整形外科進(jìn)展的回顧與展望

整形外科進(jìn)展的回顧與展望一、討論

整形外科(PLASTICSURGERY)是外科學(xué)的一個(gè)專業(yè)分支學(xué)科，又稱整復(fù)外科或成形外科，是為需要進(jìn)行修復(fù)或再造治療的疾病所建立的一個(gè)醫(yī)學(xué)?？疲允中g(shù)方法為主，采用各種組織移植技術(shù)修復(fù)體表缺損和重建器官功能，從而達(dá)到改善或恢復(fù)生理功能和外貌的目的。整形外科不同于傳統(tǒng)的按解剖部位或系統(tǒng)劃分專業(yè)的一般模式，而是從頭到足牽涉許多不同系統(tǒng)的橫向聯(lián)系的一門外科專業(yè)，故與其他外科既有聯(lián)系又有交叉。因此，整形外科也可說是外科學(xué)的一門邊緣學(xué)科［1－3］，有的日本學(xué)者甚至提出，整形醫(yī)學(xué)是繼臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)之后的一門新興醫(yī)學(xué)，可稱為第四醫(yī)學(xué)。

(一)整形外科的治療范圍

1.先天性缺損與畸形：主要指體表外露部位影響外貌及生理功能者。

2.后天性畸形或缺損：指各類創(chuàng)傷(包括燒傷)所造成的體表或身體深部組織、器官缺損和畸形。

3.腫瘤引起的缺損或畸形：體表惡性腫瘤，如鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞瘤、黑色素瘤、纖維肉瘤等，良性腫瘤有血管瘤、淋巴瘤、巨大黑痣、神經(jīng)纖維瘤等。此外，腫瘤本身可嚴(yán)重破壞組織產(chǎn)生畸形和潰瘍，而切除腫瘤后造成的缺損需用整形外科技術(shù)予以修復(fù)。

4.嚴(yán)重感染引起的缺損與畸形：指外傷感染后遺留的廣泛疤痕及畸形。

5.原因不明引起的畸形或缺損：如半面萎縮癥、面神經(jīng)癱瘓、褥瘡、下肢慢性潰瘍、糖尿病性肢體潰瘍等。

6.美容手術(shù)：主要是通過整形手術(shù)整復(fù)或糾正面部及體表的微小畸形或缺陷，是改善外表形象使之增加美感的一門美學(xué)技術(shù)［4］。

整形外科若以組織移植為主要的手段可分為：(1)自體組織移植；(2)種異體組織移值；(3).異種組織移植；(4)組織代用品的植入；按組織移值的種類又可將其分為皮膚、皮瓣、肌皮瓣、脂肪、筋膜、血管、神經(jīng)、軟骨、骨等的組織移植。

(二)整形移植手術(shù)的操作要求

1.“五無(wú)”技術(shù)操作：為達(dá)到良好的功能恢復(fù)和形態(tài)效果，整形手術(shù)特別強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的無(wú)菌、無(wú)創(chuàng)、無(wú)血腫、無(wú)死腔及無(wú)張力的“五無(wú)”技術(shù)，強(qiáng)調(diào)操作精細(xì)準(zhǔn)確以減輕組織反應(yīng)，操作時(shí)提倡使用精細(xì)器械，不能因動(dòng)作粗暴而增加組織損傷或影響血運(yùn)，從而達(dá)到創(chuàng)口高質(zhì)量愈合的目的。

2.功能與形態(tài)：重視處理好功能和形態(tài)辯證統(tǒng)一的關(guān)系，既注意功能的重建還要兼顧良好的形態(tài)。事實(shí)上，只有接近正常的形態(tài)才能保證接近正常的生理功能，要結(jié)合病人實(shí)際，設(shè)計(jì)出完整的切實(shí)可行的治療方案。

3.靈活多樣的術(shù)式：整形手術(shù)不可能規(guī)定一個(gè)固定的典型術(shù)式，有時(shí)一次手術(shù)可同時(shí)在幾個(gè)部位操作，有時(shí)需要分期進(jìn)行手術(shù)。因此，必須重視手術(shù)的計(jì)劃性和靈活性。在設(shè)計(jì)時(shí)，既要考慮病人的局部特點(diǎn)，又要考慮病人的職業(yè)與要求，還要求醫(yī)師具有充分的想象力與創(chuàng)造性，才能靈活應(yīng)變，達(dá)到滿意效果。

4.注意心理因素：無(wú)論先天或后天畸形或嚴(yán)重功能障礙，都給病人造成巨大的精神創(chuàng)傷，醫(yī)師要有高度的責(zé)任心和同情心，治療前認(rèn)真分析病人心理，使病人充分理解和配合手術(shù)計(jì)劃，以順利完成醫(yī)療方案。

5.功能重建與鍛煉：移植手術(shù)對(duì)于功能重建只是創(chuàng)造了恢復(fù)功能的基礎(chǔ)條件，手術(shù)后需進(jìn)行積極地早期功能鍛煉及理療、體療等康復(fù)醫(yī)療措施是重要的治療原則。故一定要鼓勵(lì)和安排病人堅(jiān)持術(shù)后功能鍛煉和理療體療。二、回顧

(一)歷史回顧

人類整形治療的歷史由來已久，我國(guó)早在晉代(公元265～419年)就有關(guān)于修復(fù)唇裂的記錄。公元前6～7世紀(jì)時(shí)，印度的Sushruta描述了鼻再造手術(shù)(印度法)。1818年VonGraefe發(fā)表的專著《鼻整形》首先使用了“整形”這一術(shù)語(yǔ)，至今大多數(shù)國(guó)家仍以整形外科一詞標(biāo)名本?？疲?－6］。中、晚及后期的綜合治療帶來了裨益。同時(shí)在覆蓋和修復(fù)材料及防治疤痕研究方面也成了燒傷治療研究的熱點(diǎn)。

5.美容手術(shù)：美容手術(shù)是整形外科的一個(gè)重要分支，它是以治療人體外表缺陷和形體缺乏美感，解除由于不美的意識(shí)所產(chǎn)生的病態(tài)心理的一門學(xué)科。現(xiàn)在開展最多的當(dāng)屬重臉成形術(shù)(雙眼皮手術(shù))，其次為鼻美容成形術(shù)，第三為乳房整形術(shù)。其它還有面部除皺術(shù)、脂肪抽吸術(shù)，通過內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行美容整形手術(shù)等亦已在一些醫(yī)院開展，因此，我國(guó)美容手術(shù)成了世界美容專業(yè)發(fā)展潮流的一部分。但是，在這一潮流中，也存在著單純追求經(jīng)濟(jì)效益，不顧手術(shù)質(zhì)量，將“美容”搞成“陋容”的事件時(shí)有所聞，已引起有關(guān)部門注意。只有加強(qiáng)管理和提高素質(zhì)，才有利于美容整形學(xué)科的健康發(fā)展。

總之，整形外科作為外科學(xué)中的一門新興學(xué)科，自20世紀(jì)下半葉以來，無(wú)論是專業(yè)內(nèi)容和隊(duì)伍建設(shè)在我國(guó)都有了飛速的發(fā)展。在專業(yè)技術(shù)方面與其它外科相輔相成，互相促進(jìn)，必將在外科學(xué)領(lǐng)域中造福于病人而不斷前進(jìn)。三、展望

21世紀(jì)正在到來，我們正處于知識(shí)經(jīng)濟(jì)、科教興國(guó)和信息高速公路即將開通的新時(shí)代。信息聯(lián)網(wǎng)，及時(shí)的資源共享和交流也必將迅速改變我國(guó)基礎(chǔ)研究較落后的局面和促進(jìn)以下幾個(gè)方面發(fā)展［5－9］。

(一)顯微外科

用顯微外科技術(shù)進(jìn)行組織移植的成功率臨床已達(dá)90%以上。顯微外科的移植再造手術(shù)在急診處理是一期完成和利用經(jīng)過擴(kuò)張后的皮瓣進(jìn)行移植將成為今后的發(fā)展趨勢(shì)。為進(jìn)一步提高移植成功率，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)移植后的“高凝”和“痙攣”兩個(gè)病理現(xiàn)象的深入研究和評(píng)估；在監(jiān)測(cè)技術(shù)方面，由于激光多普勒與光反射體積技術(shù)能較好的區(qū)分動(dòng)脈或靜脈性問題，前景較好，并可擴(kuò)大應(yīng)用到皮瓣延遲、斷蒂時(shí)間、皮膚擴(kuò)張速度控制以及皮膚撕脫傷血運(yùn)判斷等方面。

顯微外科移植皮瓣或肌皮瓣修復(fù)后，要求局部功能與感覺都有完好的恢復(fù)已成為當(dāng)前需要突破的重點(diǎn)。近年來，對(duì)可供移位的動(dòng)力神經(jīng)的尋找、吻合神經(jīng)的皮瓣或肌皮瓣移植以及防止肌萎縮和使感覺重建的研究也越來越受到重視，其中神經(jīng)再生的研究是主要關(guān)鍵，現(xiàn)已進(jìn)入了以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與趨向性研究為代表的分子生物學(xué)時(shí)期，諸如對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)因子及神經(jīng)節(jié)苷脂的應(yīng)用，雪旺氏細(xì)胞應(yīng)用等生物組織工程的研究將會(huì)有所幫助。

(二)顱面外科

歐洲顱面外科學(xué)會(huì)提出，顱面外科是21世紀(jì)重點(diǎn)發(fā)展的學(xué)科。我國(guó)一些大醫(yī)院已開始建立顱面外科中心并注意專業(yè)隊(duì)伍的培養(yǎng)，且在臨床上積累了一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在技術(shù)上正奮起直追，為迅速趕上國(guó)際發(fā)展的步伐提供了有利條件。

(三)疤痕與燒傷晚期修復(fù)

對(duì)疤痕及疤痕增生的分子學(xué)水平研究已證實(shí)，主要病理改變是發(fā)生在轉(zhuǎn)錄水平的上膠原增生，如何掌握其調(diào)控因素和手段是當(dāng)前努力突破的目標(biāo)。目前，對(duì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、特異性表達(dá)蛋白以及表皮基底層下細(xì)胞凋亡等有關(guān)的細(xì)胞因子和基因研究，關(guān)于疤痕攣縮動(dòng)力、環(huán)境概念建立的研究等都在深入的進(jìn)行著?？赏鲜鰡栴}在不久的將來能有所成效，因?yàn)镸EBT/MEBO技術(shù)在這方面已初露峰芒。

(四)美容與內(nèi)窺鏡技術(shù)

采用內(nèi)窺鏡(Endoscopy)技術(shù)進(jìn)行整形美容手術(shù)正方興未艾，有人預(yù)測(cè)這種通過小切口深入組織下層，在直視下施行的范圍廣泛的無(wú)創(chuàng)手術(shù)，可能引起一場(chǎng)新的整形外科技術(shù)革命。由于減少了手術(shù)損害和提高了一些手術(shù)的療效，可能會(huì)使一些美容手術(shù)的術(shù)式更易被人所接受。目前，內(nèi)窺鏡技術(shù)正在替代著許多傳統(tǒng)的整形外科技術(shù)方法，如用于額部、面頰部及骨膜下剝離除皺術(shù)、面部截骨術(shù)、腋窩入路隆乳術(shù)、乳房下垂矯正術(shù)、乳房縮小成形術(shù)、吸脂術(shù)、盆腔入路陽(yáng)萎矯正術(shù)、皮膚軟組織擴(kuò)張器植入術(shù)、腕管綜合征治療、顯微外科肌肉、大網(wǎng)膜、小腸段移植供體的切取等都有報(bào)導(dǎo)，甚至胎兒的整形外科手術(shù)也在探索中。我國(guó)已初步開展了部分術(shù)式，今后當(dāng)會(huì)有快速的發(fā)展。

另外，出于激光、超聲、生物材料和藥物的進(jìn)步，可能使現(xiàn)在需要手術(shù)的美容改為不必采用手術(shù)治療。例如有報(bào)道，光熱與光化學(xué)療法對(duì)毛細(xì)血管瘤的部分病例治療效果超過手術(shù)。我國(guó)的“銅針療法”對(duì)蔓狀血管瘤的治療也有一定的療效。應(yīng)用分子生物學(xué)方法研究血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞的基因及其表達(dá)，發(fā)展抗體或基因療法，可望成為對(duì)血管瘤有效的根治方法。

(五)生物組織工程

組織工程(Tissueengineering)是以細(xì)胞生物學(xué)與材料工程科學(xué)為核心而剛剛興起的一個(gè)交叉學(xué)科，它的目標(biāo)就是研究開發(fā)能夠修復(fù)、維持或改善被損傷組織或器官功能的生物替代物，即采用細(xì)胞組織的培養(yǎng)或寄養(yǎng)按照人的意識(shí)生長(zhǎng)為生物組織的替代物，即通過活細(xì)胞在天然的生物體或人工合成的細(xì)胞外基質(zhì)(extracelluarmatrix,ECM)上寄養(yǎng)或撫養(yǎng)的方式，培育生產(chǎn)出某種在形態(tài)、功能及結(jié)構(gòu)上適合與人體要求的組織，并能作為人體這種組織的修復(fù)和重建的材料。應(yīng)用這項(xiàng)新技術(shù)現(xiàn)在已成功培養(yǎng)出了心臟瓣膜、氣管、血管、肌腱、軟骨支架與自體表皮等人體組織或器官。在這方面的主要研究：(1)細(xì)胞處基質(zhì)替代物的開發(fā)；(2)對(duì)種子細(xì)胞的研究；(3)組織工程化組織(tissueengineeredtissue)的仿真組織替代及仿功能組織替代的研究等。因?yàn)檫@些發(fā)展及應(yīng)用前景正改變著傳統(tǒng)的以正常組織來修復(fù)創(chuàng)傷或重建器官功能的“拆東墻補(bǔ)西墻”的手術(shù)模式和觀念，它勢(shì)必為現(xiàn)代整形外科的發(fā)展提供重要基礎(chǔ)和產(chǎn)生極大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，應(yīng)是21世紀(jì)重點(diǎn)開發(fā)的項(xiàng)目。

然而整形外科的前進(jìn)離不開基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科的進(jìn)展。展望未來，更要求我們加速知識(shí)更新，努力學(xué)習(xí)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的新知識(shí)，新技能，特別注意相關(guān)學(xué)科的發(fā)展結(jié)合與介入，例如生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳基因?qū)W、仿生學(xué)、高新技術(shù)的材料學(xué)、醫(yī)學(xué)美學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的各個(gè)專業(yè)學(xué)科以及計(jì)算機(jī)科學(xué)等。只有與這些學(xué)科的有機(jī)交叉和結(jié)合，才能更加豐富本學(xué)科的內(nèi)涵建設(shè)，為本學(xué)科創(chuàng)造和提供更多、更有效的診療新方法和新手段，把本專業(yè)推向更高的學(xué)術(shù)水平．

參考文獻(xiàn)：

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