中國腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南2021

【第五十一期】醫(yī)學(xué)信息速遞中國腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南CONTCONTENTS01指南簡(jiǎn)介01指南簡(jiǎn)介03指南中有關(guān)鐵劑和左卡尼汀的推薦1指南基本信息中國腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南制定者：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血指南工作組出版時(shí)間：2021年6月雜志：中華醫(yī)學(xué)雜志中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血指南工作組.中國腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(20):1463-1502指南摘要?診斷與病情評(píng)估、治療原則、靶目標(biāo)與具體方案、治療低反應(yīng)性以及特殊腎臟疾病患者學(xué)分會(huì)《重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用20072013201420182020醫(yī)師分會(huì)《腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)》醫(yī)師分會(huì)《腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)（2014修訂版）》醫(yī)師分會(huì)《腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)（2018修訂版）》員會(huì)《血液凈化技術(shù)質(zhì)控指標(biāo)》指南推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)12ABCD223423411腎性貧血簡(jiǎn)介腎性貧血的診斷與監(jiān)測(cè)腎性貧血的治療特殊人群腎性貧血的治療患病率患病率?CKD（慢性腎臟?。┴氀?.0%?非透析CKD患者貧血：28.5%-72.0%；?CKD患者透析患者貧血：91.6%~98.2%；?影響腎臟疾病患者的生活質(zhì)量，增加腎臟疾病進(jìn)展、終末期腎臟病、心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。透析患者貧血治療率2018年全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)中貧血治療率（%）患者狀態(tài)血紅蛋白控制水平（g/L）ESAs治療率靜脈鐵治療率口服鐵治療率90~<100100~<110110~<120120~<130透析前41.5---血液透析20.723.921.198.741.1腹膜透析25.722.59.491.789.3腎臟疾病導(dǎo)致貧血的病因與發(fā)病機(jī)制腎臟疾病導(dǎo)致貧血的病因與發(fā)病機(jī)制包括：（1）紅細(xì)胞生成減少2）紅細(xì)胞破壞增加3）紅細(xì)胞丟失增加。CKD患者由于腎臟損傷，導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生EPO減少鐵儲(chǔ)備相對(duì)不足鐵利用障礙左卡尼汀、鐵、蛋白質(zhì)等缺乏。甲狀旁腺素可影響EPO釋放炎癥因子抑制紅細(xì)胞生成其他尿毒癥毒素失血腎移植術(shù)后貧血234234-指南重點(diǎn)內(nèi)容-11腎性貧血簡(jiǎn)介定義、流行病學(xué)、病因腎性貧血的診斷與監(jiān)測(cè)腎性貧血的治療特殊人群腎性貧血的治療??考慮患者年齡、種族、居住地海拔高度的影響是否存在營養(yǎng)不良是否存在營養(yǎng)不良是否存在溶血性貧血是否存在溶血性貧血是否存在出血性貧血是否存在出血性貧血是否存在血液系統(tǒng)疾病是否存在血液系統(tǒng)疾病評(píng)估是否存在加重腎性貧血的危險(xiǎn)因素評(píng)估是否存在加重腎性貧血的危險(xiǎn)因素腎性貧血的監(jiān)測(cè)推薦意見合并貧血和貧血初始治療階段的CKD患者，至少每月檢測(cè)1次血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)以患者的監(jiān)測(cè)貧血維持治療階段或Hb較為穩(wěn)定的CKD患者，至少每3個(gè)月檢測(cè)1次血常規(guī)以及234234-指南重點(diǎn)內(nèi)容-11腎性貧血簡(jiǎn)介定義、流行病學(xué)、病因腎性貧血的診斷與監(jiān)測(cè)腎性貧血的治療特殊人群腎性貧血的治療腎性貧血總體治療原則治療目的治療目的0101治療腎性貧血應(yīng)首先糾正加重貧血的可逆因素。0202治療前及治療期間應(yīng)評(píng)估鐵狀態(tài)，對(duì)于存在絕對(duì)鐵缺乏的患者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑治療。0303ESAs/HIF-PHI治療過程中，應(yīng)依據(jù)Hb變化幅度調(diào)整劑量，避免Hb波動(dòng)幅度過大。0404出現(xiàn)治療低反應(yīng)，再次評(píng)估加重貧血的危險(xiǎn)因素及其他導(dǎo)致貧血的疾病，并給予相應(yīng)治療。注：ESAs為紅細(xì)胞生成刺激劑；HIF-PHI為低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑腎性貧血治療靶目標(biāo)：推薦意見推薦意見注：ESAs為紅細(xì)胞生成刺激劑；HIF-PHI為低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑；SF為血清鐵蛋白；TSAT為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；CHr為網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白；推薦意見級(jí)別ESAs（紅細(xì)胞生成刺激劑）治療前應(yīng)盡可能糾正鐵缺乏或炎癥根據(jù)CKD患者Hb水平和臨床情況選擇ESAs種類，并決定ESAs初始治療劑量。推薦意見應(yīng)癥老年血液透析患者盡量避免高劑量靜脈鐵劑沖擊治療。老年血液透析患者盡量避免高劑量靜脈鐵劑沖擊治療。任何靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)危及生命的超敏反應(yīng)；存在全身活動(dòng)性感染的CKD貧血患者，應(yīng)避免靜脈鐵劑治療。存在全身活動(dòng)性感染的CKD貧血患者，應(yīng)避免靜脈鐵劑治療?？诜F劑治療?口服鐵劑優(yōu)點(diǎn)：對(duì)機(jī)體鐵代謝狀態(tài)的影響更接近于生理狀態(tài)，治療安全且便捷，發(fā)生過敏反應(yīng)和增加感染風(fēng)險(xiǎn)低，無需頻繁往返醫(yī)院就診。?口服鐵劑劑量：150~200mg/d（元素鐵治療1~3個(gè)月后再次評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)。靜脈鐵劑治療?初始治療階段劑量：每月800~1000mg，1次或多次靜脈滴注;?維持治療階段：每1~2周100mg;?青壯年血液透析貧血患者：可選擇鐵劑靜脈給藥每月400mg。鐵劑治療方案鐵劑治療方案推薦意見級(jí)別治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)Hb，根據(jù)Hb水平調(diào)整注：HIF-PHI為低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑鐵缺乏慢性炎癥狀態(tài)惡性腫瘤透析不充分鋁中毒繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)營養(yǎng)不良……葉酸或維生素B12缺乏腎性貧血低反應(yīng)的原因鐵缺乏慢性炎癥狀態(tài)惡性腫瘤透析不充分鋁中毒繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)營養(yǎng)不良……葉酸或維生素B12缺乏ESAsESAs低反應(yīng)免疫性疾免疫性疾病的活躍左卡尼汀缺乏左卡尼汀缺乏注：ESAs為紅細(xì)胞生成刺激劑；HIF-PHI為低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑。腎性貧血低反應(yīng)的對(duì)策糾正鐵缺乏?鐵狀態(tài)評(píng)估結(jié)果，對(duì)于?存在絕對(duì)鐵缺乏的患者，靜脈或口服鐵劑治療?改善ESAs低反應(yīng)性包括糾正左卡尼汀缺乏等：左卡尼汀可以改善EPO抵抗，使透析患者貧血治療額外獲益；左卡尼汀20mg·kg-1·d-1口服治療1年，EPO反應(yīng)性指數(shù)明顯降低。糾正炎癥性貧血??主要原則是治療原發(fā)?基礎(chǔ)疾病。糾正自身免疫溶血性貧血自身免疫溶血性貧血的 患者，可行激素和（或）免疫抑制劑治療。其他對(duì)策?治療脾功能亢進(jìn)、骨髓增生異常綜合征等；?針對(duì)透析不充分、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良等治療。注：ESAs為紅細(xì)胞生成刺激劑；EPO為紅細(xì)胞生成素；PRCA為紅細(xì)胞再生障礙性貧血。234234-指南重點(diǎn)內(nèi)容-11腎性貧血簡(jiǎn)介定義、流行病學(xué)、病因腎性貧血的診斷與監(jiān)測(cè)腎性貧血的治療特殊人群腎性貧血的治療低反應(yīng)PTAPTA分為：（1）移植早期（6個(gè)月內(nèi)）PTA；（2）移植后期（6個(gè)月后）PTAPTA治療Hb目標(biāo)值：建議PTA的治療靶目標(biāo)高于其他CKD患者。推薦意見級(jí)別（1）腎功能損傷引起的腎性貧血2）非腎功能損傷引起的貧血。推薦意見級(jí)別急性腎損傷合并貧血患者應(yīng)針對(duì)不同原發(fā)病和病因給予相應(yīng)的治療?；谀壳把髯C據(jù)，不支持ESAs預(yù)防和治療急性腎損傷。建議開展HIF‐PHI預(yù)防和治療急性腎損傷以注：ESAs為紅細(xì)胞生成刺激劑；HIF-PHI為低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑AKI合并貧血的診斷與評(píng)估?應(yīng)全面檢查和系統(tǒng)評(píng)估各種貧血的可能病因和影響貧血程度與治療反應(yīng)的各種因素。AKI合并貧血的治療貧血是否為引起AKI的病因或疾病所致?排查有無大出血、溶血、嚴(yán)重感染、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)腫瘤。是否存在AKI發(fā)病前的慢性貧血?包括缺鐵等營養(yǎng)性貧血、遺傳性疾病、骨髓增生異常疾病等。包括及時(shí)有效止血，包括及時(shí)有效止血，積極控制感染和溶血，及時(shí)停用有骨髓抑制作用的藥物，適時(shí)規(guī)范補(bǔ)充鐵劑等。針對(duì)原發(fā)病治療病程較長且腎功能未恢復(fù)或病程較長且腎功能未恢復(fù)或AKI病程難以確定但可明確排除其他非腎性貧血患者。ESAs治療兒童腎性貧血的斷標(biāo)準(zhǔn)兒童腎性貧血的斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2008年WHO頒布的兒童貧血標(biāo)準(zhǔn)0.5~5歲：Hb<110g/L；5~12歲：<115g/L；12~15歲：<120g/L；15~18歲：男性<130g/L，女性<120g/L北美?2010年北美小兒腎移植協(xié)作組數(shù)據(jù)顯示：隨著CKD進(jìn)展貧血發(fā)生率和嚴(yán)重程度逐漸增加，CKD患兒貧血發(fā)生率：3期73%、4期87%、5期>93%。中國?中國數(shù)據(jù)顯示，CKD患兒貧血發(fā)生率為：2期9.09~11.80%、3期27.12~58.50%、4期69.35~87.50%、5期95.82~100%。?即使90%以上患兒使用ESAs治療，仍有1/4的腹膜透析患兒Hb仍低于目標(biāo)水平。01鐵劑治療0301鐵劑治療03輸血治療0202ESAs治療?應(yīng)首先保證體內(nèi)鐵充足。?非透析和腹膜透析的CKD貧血患兒建議優(yōu)先選擇口服途徑，口服鐵元素的劑量：2~3mg·kg-1·d-1；?血液透析的貧血患兒建議選擇靜脈鐵劑。每次1~2mg/kg，每2周1次。?目前中國CKD貧血患兒大多使用rHuEPO-“。初始劑量一般為每周80~120U/kg。?治療前應(yīng)先糾正鐵缺乏和炎癥狀態(tài)。?對(duì)于CKD患兒，只有權(quán)衡利大于弊時(shí)才考慮輸血治療。兒童腎性貧血的鐵劑治療：推薦意見推薦意見?治療途徑：非透析和腹膜透析的腎性貧血CKD患兒優(yōu)先選擇口服鐵劑；血液透析患兒建議靜脈鐵劑。注：ESAs為紅細(xì)胞生成刺激劑；SF為血清鐵蛋白老年人腎性貧血的治療老年人是貧血的高老年人是貧血的高發(fā)人群：65歲以上普通人群貧血患病率約10%~11%；85歲以上普通人群貧血患病率20%推薦意見級(jí)別糖尿病患者腎性貧血的治療糖尿病腎病患者貧血不僅發(fā)生早，而糖尿病腎病患者貧血不僅發(fā)生早，而且程度重糖尿病腎病患者貧血發(fā)生率為67%，其中中重度貧血發(fā)生比例為60%；推薦意見級(jí)別?糖