肝性腦病課件(完整版)

肝

性

腦

病匯報人：

xxx01病例討論02概念03發(fā)病機制04肝性腦病的常見誘因

05臨床癥狀與分期06診斷07治療08預(yù)后目

錄01病例討論病

案

討

論·男性，56歲，有乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、腹水、皮膚粘膜出血兩月余。

一周前出現(xiàn)夜間失眠，白天昏睡。

一天前食雞蛋后出現(xiàn)言語含糊，答非所問。體檢

：T36℃,P80次/分，

R18次/分，

Bp100/70mmHg,

嗜睡，構(gòu)音困難，對答不切題，注意力及計算力減退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫(+),腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2cm,

腹部移動性濁音(+),雙下肢可見淤斑?！嶒炇覚z查：肝功AST:71u/l

、ALT:92u/l

、TBil:58.6umol/L

、DBil:36.3umol/L、A/G:29/45g/L,PTA38%,血氨：150umol/L

。

腦電監(jiān)測(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心電監(jiān)測無異常。頭顱CT無異常。B超示肝纖維化。該病人可能的診斷?初步診斷?1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代償期2.肝性腦病3.門脈高壓癥02概念概

念繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合征，稱為肝性腦病。定

義肝性腦病(Hepatic

Encephalopathy,HE):是由嚴重肝病或門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)：輕者可僅有輕微的智力減退；嚴重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷。03發(fā)病機制發(fā)

病

機

制肝功能衰竭、門-體分流→

大量毒物入血

→NS功能代謝障礙什么毒物(what)?嚴重肝病時為什么增多(why)?如何引起NS功能代謝障礙(how)?毒

物(

一

)

氨

中

毒

學

說【學說論點】嚴重肝病時尿素合成障礙，致使血氨升高并通過血腦屏障，引起腦功能障礙。嚴重

肝

病

時

血

氨

升

高

的

原

因?血

氨

升

高

的

原

因(1)氨的清除↓·肝功能障礙，尿素合成↓·側(cè)支循環(huán)建立，氨繞過肝臟進入體循環(huán)(2)氨的生成個·消化道出血(血液蛋白&細菌)·腸道淤血，細菌活躍(食物蛋白&細菌)·肝腎綜合征時血尿素個(尿素&細菌)·肌肉活動增強，產(chǎn)NH3↑尿素(3)肌肉產(chǎn)NH3尿素氨基酸來源：(1)腸道產(chǎn)NH3(2)腎臟產(chǎn)NH3正常血氨的來源和清除鳥氨酸循環(huán)肝血同腎腎小管上皮細胞尿素25%腺苷酸分解肌

肉75%腸15NH?

個

.尿素H?鳥氨酸循環(huán)尿素

→NH?AA正常血氨的來源和清除肝

腸側(cè)支循環(huán)體循環(huán)腦腎16氨對腦的毒性作用?氨

對

腦

的

毒

性

作

用(1)干擾腦細胞能量代謝ATP生成↓,消耗↑(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變興奮性遞質(zhì)↓(谷氨酸，乙酰膽堿)抑制性遞質(zhì)1(谷氨酰胺，γ-氨基丁酸)(3)抑制神經(jīng)細胞膜干擾鈉泵，影響細胞膜離子轉(zhuǎn)運NH3與K+在神經(jīng)細胞膜上有競爭作用臨

床

常

用

哪

些

降

血

氨

的

手

段?治

療

方

案

:

降

血

氨·1

禁食蛋白質(zhì)及粗糙食物·2

灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食、積血·3

抑制腸菌生長，口服新霉素·4

口服乳果糖·5

靜點精氨酸以降低血氨【氨中毒學說的挑戰(zhàn)】1.(20%)肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復正常后，昏迷程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)2.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性3.部分患者用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復【學說依據(jù)】左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢復。苯丙氨酸羥化酶→

酪氡酸酪氨酸

羥化酶多巴多巴

脫羧酶多巴胺多巴胺

β-羥化酶去甲腎上腺素假

性

神

經(jīng)

遞

質(zhì)

學

說苯丙氨酸-(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學說1.假性神經(jīng)遞質(zhì)的概念與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，但生理效能極弱的一類物質(zhì)，稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)(FNT)。CHOHCH?NH?苯乙醇胺CHOHCH?NH羥苯乙醇胺CHOHCH?NH?去甲腎上腺素CH?CH?NH?多巴胺OHOH↓OHoH↓oH↓2.FNT的產(chǎn)生苯乙胺B

羥化酶苯乙醇酪胺

β-羥酪胺假性神經(jīng)遞質(zhì)學說

脫羧酶苯酪胺乙胺酪

AA苯丙AA單胺氧化酶(MAO)

分解假

性

神

經(jīng)

遞

質(zhì)

學

說3.FNT

的致病機制FNT增多→競爭性取代去甲腎上腺素和多巴胺，但效能弱

→

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能障礙

→大腦功能抑制

→

昏睡乃至昏迷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)

昏迷紋狀體

撲翼樣震顫假性神經(jīng)遞質(zhì)學說4

FNT取代NNT的部位假性神經(jīng)遞質(zhì)學說5

治療方案：應(yīng)用左旋多巴(L-DOPA)機理：1

使正常神經(jīng)遞質(zhì)生成1L-DOPA→

腦

→

脫羧和羥化

→NE+DA2

改善腎功能使腎排氨及尿素↑【假性神經(jīng)遞質(zhì)學說的挑戰(zhàn)】1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動物仍清醒2.大鼠腦室內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷3.肝性腦病患者BCAA/AAA

較正常換盈薯14.糾正BCAA/AAA,部分患者中樞神經(jīng)功能得到改善基四氨酸

路乘酸螺氧酸亮氧酸異亮氨酸(三)血漿氨基酸失衡學說0.6～1.2肝性腦病時3~3.5正常時BCA頻象戚

充氧酸鼻亮數(shù)酸苯丙氨酸

酪氨酸1.血漿氨基酸失衡的原因肝功能障礙BCAA2.氨基酸失衡與肝性腦病的關(guān)系胰島素1脂肪/肌肉分解BCAA胰高血糖素1組織分解分解AAA

能力」與假性神經(jīng)遞質(zhì)學說相比，該學說強調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用?！狙獫{氨基酸失衡學說是假性神經(jīng)遞質(zhì)學說的補充和發(fā)展】2.

治療方案·口服或靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液【氨基酸失衡學說的挑戰(zhàn)】1.肝病(無腦病)患者BCAA/AAA

均降低2.部分肝性腦病患者+BCAA,糾正失衡，腦病未見改善3.實驗性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高4.肝性腦病患者腦內(nèi)GABA受體增加(四)GABA(γ-氨基丁酸)學說嚴重肝病時：1.腸源性GABA大量入腦。2.GABA/BZ復合受體增多：它不僅能與GABA結(jié)合，也能與巴比妥類和苯二氮卓類(BZs)藥物結(jié)合·→Cl一內(nèi)流→超極化阻滯→神經(jīng)傳導抑制1神經(jīng)細胞內(nèi)：谷氨酸脫羧產(chǎn)生2血中：腸細菌叢作用于腸內(nèi)容物產(chǎn)生

}一肝※正常時GABA來源及代謝：·1

肝分解GABA減少·2

上消化道出血，

GABA生成增多·3

血腦屏障通透性增高※嚴重肝病時腦內(nèi)GABA增高原因：※GABA的毒性作用：·GABA是腦內(nèi)最主要的一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)?！ね挥|后抑制※治療方案：1

抑菌2

防止上消化道出血3

慎用止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，防止誘發(fā)肝性腦病(因血腦屏障通透性增高)4受體拮抗劑：氟馬西尼(falumazenil)(五)當前觀點·肝性腦病的發(fā)生機制復雜，研究尚不明確·基本傾向于上述四個致病機制·各個致病學說相互關(guān)聯(lián)、促進或加重肝性·腦病，特別是高血氨的致病性非常重要04肝性腦病的常見誘因肝性腦病的常見誘因(BADBBleeding

上消化道出血sA

Ascities

放腹水D

Diuretic

大量排鉀利尿P

Protein

高蛋白飲食UAAnesthesia

麻醉藥SSleepingpill

安眠鎮(zhèn)靜藥PASSICU)Surgicaloperation

外科手術(shù)Infection

感染Constipation便秘Uremia

尿毒癥C肝性腦病的常見誘因

(BAD

PASS

ICU)肝硬化——腹水腹壁靜脈曲張05臨床癥狀與分期分期精神癥狀神經(jīng)癥狀一期(前驅(qū)期)輕微性格行為改變可有撲翼樣震顫二期(昏迷前期)精神錯亂行為失常嗜睡撲翼樣震顫肌張力增強三期(昏睡期)明顯精神錯亂昏睡(可喚醒)四期(昏迷期)昏迷(不能喚醒)(hepaticcoma)撲翼樣震顫(-)臨床癥狀與分期臨床表現(xiàn)·根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：·一期(前驅(qū)期):輕度性格改變和行為異常，應(yīng)答尚準確，但吐詞不清楚且較緩慢。可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。臨床表現(xiàn)·二期(昏迷前期):以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如腱反射亢進、肌張力增高等。此期

撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運動及運

動失調(diào)。臨床表現(xiàn)·四期(昏迷期):神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對疼痛等強刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進，撲翼樣震顫無法引出；深昏迷時，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽性。腦電圖明顯異常。

臨床表現(xiàn)·撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手

指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指

關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促

而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手

一分鐘，能感到病人抖動臨床表現(xiàn)StagesofHepaticEncephalopathyContusiorDroreineesSoimnelenee2肝

性

腦

病些

;哪象有征‘伴隨征象·明顯黃疸·出血傾向·肝臭·感染·HRS·腦水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)檢測方法·心理智能測驗：語言測試，數(shù)字連接試驗、簽名試驗等行為測驗·血氨檢測：動脈血比靜脈血檢測準確·

誘

發(fā)

電

位

：VEP

、AEP

、SEP·腦電圖：有診斷價值，并可判斷預(yù)后心理智能測驗SamphehnkswhheDrawa

star心理智能測驗·高級別的肝性腦病·意識水平低，不能合作·需要住院治療·相當于Ⅲ級和IV級的肝性腦病·低級別的肝性腦病·包括輕微肝性腦病、I

級和Ⅱ級肝性腦病·不需住院治療·進一步分類是通過客觀的指標，如誘發(fā)電位和臨界閃爍頻率肝性腦病嚴重程度的判定實驗室和其他檢查·影像學檢查·急性者行CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮·CT或MRI可排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤·磁共振波譜分析可測定慢性肝病患者大腦枕部灰質(zhì)和頂部皮質(zhì)膽堿、谷氨酰胺、肌酸等含量變化06診斷診斷·影像學檢查·急性者行CT或MRI檢查嚴重肝病和/或廣泛門體分流·智能下降或意識改變、行為失?！は嚓P(guān)誘因的存在·明顯肝損或血氨增高·撲翼樣震顫和/或典型的EEG改變診斷·可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮·CT或MRI可排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤·磁共振波譜分析可測定慢性肝病患者大腦枕部灰質(zhì)和頂部皮質(zhì)膽堿、谷氨酰胺、肌酸等含量變化鑒別診斷精神癥狀為主者：器質(zhì)性精神病、乙醇性腦病、肝豆狀核變性嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相關(guān)事件、尿毒癥、腦卒中、鎮(zhèn)靜劑過量、腦部感染鑒別診斷·治療原則：·治療原發(fā)疾病·消除誘因·減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收·降低血氨·糾正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ

復合受體對癥支持，防治相關(guān)并發(fā)癥肝移植消除誘因：·慎用麻醉藥、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜類藥物，或禁用或減量及減少次數(shù)或以抗組胺藥代替安定·防治消化道出血，促進腸道積血排出·保持大便通暢和腸道微生態(tài)平衡·合理利尿和放腹水·積極糾正水電和酸堿失衡·積極防治感染蛋白質(zhì)的攝入·以往每天少于40克的蛋白質(zhì)攝入的措施易導致負氮平衡，繼發(fā)增加的內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解。·內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解與限制蛋白攝入相比更易引起失代償肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性腦病?！Ω涡阅X病患者的營養(yǎng)處理的重點不應(yīng)放在蛋白的限制上?！?yīng)進一步尋找最耐受的蛋白質(zhì)來源來預(yù)防營養(yǎng)不良。·

補

充BCAA?減少腸內(nèi)毒物生成和吸收·合理飲食：禁止或低蛋白飲食，植物蛋白為主，但需保證熱量正平衡，并盡早恢復適量蛋白飲食

起初<20g/d,以后可每隔48hr增加10-20g/d,

直到40-60g/d·灌腸及增加腸道酸度：稀醋、乳果糖·通便、導瀉：乳果糖、膽寧片、硫酸鎂·恢復腸道微生態(tài)平衡：抗生素(利福昔明)、益菌劑糾正代謝紊亂·降低血氨：谷氨酸鹽、鹽酸精氨酸、門冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、門冬氨酸鉀鎂·調(diào)整血氨基酸平衡：

BCAA為主CoAA口服或靜滴，但需保證熱量供給·拮抗GABA/BZ

復合體：氟馬西尼、環(huán)丙沙星·糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)：療效不肯定溴隱亭、左旋多巴07治療綜合治療·糾正水電和酸堿失衡·保護腦細胞功能·保持呼吸道通暢·防治腦水腫·防止出血與低血壓·腹膜或血液透析糾正氮質(zhì)血癥治療-基礎(chǔ)疾病的治療·改善肝功能·阻斷肝外門-體分流：

TIPS·人工肝：適用于急性肝衰竭患者，為肝移植做準備·肝移植：由肝衰竭導致的嚴重和頑固性的HE是其適應(yīng)癥。治療-基礎(chǔ)疾病的治療治療-基礎(chǔ)疾病的治療治療-患者教育·休息·酒精及藥物：嚴格禁酒·進食·食物·鈉和水的攝入·

避免感染等08預(yù)后預(yù)

后·輕微HE經(jīng)積極治療多能好轉(zhuǎn)·急性肝衰竭所致HE,誘因不明顯，發(fā)病后很快昏迷或死亡·肝功能較好的門體性腦病預(yù)后較好·肝功能差者預(yù)后較差·暴發(fā)性肝功衰所致的HE預(yù)后最差習題1.最易導致肝病者并發(fā)肝性腦病的因素是A.大量進食含氮食物或藥物B.

門-體靜脈分流存在C.

糖和水電解質(zhì)紊亂

D.腦水