用中發(fā)現(xiàn)拔針時(shí)扎傷護(hù)士的情況比較多，分析其原因可能是由于拔出穿刺座的阻力較大，護(hù)士在用力拔出后，由于慣性的作用，持針的手會(huì)不自覺的反彈回去，正好扎在按壓針眼的右手上。采取了改進(jìn)方法，用紗布擴(kuò)充按壓范圍，手不要靠針眼太近，避免拔出時(shí)的慣性扎傷自己，這樣護(hù)士扎傷自己的情況明顯減少。淺談?shì)斠焊?2)常見問題及護(hù)理皮膚護(hù)理：

在植入靜脈輸液港后，每天對(duì)縫合口進(jìn)行換藥，可預(yù)防傷口感染。通常在植入后7d，皮膚無紅、腫、疼痛可進(jìn)行拆線，病人可正?；顒?dòng)。護(hù)理人員要長期關(guān)注病人的皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。出院宣教教育：

出院后注意避免劇烈的胸肩部運(yùn)動(dòng)，如打球類、游泳等。間歇期4周回院用0.9%氯化鈉注射液20ml沖管。給病人或家屬提供書面輸液港的注意事項(xiàng)及操作步驟，并留上聯(lián)系話，必要時(shí)給予協(xié)助，減少病人的思想負(fù)擔(dān)。淺談?shì)斠焊?2)參考文獻(xiàn)1.張彥茹，馮蕾.1例輸液港輸液纖維蛋白鞘形成的護(hù)理，護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（7）：124.2.趙林芳，王雅萍等.夾閉綜合癥導(dǎo)致植入式靜脈輸液港導(dǎo)管破裂的護(hù)理體會(huì)。中華護(hù)理雜志.2009，44（9）：852-853.3.周劼.靜脈輸液港的臨床應(yīng)用與并發(fā)癥處理.護(hù)士進(jìn)修雜志.2011，26（18）：1701-1703.4.張彥茹，馮蕾.淋巴瘤患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港的護(hù)理.護(hù)理實(shí)踐與研究.2010，7（23）：66-67.淺談?shì)斠焊?2)參考文獻(xiàn)5.楊英，林麗等。植入式靜脈輸液港常見問題及護(hù)理。護(hù)理研究。2009，23（