原發(fā)性膽汁性膽管炎的癥狀

原發(fā)性膽汁性膽管炎的癥狀原發(fā)性膽汁性膽管炎(primarybiliarycirrhosis，PBC，既往稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化)是一種肝內(nèi)膽管進(jìn)行性破壞導(dǎo)致膽汁淤積、

肝硬化、肝衰竭為特征的自身免疫性肝病?；颊叨啾憩F(xiàn)為無癥狀或出現(xiàn)疲乏、膽汁淤積(瘙癢、脂肪瀉)或肝硬化(門脈高壓、腹水)等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)膽汁淤積，IgM升高，最具意義的是血清中出現(xiàn)抗線粒體抗體。肝組織活檢對(duì)診斷和分期是必要的。治療包括熊去氧膽酸，奧貝膽酸，消膽胺(針對(duì)瘙癢的)、補(bǔ)充脂溶性維生素，進(jìn)展到終末期時(shí)考慮

肝移植。PBC的病因，根據(jù)《默沙東診療手冊(cè)》的表述：原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是成人慢性膽汁淤積相關(guān)的最常見的肝臟疾病。大多數(shù)(95%)病例發(fā)生在35歲~70歲的女性。PBC有家庭聚集性。與X染色體有關(guān)的遺傳傾向可能與本病發(fā)生相關(guān)?；颊呖赡艽嬖谶z傳性的免疫調(diào)節(jié)異常。推測(cè)本病有自身免疫機(jī)制，>95%的患者可檢出針對(duì)位于線粒體內(nèi)膜抗原的抗體?？咕€粒體抗體(AMA)作為PBC的血清標(biāo)記物，無細(xì)胞毒作用，不介導(dǎo)膽管損傷。PBC與其他自身免疫性疾病相關(guān)，如

系統(tǒng)性硬化、

干燥綜合征、CREST綜合征(也稱局限性

硬皮病)、自身免疫性甲狀腺炎和腎小管酸中毒。T細(xì)胞攻擊小膽管。CD4和CD8T淋巴細(xì)胞直接攻擊膽管上皮細(xì)胞。該免疫反應(yīng)的觸發(fā)因素尚屬未知。外源性抗原暴露，如感染原(細(xì)菌或病毒)或毒物暴露可能是誘發(fā)因素。這些外源性抗原與內(nèi)源性蛋白可能在結(jié)構(gòu)上有相似之處(分子模擬)，繼而可導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)并持續(xù)存在。膽管破壞和消失導(dǎo)致膽管形態(tài)異常和分泌功能障礙(膽汁淤積)。滯留的毒性物質(zhì)如膽汁酸等可導(dǎo)致進(jìn)一步損傷，尤其是肝細(xì)胞損傷。因此慢性膽汁淤積可導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥和門管區(qū)周圍瘢痕形成。最終，隨

肝纖維化發(fā)展成

肝硬化，炎癥逐步消退。AMA陰性PBC的特征是自身抗體，如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體或兩者兼有，其臨床病程和治療反應(yīng)與PBC相似。但是，沒有AMA。PBC的癥狀和體征：約有半數(shù)的患者表現(xiàn)為無癥狀，病程中任何階段都可出現(xiàn)癥狀和體征，包括疲乏、膽汁淤積的表現(xiàn)(脂肪吸收障礙導(dǎo)致的脂溶性維生素缺乏和骨質(zhì)疏松)、肝細(xì)胞功能障礙或

肝硬化。癥狀常常隱匿發(fā)展，>50%的患者以瘙癢、疲乏、口干、眼干為首發(fā)表現(xiàn)，并可先于其他癥狀數(shù)月或數(shù)年。其他初期表現(xiàn)有右上腹不適(10%);肝臟增大、質(zhì)地硬，無觸痛(25%);脾臟腫大(15%);色素沉著(25%);黃斑瘤(10%)和黃疸(10%)。后期出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)和并發(fā)癥。原發(fā)性膽汁性膽管炎中可伴有外周神經(jīng)病變和其他自身免疫性疾病。PBC的診斷：肝血檢查：膽汁淤積伴堿性磷酸酶升高、抗線粒體抗體(AMA)或PBC特異性自身抗體(例如sp100或gp210)陽性、肝活檢：非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管破壞，如果存在前3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條，則可確認(rèn)診斷。無癥狀的患者中，PBC常在偶然化驗(yàn)肝臟檢測(cè)異常尤其是堿性磷酸酶和gamma-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-GT)升高時(shí)發(fā)現(xiàn)。有典型癥狀(如不明原因的瘙癢、疲勞、右上象限不適、黃疸)或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果提示膽汁淤積性肝病的中年女性懷疑有PBC：堿性磷酸酶升高(通常高于正常范圍的1.5倍)和GGT，但轉(zhuǎn)氨酶(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[ALT]、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST])輕微異常，通常小于正常范圍的5倍)。疾病早期血清膽紅素水平往往正常，升高預(yù)示疾病進(jìn)展及預(yù)后較差。若懷疑PBC，應(yīng)檢測(cè)患者肝功能、血清IgM(PBC時(shí)升高)和抗線粒體抗體。ELISA試驗(yàn)對(duì)PBC的敏感性為95%，特異性為98%。自身免疫性肝炎(Ⅰ型)時(shí)可有假陽性。PBC患者可出現(xiàn)其他自身抗體(如抗核抗體[ANAs]、抗平滑肌抗體、類風(fēng)濕因子)。肝外膽道阻塞應(yīng)予以排除。通常首先行超聲檢查，但最終需要行MRCP檢查，有時(shí)還需要經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)。

肝活檢

需要確認(rèn)AMA陰性PBC。肝活檢有助于排除其他膽汁淤積診斷(藥物性肝病、結(jié)節(jié)病、PBC、膽道梗阻、自身免疫性肝炎)或疑似合并肝病(自身免疫性肝炎或非酒精性脂肪性肝炎)。即使在早期階段，肝活檢也可以檢測(cè)到病理性膽管病變。隨著病程進(jìn)展，PBC在病理形態(tài)上很難和其他病因的肝硬化相鑒別?；顧z還有助于進(jìn)行PBC的組織學(xué)分期。部分PBC患者與自身免疫性肝炎有重疊特征(ALT超過正常范圍5倍，IgG超過正常范圍2倍，抗平滑肌抗體陽性，肝活檢中重度界面性肝炎)。PBC的治療：阻止或逆轉(zhuǎn)肝臟損害、治療并發(fā)癥(慢性膽汁淤積和肝衰竭)、有時(shí)需要肝移植首先應(yīng)戒酒及停用所有肝毒性藥物，熊去氧膽酸(13-15mg/kg，每日1次，口服)能減輕肝臟損害、延長生存和推遲

肝移植。大約40%的患者術(shù)后生化指標(biāo)沒有改善≥12個(gè)月(堿性磷酸酶低于正常范圍的1.5至2倍，總膽紅素正?；?;他們可能患有晚期疾病，需要在幾年內(nèi)進(jìn)行肝移植。對(duì)于對(duì)熊去氧膽酸沒有充分反應(yīng)的患者，除熊去氧膽酸外，還可使用脂肪膽酸，如果患者不能耐受熊去氧膽堿酸，則作為單一藥物使用。如果患者有失代償期肝硬化、既往失代償事件或有門靜脈高壓癥證據(jù)的代償期肝硬化，則禁用奧貝膽酸，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致肝功能衰竭?？梢杂孟懓?至16克/天來控制瘙癢。這種偶聯(lián)陰離子的藥物能夠結(jié)合膽鹽，因此會(huì)加重脂肪吸收障礙。長期服用消膽胺需考慮補(bǔ)充脂溶性維生素。消膽胺可導(dǎo)致熊去氧膽酸的吸收減少，故二者不宜同時(shí)服用。消膽胺還可以減少各種藥物的吸收;如果患者服用可能受到影響的任何藥物，他們應(yīng)該被告知服用消膽胺前1小時(shí)內(nèi)或服用后4小時(shí)之內(nèi)不要服用此藥。瘙癢可能是奧貝膽酸的常見副作用之一，導(dǎo)致治療中斷。一些瘙癢患者對(duì)熊去氧膽酸和紫外線有反應(yīng);其他人可能需要試用利福平、納曲酮、舍曲林、苯巴比妥或抗組胺藥。膽鹽缺乏所致的脂肪吸收障礙可以考慮補(bǔ)充維生素A、維生素D、維生素E和維生素K。有骨質(zhì)疏松時(shí)除補(bǔ)充鈣和維生素D外，還需進(jìn)行負(fù)重練習(xí)、二磷酸鹽類或雷諾西酚等治療。疾病晚期則針對(duì)

門脈高壓或

肝硬化并發(fā)癥進(jìn)行治療。肝移植有較好的療效，指征為出現(xiàn)失代償肝病表現(xiàn)(包括無法控制的靜脈曲張出血、難治性腹水、難以緩解的瘙癢和肝性腦病)。肝移植后一年的生存率>90%，5年生存率>80%，10年生存率>65%。肝移植后抗線粒體抗體仍持續(xù)存在。原發(fā)性