液體復蘇3.0課件

液體復蘇中日友好醫(yī)院急診科液體復蘇3.0各種強烈致病因子作用于機體引起的急性循環(huán)衰竭細胞功能代謝障礙血容量不足微循環(huán)障礙休克回顧休克Shock液體復蘇3.0各種休克都存在絕對或相對的有效血容量不足，因此需要盡快補充血容量休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復蘇回顧液體復蘇fluidresuscitation液體復蘇3.0回顧二十世紀六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通過研究，建議對創(chuàng)傷性休克的患者快速大量補液，以補充血容量及丟失的細胞間液該方法在越南戰(zhàn)爭時得到廣泛應用液體復蘇3.0回顧但是，對比二戰(zhàn)及朝鮮戰(zhàn)爭，越戰(zhàn)期間士兵的死亡率并未因為快速大量補液而得到更好的控制（第二次世界大戰(zhàn)相對于第一次世界大戰(zhàn)的死亡率有明顯下降，這可能與抗生素的應用有關）液體復蘇3.0回顧相反，一些嚴重創(chuàng)傷性休克的士兵在大量補液后甚至出現(xiàn)“休克肺”或“DaNang肺”

（因越南的NavyHospitalinDaNang,而得名，可能是與大量等張晶體液引起的肺水腫或者異常激活的免疫系統(tǒng)介導的器官損害有關）液體復蘇3.0回顧隨著的不斷深入，人們逐漸認識到：休克深藏于組織之中，不能僅通過聽心音和測血壓評估休克僅僅依靠大量補液糾正血壓是不夠的糾正組織氧供需平衡才是治療休克的關鍵環(huán)節(jié)液體復蘇3.0回顧TextTextTextTextText液體復蘇

Who？When？

How？充分復蘇or

限制復蘇？晶體液or膠體液？等滲液or

高滲液？即刻復蘇or

延遲復蘇？采用何種監(jiān)測指標？那么液體復蘇到底該怎么實施呢？液體復蘇3.0傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，以保證臟器和組織的灌注在越戰(zhàn)時期得到廣泛應用1充分和限制性液體復蘇液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇然而，對比二戰(zhàn)及朝鮮戰(zhàn)爭，越戰(zhàn)期間士兵的死亡率并未因為快速大量補液而得到更好的控制1992年以來，Copone、Stern和Bickell等發(fā)現(xiàn)，在活動性出血控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加效果不佳？液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇可能的原因①在出血未控制時，提升血壓會使保護性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血②大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加重③體液復蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊使出血加重液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇因此有學者提出限制性液體復蘇（limitedresuscitation）的概念即應在活動性出血控制前應限制液體復蘇，快速大量補液不一定是有益的充分液體復蘇限制性液體復蘇限制性液體復蘇液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇Bourguignon等的研究顯示，對腦損傷伴出血的豬，即使不輸入液體也能夠充分維持腦壓自身調(diào)節(jié)及腦血流動力學和局部腦氧的供應；相反，早期液體復蘇甚至可使這些參數(shù)變差1.1關于液體輸入量液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇Riddez等報告，在主動脈撕裂（5mm，10分鐘）的出血模型豬中，分別輸注出血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液結(jié)果：（1）遠端主動脈流量分別為基礎值的39%、41%、56%和56%，（2）僅輸注2倍和3倍量組有再出血發(fā)生（3）但輸注1倍和2倍量組存活率最高液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇Dataonhemorrhageandoutcomeinexperimentalaorticbleeding

From:

Riddez:JTrauma,Volume44(3).March1998.433-439

液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇因此，通常推薦以中等量液體復蘇為最好。還有人認為適當?shù)赜眯└邼B溶液更有利但是，臨床上不管患者的情況如何，一味強調(diào)不輸液將是危險的我們的看法液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇Leppanlemt等報告，用針刺破大鼠下段主動脈，MAP低于2.7kPa，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度輸注乳酸林格氏液，總量60ml/kg結(jié)果：1.5ml/min輸液組動物失血量顯著少于3.0ml/min組，死亡率也顯著低于3.0ml/min組。1.2關于輸液速度液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇因此，在出血維控制時減慢輸液速度可能是有益的我們的看法液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇傳統(tǒng)觀點認為，創(chuàng)傷休克低血壓應立即進行液體復蘇并服用血管活性藥物，以盡快提升血壓目前有學者提出延遲復蘇的概念1.3關于輸液時機液體復蘇3.0即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，主張在徹底止血前，僅予少量的平衡鹽液維持，在手術(shù)徹底處理后再進行大量液體復蘇而；不主張快速給予大量的液體進行即刻復蘇1充分和限制性液體復蘇延遲復蘇液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇Bickell等研究了598例創(chuàng)傷休克患者即刻復蘇(309例)和延遲復蘇(289例)的情況在到達手術(shù)室前，即刻復蘇組平均輸注液體2478ml，延遲復蘇組平均輸注375ml其結(jié)果如下：液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇兩組在到達手術(shù)室時的血壓卻基本相同，延遲復蘇組血壓水平并未明顯低于即刻復蘇組From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇且各項實驗室檢查指標(包括血紅蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原時間)

延遲復蘇組更好From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇術(shù)后并發(fā)癥(包括ARDS、急性腎功能衰竭、傷口感染及膿毒癥)

延遲復蘇更少From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇患者存活率情況延遲復蘇組更高From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇因此，延遲液體復蘇可能是有益的但延遲復蘇在手術(shù)徹底止血前，給多少液體、延遲多少時間、如何與低壓復蘇有機結(jié)合，尚值得深入研究我們的看法液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇（1）雖然爭議尚未結(jié)束，有一點似乎已獲共識，即失血性休克動物和人不接受液體復蘇會增加死亡率和并發(fā)癥如何評價和應用這些結(jié)果？液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇（２）對控制性液體復蘇的研究，大多采用Wiggers休克模型，維持MAP在5?5kPa。但由于臨床上出血量、出血速度不一，因而休克的程度也不同，因此，無論是輸液量和輸液速度都不能千篇一律如何評價和應用這些結(jié)果？液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇（３）在失血性休克期間，機體雖能通過骨骼肌、胃腸道等血管收縮和體液轉(zhuǎn)移等方式進行代償，但代償是有限的，有人認為有效的代償是僅1小時，稱為“金小時”，而大血管或心臟等破裂甚至當場死亡。因此，對所謂的延遲性復蘇要分別對待如何評價和應用這些結(jié)果？液體復蘇3.01充分和限制性液體復蘇限制性液體復蘇是“革命性”概念，但對它的研究和認識仍比較膚淺。諸如對微循環(huán)灌注、臟器功能、體液內(nèi)穩(wěn)態(tài)、神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)、細胞和分子生物學、能量利用和代謝、免疫和細胞因子網(wǎng)的激活，乃至細菌易位等方面都需要進行深入研究。小結(jié)液體復蘇3.0由于失血和休克是傷員早期死亡的主要原因，傷員可能在復蘇前已接近出血致死的邊緣為挽救這部分傷員，美海軍委托Saf復蘇研究中心用低溫復蘇的方法進行了探索，目的是延長救治的“黃金時間”，防止休克失血造成的心臟停搏和復蘇后多器官功能障礙2低溫復蘇液體復蘇3.02低溫復蘇Kim等近來將低溫技術(shù)用于休克復蘇的研究，發(fā)現(xiàn)低溫能改善休克動物的存活率使動物中心體溫維持于37.5℃和30.0℃2小時，結(jié)果顯示，不輸液正常體溫動物1小時左右全部死亡，不輸液低體溫動物5/10只存活；輸少量液體正常體溫組1/10只存活，輸少量液體低溫組7/10只存活，有顯著性差異液體復蘇3.02低溫復蘇Group1=不輸液正常體溫，Group2=不輸液低體溫，Group3=輸液正常體溫，Group4=輸液低體溫From:

Kim:JTrauma,Volume42(2).February1997.213-222

液體復蘇3.02低溫復蘇Meyer等研究了休克復蘇中中度低體溫的作用表明低體溫可降低心臟的代謝需要，同時還可避免失血性休克期間發(fā)生的心動過速反應、左室功能降低和呼吸頻率增加等液體復蘇3.02低溫復蘇對低溫休克復蘇的研究尚處于初期階段，有許多問題尚需要搞清楚，如低溫的程度通常認為，宜采用中度低溫復蘇（亞低溫），既能降低組織的代謝和氧耗，節(jié)約能量，又能避免重度低溫對心血管系統(tǒng)的抑制和誘發(fā)心律失常小結(jié)液體復蘇3.0近年來，就復蘇液體種類而言，輸晶體還是膠體、晶體液中輸高滲溶液還是低滲溶液，目前尚無統(tǒng)一認識3復蘇液體的選擇液體復蘇3.0生理鹽水林格氏液高滲鹽液賀斯萬汶(羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐

晶體

全血

紅細胞

血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白3復蘇液體的選擇常見的復蘇液體液體復蘇3.03復蘇液體的選擇生理鹽水、復方生理鹽溶液(林格氏液、Ringer’S液)屬于等張溶液理化性質(zhì)與細胞外液相近，可迅速有效地增加血容量3.1等張鹽液液體復蘇3.03復蘇液體的選擇液體用量大，需補充失血量的2～3倍維持時間短僅有20％～30％的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體轉(zhuǎn)移至組織間隙及細胞內(nèi)，將增加組織水腫、肺水腫或腦水腫的機會缺點液體復蘇3.0細胞內(nèi)液輸入晶體液1升組織間隙液血管內(nèi)液0.2L0.8L3復蘇液體的選擇晶體液不能保證足夠的容量效應液體復蘇3.0正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）

肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（

）

FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN3復蘇液體的選擇大量晶體液導致組織水腫液體復蘇3.0DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫3復蘇液體的選擇大量晶體液導致組織水腫液體復蘇3.0晶體液，容量補充的“無奈”選擇為了恢復正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液降低血漿膠體滲透壓輸注的晶體液會有80%迅速轉(zhuǎn)移到血管外，進入組織間隙血流動力學效應不穩(wěn)定不能改善組織細胞氧輸送重要臟器灌注不良組織水腫肺外水增加晶體液，液體復蘇時的組織水化液體！3復蘇液體的選擇液體復蘇3.03復蘇液體的選擇如何避免輸液引起的組織水腫？液體復蘇3.03復蘇液體的選擇3.2高滲氯化鈉7.5％的高滲氯化鈉是用晶體液進行復蘇最有效的選擇液體復蘇3.03復蘇液體的選擇它能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，恢復有效血容量高滲氯化鈉復蘇休克時可降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高另外還有增加心肌收縮力、改善微循環(huán)等作用3.2高滲氯化鈉液體復蘇3.0細胞內(nèi)液只需輸入失血量的10％-25％組織間隙液血管內(nèi)液3復蘇液體的選擇7.5％氯化鈉只輸入相當于失血量的10％-25％，即能使循環(huán)復蘇液體復蘇3.0血管內(nèi)水分

625ml細胞外水分

2500ml組織間隙水分

1875ml細胞內(nèi)水分

-1500ml3%Nacl1000ml3復蘇液體的選擇3％氯化鈉輸入后液體的體內(nèi)分布注意：Na進入機體后很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽液輸入后擴容的作用持續(xù)時間較短液體復蘇3.03.3膠體液3復蘇液體的選擇膠體液(colloids)是高分子物質(zhì)的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過毛細血管膜而彌散液體復蘇3.0

3復蘇液體的選擇常用膠體液5%白蛋白鮮凍血漿（FFP）右旋糖苷40/70明膠制劑羥乙基淀粉（HES）液體復蘇3.03復蘇液體的選擇保持在血管內(nèi)輸注較少的液體就可取得數(shù)小時穩(wěn)定的血管內(nèi)容量擴充效力減少液體過負荷的危險對于休克和創(chuàng)傷病人可迅速優(yōu)化血流動力學參數(shù)顯著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循環(huán)氧合，以達到滿意的預后更有效提高組織氧代謝優(yōu)點液體復蘇3.03復蘇液體的選擇血管內(nèi)水分

1000ml細胞外水分

1000ml組織間隙水分

0ml細胞內(nèi)水分

0ml5%Albumin1000ml5％白蛋白輸入后液體的體內(nèi)分布液體復蘇3.03復蘇液體的選擇一旦膠體液經(jīng)毛細血管滲漏入組織間隙，則難以重新返回毛細血管，而只能通過淋巴系統(tǒng)引流來移除這時膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫毛細血管滲漏的特點：外周組織水腫雖經(jīng)充分輸液仍有頑固性低血容量毛細血管滲漏導致的組織水腫不能通過控制入量或強制性利尿得到解決，甚至適得其反，引起組織灌注不足膠體液可能產(chǎn)生毛細血管滲漏液體復蘇3.0電鏡掃描照片:正常的內(nèi)皮細胞連接DonaldMcDonald19993復蘇液體的選擇液體復蘇3.0電鏡掃描照片:毛細血管滲漏模型嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或死亡的病人都可以通過白蛋白標記法觀察到迅速而加重的毛細血管滲漏現(xiàn)象3復蘇液體的選擇液體復蘇3.03復蘇液體的選擇動物實驗表明賀斯200/0.5/萬汶130/0.4可以減少毛細血管滲漏WebbAR.CritCareMed.1991Mar;19(3):409-416HES與毛細血管滲漏綜合征臨床研究發(fā)現(xiàn)分子分布范圍窄的HES可以降低危重患者以及創(chuàng)傷后患者的水腫程度，并且減少這些患者的IL-6的釋放JThoracCardiovascSurg.1992;14:659-665.SchmandJF.CritCareMed.1995;23:806-814.液體復蘇3.03復蘇液體的選擇有學者推薦證明6％右旋糖苷聯(lián)合7.5％氯化鈉使用可減輕單獨使用膠體引起的免疫反應其擴容持續(xù)時間較單獨使用氯化鈉有所延長右旋糖苷聯(lián)合高滲氯化鈉液體復蘇3.03復蘇液體的選擇平衡鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的高張鹽水主要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!小結(jié)液體復蘇3.0傳統(tǒng)血壓、心率、休克指數(shù)、尿量、全身表現(xiàn)等液體復蘇終點標準4液體復蘇評價指標然而，休克的本質(zhì)在于微循環(huán)障礙，單純的血壓并不能準確反映器官的關注和代謝狀況“休克深藏于組織中，不可能僅通過聽心音和測血壓發(fā)現(xiàn)休克”液體復蘇3.0氧債和超常氧運輸：糾正氧債是休克復蘇的終點之一新增指標-1

心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2）

氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）

氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）

4液體復蘇評價指標液體復蘇3.0血乳酸

新增指標-2組織氧供和氧需求失衡的間接反應，大致能反映低灌注和休克的嚴重程度指標≤2mmol/L4液體復蘇評價指標液體復蘇3.0堿缺失

反映全身組織灌流和酸中毒情況

-15mmol/L，則有生命危險

≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加

新增指標-34液體復蘇評價指標液體復蘇3.0胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況

正常值：pHi>7.30

新增指標-44液體復蘇評價指標液體復蘇3.0紅細胞壓積(Hct)反映紅細胞濃度，是評價休克患者的組織氧供和氧攝取的較好指標參考值：Hct>0.14

新增指標-54液體復蘇評價指標液體復蘇3.05最新指南NEW2008年關于嚴重膿毒血癥和膿毒血癥休克的管理指南SurvivingSepsisCampaigninternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2008液體復蘇3.05最新指南目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)指在作出嚴重膿毒癥(膿毒癥休克)診斷后，最初6小時內(nèi)達到血流動力學最適化，并解決全身組織缺氧，通過糾正前負荷、后負荷、氧含量達到組織氧供需平衡的目標液體復蘇3.05最新指南目