焦慮抑郁的識(shí)別與治療-心理科

焦慮抑郁的識(shí)別與治療定義焦慮焦慮狀態(tài)焦慮障礙抑郁抑郁狀態(tài)抑郁障礙定義：焦慮焦慮焦慮狀態(tài)焦慮障礙應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的正常情緒反應(yīng)表現(xiàn)為內(nèi)心緊張不安、預(yù)感要發(fā)生某種不利情況人體防御性的心理反應(yīng)多數(shù)不需要醫(yī)學(xué)處理一組癥狀綜合征與處境不相符的情緒體驗(yàn)可伴睡眠困難病理性，一般需要醫(yī)學(xué)處理"焦慮癥"疾病診斷癥狀持續(xù)、痛苦導(dǎo)致行為異常，嚴(yán)重影響功能需要治療軀體性焦慮癥狀精神性焦慮癥狀運(yùn)動(dòng)性焦慮癥狀廣泛性焦慮驚恐障礙恐懼障礙定義：抑郁一種負(fù)性情緒主要表現(xiàn)為情緒低落，興趣降低一般為正常心理反應(yīng)，持續(xù)時(shí)問短多數(shù)不需要醫(yī)學(xué)處理一組癥狀綜合征顯著抑郁心境，喪失興趣或愉快感一般為病理性，持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)需要醫(yī)學(xué)處理“抑郁癥”疾病診斷顯著且持久的心境低落為主要臨床特征癥狀顯著而持久，影響社會(huì)功能一般需要治療情緒癥狀行為癥狀軀體癥狀抑郁抑郁狀態(tài)抑郁障礙定義“焦慮”和“抑郁”術(shù)語主要是指焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)嚴(yán)重程度達(dá)中等或以上超出患者所能承受的程度或自我調(diào)整能力對(duì)其生活和社會(huì)功能造成影響不一定達(dá)到精神障礙的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)焦慮狀態(tài)焦慮障礙抑郁狀態(tài)抑郁障礙流行病學(xué)國內(nèi)內(nèi)外科門診：26%焦慮癥狀(35％)抑郁癥狀(33.2％)近期流調(diào)：綜合醫(yī)院門診：16.5％焦慮障礙：8.6％抑郁障礙：12.0％抑郁和焦慮共病4.1％美國：超過50％有癥狀法國：14.9％符合焦慮障礙或者抑郁癥診斷。流行病學(xué)1．心血管疾病：臨床常見心血管疾病合并焦慮、抑郁等心理問題心內(nèi)科中多數(shù)冠狀動(dòng)脈造影病變不明顯者可診斷焦慮癥中年非典型心絞痛或胸痛就診者中，9％可診斷驚恐障礙心血管疾病合并抑郁的發(fā)生率為17％～27％心臟病患者合并焦慮癥和抑郁癥的危險(xiǎn)性較高危險(xiǎn)比：焦慮癥2.2、抑郁癥2.1流行病學(xué)2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病卒中后3～4個(gè)月抑郁患病率為24％～54％綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中、帕金森病和癲癇就診患者中，焦慮、抑郁癥狀的患病率分別為24％和20％國外資料比例更高，伴發(fā)焦慮可達(dá)40％，伴發(fā)抑郁可達(dá)半數(shù)以上3．癌癥癌癥與抑郁有明顯關(guān)聯(lián)約半數(shù)伴抑郁癥狀，可診斷為抑郁癥者占1／3患病率從高到低的比例依次為腦、胰腺、頭顱、乳腺和婦科腫瘤等流行病學(xué)4.其他：消化系統(tǒng)疾病中常見有功能性消化不良、腸易激綜合征等，它們大多存在明顯的焦慮和抑郁癥狀。糖尿病人群中約1／3出現(xiàn)疾病相關(guān)的抑郁癥狀群，其中11％可診斷為抑郁癥。不同人群中焦慮的發(fā)病率不同人群抑郁障礙的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)帕金森病心血管疾病患

病

率劉鐵榜，2005

綜合醫(yī)院易引起抑郁的常見病

劉鐵榜，2005

易引起抑郁的常用藥物利血平、α-甲基多巴及其它抗高血壓藥抗癌化療藥物 皮質(zhì)類固醇及口服避孕藥抗精神病藥（酚塞嗪類,如氯丙嗪、奮乃靜）抗膽堿酯類的殺蟲劑酒、巴比妥類藥刺激/興奮或鎮(zhèn)靜藥的撤換致幻藥（LSD）劉鐵榜，2005

流行病學(xué)焦慮、抑郁識(shí)別率低，治療率更低1、識(shí)別率低：國內(nèi)資料：20世紀(jì)90年代，上海：內(nèi)科醫(yī)師對(duì)心理障礙識(shí)別率僅為15.9％10余年后，沈陽：綜合醫(yī)院對(duì)抑郁癥的識(shí)別率僅為4％國外資料：過去年內(nèi)9.3%被調(diào)查者曾患抑郁癥，但其中僅27％因抑郁癥就診。未就診患者中，84％不承認(rèn)有心理障礙，絕大多數(shù)在過去1年內(nèi)曾以情緒以外的癥狀就診老年住院患者半數(shù)有嚴(yán)重焦慮癥狀，僅8％被診斷焦慮障礙流行病學(xué)焦慮、抑郁識(shí)別率低，治療率更低2、治療率低焦慮和抑郁的治療率：約10％在社區(qū)中檢出符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的居民，只有6％曾去醫(yī)院就診，即使到醫(yī)院看病，半數(shù)以上也是到非精神科就診80％的患者未做任何針對(duì)性處理，合適治療率更低流行病學(xué)為何綜合醫(yī)院心理障礙識(shí)別率和治療率如此低？1、癥狀識(shí)別困難絕大多數(shù)焦慮或抑郁障礙患者主訴是軀體癥狀，而非情緒問題例如：當(dāng)抑郁癥狀與糖尿病共病時(shí)，二者臨床癥狀相似，患者和臨床醫(yī)師常忽略了抑郁的可能，簡(jiǎn)單將病情變化歸結(jié)于糖尿病2、患者恥感3、通科醫(yī)師對(duì)精神科診療相關(guān)知識(shí)和技能匱乏4、對(duì)心理疾病重視不足5、診療時(shí)間不足焦慮對(duì)軀體疾病的影響顯著影響預(yù)后，增加疾病負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量高復(fù)發(fā)率、容易轉(zhuǎn)為慢性病程：如：廣泛性焦慮障礙患者6年復(fù)發(fā)率達(dá)80％，若無醫(yī)治，極少痊愈，約半數(shù)遷延為慢性病程；常反復(fù)就診各科，消耗各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源例如，以胸痛為主訴的急診患者，約1／4可診斷為驚恐障礙，其中98％沒能在接診的心內(nèi)科專科醫(yī)師處獲得正確診斷和合理治療，多數(shù)病程遷延2年以上焦慮增加患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，是冠心病致病致殘的重要危險(xiǎn)因素焦慮和抑郁對(duì)穩(wěn)定性心絞痛2年內(nèi)心血管事件(心源性死亡、心肌梗死、心臟驟停)有顯著預(yù)測(cè)效應(yīng)抑郁對(duì)軀體疾病的影響加重疾病嚴(yán)重程度、延遲康復(fù)、影響生活質(zhì)量抑郁增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)，尤其是急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，是病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因子抑郁癥人群患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加65％有抑郁癥狀者10年內(nèi)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2倍識(shí)別和診斷要點(diǎn)（一）焦慮癥狀及簡(jiǎn)易篩查1、情感癥狀2、軀體癥狀3、運(yùn)動(dòng)癥狀（一）焦慮癥狀及簡(jiǎn)易篩查1.情感癥狀：患者體驗(yàn)：過分擔(dān)心不安著急容易心煩緊張害怕或恐懼外在表現(xiàn)：表情急切言語急促心神不寧警覺性和敏感性增高常對(duì)小事失去耐心發(fā)脾氣易抱怨注意力較難集中2．軀體癥狀：又稱自主(或植物)神經(jīng)癥狀可涉及呼吸、心血管、消化、神經(jīng)、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)

口干出汗心悸呼吸困難喉部堵塞感氣急尿頻、尿急面色潮紅或蒼白陣發(fā)性發(fā)冷發(fā)熱顫抖頭昏頭暈失平衡感四肢酸軟、乏力腹部不適惡心嘔吐腹瀉各種軀體疼痛（一）焦慮癥狀及簡(jiǎn)易篩查3．運(yùn)動(dòng)癥狀：“坐臥不寧”患者動(dòng)作多，難以安靜落座、經(jīng)常變換姿位軀干四肢震顫、發(fā)抖深長(zhǎng)呼吸、過度換氣或經(jīng)常嘆氣捶打胸口，甚至搓手頓足感覺頭頸身體發(fā)緊僵硬、無法放松

（一）焦慮癥狀及簡(jiǎn)易篩查問題陽性你認(rèn)為你是一個(gè)容易焦慮或緊張的人嗎?是(了解是否有焦慮性人格或特質(zhì))最近一段時(shí)間，你是否比平時(shí)更感到焦慮或忐忑不安?是(了解是否有廣泛性焦慮)是否有一些特殊場(chǎng)合或情景更容易使得你緊張、焦慮?是(了解是否有恐懼)你曾經(jīng)有過驚恐發(fā)作嗎，即突然發(fā)生的強(qiáng)烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀?有(了解是否有驚恐)“90秒4問題詢問法”快速篩查焦慮癥狀如果回答陽性(即是或有)有2項(xiàng)或以上，則需進(jìn)一步做精神檢查（一）焦慮癥狀及簡(jiǎn)易篩查1、情感癥狀(1)情緒低落(2)思維遲緩(3)興趣減退(4)消極觀念及行為2、軀體癥狀無為無望絕望自殺（二）抑郁癥狀及簡(jiǎn)易篩查

2．軀體癥狀（1）疲勞或乏力：明顯的疲乏、身體虛弱或沉重——“有氣無力”體力下降，一般活動(dòng)即引起顯著疲勞，連交談一會(huì)兒都覺得困難——“心有余而力不足”休息之后無法緩解（2）睡眠障礙：睡眠感缺乏多夢(mèng)睡眠過多，早醒具有特征性，典型患者比平時(shí)早醒2小時(shí)以上，醒后不能再入睡入睡困難睡眠不深易醒早醒（二）抑郁癥狀及簡(jiǎn)易篩查2．軀體癥狀（3）食欲和體重改變：（4）性欲和性功能改變：早飽餐后上腹痛胃部燒灼感惡心噯氣、打嗝便秘、排便困難或腹瀉少數(shù)患者出現(xiàn)食欲增加、暴飲暴食和體重增加食欲不振進(jìn)食量減少體重下降體重減輕與食欲減退不成比例腹脹性欲下降對(duì)性生活無要求、無意愿性活動(dòng)中快感缺乏男性陽痿、早泄女性月經(jīng)紊亂（二）抑郁癥狀及簡(jiǎn)易篩查2．軀體癥狀（5）多部位的疼痛或不適多種功能性疼痛可以是抑郁的重要癥狀（6）其他非特異性癥狀肌肉痛頭痛腰痛背痛四肢關(guān)節(jié)痛頸部痛腹痛胸痛頭昏、頭沉心悸、胸悶口干多汗尿頻、尿急耳鳴視力模糊眼部異物感肢體麻木肌肉痙攣（二）抑郁癥狀及簡(jiǎn)易篩查（二）抑郁癥狀及簡(jiǎn)易篩查問題陽性過去幾周(或幾月)是否感到無精打采、傷感，或?qū)ι畹臉啡p少了?是除了不開心之外，是否比平時(shí)更悲觀或想哭?是經(jīng)常有早醒嗎(事實(shí)上并不需要那么早醒來)?每月超過1次以上為陽性近來是否經(jīng)常想到活著沒意思?經(jīng)?；颉笆恰薄?0秒4問題詢問法”快速篩查抑郁癥狀如果回答皆為陽性(即是或有)，則需要進(jìn)一步精神檢查。

治療軀體疾病與其伴發(fā)的焦慮抑郁互相影響，需要加以關(guān)注其癥狀的嚴(yán)重程度不僅與病情的危急程度、病程長(zhǎng)短、軀體疾病之間的共病狀況、醫(yī)療措施與用藥情況等有關(guān)，還與患者的家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況、心理應(yīng)激、人格特征等社會(huì)心理因素密切相關(guān)治療醫(yī)師需要綜合考慮軀體與精神方面的各種因素，根據(jù)治療原則采取相應(yīng)的治療策略和措施治療原則綜合治療：重視軀體疾病與心理因素的交互影響綜合精神藥物治療和心理治療，有助于更快、更有效地改善患者的預(yù)后初發(fā)患者急性發(fā)病期→藥物治療+心理治療維持治療→選用一種治療方案維持反復(fù)發(fā)作或者慢性病程持久者常需要藥物治療+心理治療聯(lián)合治療措施藥物治療1．藥物治療的基本原則：(1)先評(píng)估，后用藥 明確軀體和精神障礙的診斷 充分評(píng)估焦慮抑郁障礙藥物治療的必要性和安全性(2)根據(jù)個(gè)人情況用藥(3)充分告知

年齡軀體疾病情況 性質(zhì)、嚴(yán)重程度 癥狀特點(diǎn) 治療藥物向患者及家人介紹藥物性質(zhì)、作用、起效時(shí)間、療程以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策?；颊邔?duì)精神藥物的耐受性選擇偏好藥物費(fèi)用負(fù)擔(dān)治療措施藥物治療1．藥物治療的基本原則：(4)藥物劑量藥物宜小劑量開始逐步遞增軀體狀況較差的患者初始劑量更小，往往是藥物推薦起始劑量的1／2～1／4治療盡可能采用最小的有效量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高依從性和安全性治療措施藥物治療1．藥物治療的基本原則：(5)安全性精神藥物優(yōu)先選擇安全性高、抗焦慮抗抑郁療效確切的：選擇性5-HT再攝取抑制劑選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑NE及特異性5-HT能抗抑郁藥5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑選擇性5-HTlA受體激動(dòng)劑其他藥物治療措施藥物治療1．藥物治療的基本原則：(6)苯二氮卓類藥物治療早期可以酌情聯(lián)用苯二氮革類藥物，有助于快速控制焦慮、改善睡眠、減少抗抑郁藥物的不良反應(yīng)持續(xù)用藥不宜超過4周(7)密切觀察治療期間應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量尤其要注意與軀體疾病治療藥物間的相互作用及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)。治療措施藥物治療2．藥物治療的臨床選擇（1）選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)：通過抑制突觸前5-羥色胺能神經(jīng)末梢對(duì)5-羥色胺的再攝取而獲得療效療效確切，不良反應(yīng)少，耐受性好，服用方便，臨床應(yīng)用廣泛氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭艾司西酞普蘭治療措施藥物治療2．藥物治療的臨床選擇（2）選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRI)具有5-HT和NE雙重再攝取抑制作用（3）NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)增強(qiáng)NE、5-HT能傳遞，特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸α2自身受體及異質(zhì)受體鎮(zhèn)靜作用明顯，能改善食欲，抗膽堿能作用輕文拉法辛度洛西汀米氮平治療措施藥物治療2．藥物治療的臨床選擇(4)5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARIs)其藥理作用復(fù)雜，具有拮抗5-HT2受體，興奮其他受體特別是5-HTlA受體而發(fā)揮作用。與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用會(huì)加強(qiáng)中樞抑制，包括酒精的抑制作用，易引起血壓降低，與降壓藥聯(lián)用應(yīng)謹(jǐn)慎。曲唑酮治療措施藥物治療2．藥物治療的臨床選擇(5)選擇性5-HTlA受體激動(dòng)劑屬于新型的非苯二氮卓類抗焦慮藥與5-HTlA具有較強(qiáng)的親和力，能夠激活突觸前5-HTlA受體，抑制神經(jīng)元放電，減少5-HT的合成與釋放，對(duì)突觸后5-HTlA受體具有拮抗作用坦度螺酮治療措施藥物治療2．藥物治療的臨床選擇(6)苯二氮卓類藥物(BZD)主要作用于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)?-氨基丁酸系統(tǒng)(GABA)抗焦慮作用強(qiáng)、起效快、療效好、不良反應(yīng)輕、安全可靠容易產(chǎn)生耐受性，多種藥物之間交叉耐受長(zhǎng)期應(yīng)用往往會(huì)產(chǎn)生依賴性，包括精神依賴和軀體依賴，估計(jì)連續(xù)用藥>6個(gè)月者為5％～50％，一般短半衰期的藥物較容易發(fā)生，因而不宜單一長(zhǎng)期使用常見的不良反應(yīng)有嗜睡、頭痛、激越、抑郁、食欲減退、記憶障礙等，老年體弱者易于出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、感知障礙、呼吸抑制等治療措施藥物治療2．藥物治療的臨床選擇(7)其他藥物每片含0.5mg氟哌噻噸以及10mg美利曲辛前者是一種抑制突觸后D1、D2受體的抗精神病藥，后者是一種抑制5-HT和NE再吸收的抗抑郁劑適用于輕、中度的焦慮及伴發(fā)抑郁患者臨床常用劑量為1～2片／d由于其含有抗精神病藥物，長(zhǎng)期使用注意錐體外系反應(yīng)的發(fā)生，尤其在老年人應(yīng)用時(shí)應(yīng)該密切觀察單一用藥的原則，專科醫(yī)院使用較少目前原研國已停產(chǎn)氟哌噻噸美利曲辛治療措施

藥物治療3．藥物的主要適應(yīng)證：

另外，傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥主要適應(yīng)證為抑郁癥，其中有些藥物如多塞平也注冊(cè)了焦慮癥，但因不良反應(yīng)較多，一般不推薦用于有軀體疾病的患者。適應(yīng)癥藥物焦慮障礙坦度螺酮、丁螺環(huán)酮、苯二氮卓類抑郁障礙坦度螺酮、西酞普蘭、米氮平、阿戈美拉丁焦慮障礙和抑郁障礙均適用坦度螺酮、帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮、氟哌噻噸美利曲辛對(duì)綜合性醫(yī)院醫(yī)生基本要求

應(yīng)基本掌握疾病（會(huì)診斷）1.抑郁2.焦慮3.軀體形式障礙癥狀特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物（敢治療）1.律康——枸櫞酸坦度螺酮膠囊2.三環(huán)類3.5-TH再攝取抑制劑（SSRIs）心理治療（初步）

綜合性醫(yī)院醫(yī)生診斷思維

強(qiáng)調(diào)“共病概念”不宜糾纏孰因孰果原發(fā)繼發(fā)與驅(qū)體疾病并存可診斷“焦慮狀態(tài)”

診斷前宜加“考慮”

藥名前宜加“建議”

精神類藥物療效精神類藥物皆為對(duì)癥治療

藥物治療抑郁癥有效率——70%±1/3完全緩解1/3有效部分緩解1/3難治綜合性醫(yī)院醫(yī)生多喜用律康(枸櫞酸坦度螺酮膠囊)

1有效溫和2見效快

3副反應(yīng)少4價(jià)廉

精神類藥物療效

特點(diǎn)⑴起效