美國腦出血治療指南課件

此ppt下載后可自行編輯美國腦出血治療指南缺血性卒中二級預防形勢嚴峻治療指南不斷更新200320042005200620072008200920102003EUSI歐洲卒中指南2006AHA/ASA美國卒中指南2008ESO歐洲卒中指南2008AHA/ASA美國卒中指南2009卒中抗血小板中國專家共識2010中國卒中二級預防指南new2005中國腦血管病防治指南腦出血(ICH)處理指南1999…200420052006200720082009

20102004EUSI歐洲ICH指南1999AHA/ASA美國ICH指南2007AHA/ASA美國ICH指南2005中國腦血管病防治指南2010AHA/ASA美國ICH指南2009EUSI歐洲ICH指南new指南診斷、止血方法預后評估、康復、復發(fā)的預防住院病人的管理指南的核心內(nèi)容手術(shù)治療血壓的管理個體化處理

結(jié)合新的進展

參考指南原則綜合患者具體病情

指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防院前急救處理氣道、呼吸和循環(huán)問題盡快轉(zhuǎn)送到最近的具有診療ICH條件的醫(yī)療單位了解發(fā)病時間和病史，用藥情況及是否使用毒品預先通知急診室即將到來的可能的中風患者急診室可以啟動急救通道和咨詢服務院前急救中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診室的管理急診室的管理做好治療ICH患者的準備或者具有快速轉(zhuǎn)移ICH患者至專門的診療中心的預案神經(jīng)病學、神經(jīng)影像學和神經(jīng)外科學的協(xié)作，關鍵的診療條件如訓練有素的護士和醫(yī)生面對ICH患者，醫(yī)生、護士的工作應同時展開，恰當?shù)尼t(yī)療措施應該以最快的速度實施，并同時進行有效地病情評估在急診室應該獲得的必須的幾方面信息：病史，體格檢查和診斷。神經(jīng)外科介入醫(yī)生神經(jīng)外科介入醫(yī)生中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診室的管理ICH診療通道的設立可以為重危ICH患者提供更有效地、標準化的整體治療。突發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀提示腦血管病變除非其他的疾病已被證實單純依靠臨床表現(xiàn)很難確定中風是缺血性的還是出血性的嘔吐，收縮壓≥220mmHg，嚴重頭痛，昏迷，或不同程度的意識喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時時間內(nèi)進行性加重均提示ICH，這些均無特異性神經(jīng)影像學證據(jù)是必須的中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152影像學檢查的重要性CT為首選CT和MRI梯度回波T2加權(quán)像對識別急性出血都很敏感MRI梯度回波T2加權(quán)像對識別早期出血更有價值時間、成本、可及性，患者的耐受力、臨床狀況、和MRI的可用性,急診MRI大多數(shù)情況下無法實現(xiàn)123CT和MRI在發(fā)病后3h內(nèi)進行首次CT掃描的患者中，38％在CT復查時檢測到血腫體積增大33％以上。早期血腫擴大在ICH后血腫體積增大的患者中，2／3的病例這種血腫增大在1h內(nèi)最明顯。早期血腫擴大1血腫擴大是病情進展和致殘率、致死率增加的重要先兆2因此如何篩選具有血腫擴大風險的患者是目前研究的熱點3CT血管造影和增強CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴大風險高的重要證據(jù)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血的病因MRI血管造影CT血管造影靜脈造影中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152動靜脈畸形腫瘤moyamoya腦靜脈血栓形成影像學檢查的重要性快速影像學檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風和ICH（Ⅰ，A）行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險的患者（Ⅱb，B）如果臨床表現(xiàn)和影像學檢查可疑，CT血管造影，靜脈造影，增強CT，增強MRI，MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變—包括血管畸形，腫瘤---具有一定價值（Ⅱa，B）推薦意見指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防識別潛在的凝血異常對確定恰當?shù)闹委煵呗苑浅Ｖ匾诜鼓幬铮∣ACs）12先天性凝血因子缺乏3獲得性凝血因子缺乏4血小板質(zhì)量異常5血小板數(shù)量異常中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成

重組凝血因子VIIa新鮮冰凍血漿（FFP）凝血酶原復合物（PCCs）維生素KOACs至ICH最快的速度糾正INR口服抗凝藥相關性腦出血?口服抗血小板藥物或血小板功能異常ICH血腫擴大和臨床預后影響因此對于應用抗血小板藥物或血小板功能異常的患者，輸注血小板的效果和安全性尚未可知止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪應用單用彈力襪氣壓動力治療時加用抗凝藥物皮下注射小劑量肝素預防深靜脈血栓形成無癥狀性深靜脈血栓形成？出血風險？止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成123中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152456中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成抗栓治療引起腦內(nèi)出血后，如何重啟抗栓治療依賴于動脈或靜脈血栓栓塞的風險、復發(fā)腦內(nèi)出血的風險和患者的整體狀態(tài)。如果患者腦梗塞的風險相對小（例如AF患者無既往缺血性卒中史）、淀粉樣血管病的風險大（例如老年患者腦葉出血）或者整體神經(jīng)功能非常差，抗血小板藥可能總體上比華法林更適宜用于預防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的風險極高，要考慮重新使用華法林。華法林治療可以在最初的腦內(nèi)出血發(fā)生后7～10d重新開始（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防住院病人管理

1.監(jiān)護和護理

2.血糖管理3.體溫管理

4.抽搐和抗癲癇藥物的應用監(jiān)護和護理監(jiān)護氧飽和度監(jiān)測心電圖監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)評估袖帶血壓監(jiān)測中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測監(jiān)護和護理執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關醫(yī)囑并調(diào)定上述指標監(jiān)測執(zhí)行預防評估評估神經(jīng)系統(tǒng)功能包括標準化評分，如國立衛(wèi)生研究院中風評分，GCS評分，GCS預后評分的能力通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當活動來預防長期臥床導致的并發(fā)癥監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注壓和血流動力學中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICH患者的監(jiān)護和管理應該在重癥監(jiān)護病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員。（ⅠB）監(jiān)護和護理入院時高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預后研究表明通過應用胰島素嚴密控制術(shù)后患者血糖（4.4-6.1mg/dl）可改善臨床預后最近的很多研究表明嚴密控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待明確。低血糖應該盡量避免。血糖管理腦損傷的動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的臨床預后?；坠?jié)和腦葉出血后發(fā)熱發(fā)生率較高，尤其在合并IVH的患者在入院72小時仍存活的患者中，發(fā)熱持續(xù)時間與預后相關，且看起來是預后的獨立預測因素中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152但是，沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預后的關系。因此，ICH患者的治療性降溫依然需要進一步證據(jù)。體溫管理這些數(shù)據(jù)提供了積極控制ICH患者體溫并保持體溫正常的重要依據(jù)抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物（ⅠA）精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物（ⅠC）不建議預防性應用抗癲癇藥物（ⅢB）。

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抽搐和抗癲癇藥物應用不建議預防性應用抗癲癇藥物（ⅢB）。

指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防高血壓高血壓高血壓高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)軸腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)顱內(nèi)壓升高血腫擴大，血管周邊水腫，再出血血壓與ICH預后INTERACT研究ICH發(fā)生后1小時內(nèi)降至140mmHg，并維持至少24小時ICH發(fā)生后的1小時內(nèi)血壓降至180mmHg入選患者ICH發(fā)生后均接受6小時的標準化的評估、治療和監(jiān)護403名患者靜脈應用降壓藥物使血壓下降開放性、隨機對照研究主要終點：24h時血腫體積比例變化目的：評價急性腦出血后早期降低高血壓的安全性和有效性研究表明從基線到發(fā)病24小時血腫相對及絕對容積擴大均隨血壓水平降低而明顯減緩INTERACT研究快速降壓組疾病進展和其它并發(fā)癥與溫和降壓組相比并無明顯上升兩組患者臨床預后，包括致殘率、生活質(zhì)量，亦無明顯差異這項研究為早期降壓提供了重要的證據(jù)，但是據(jù)此尚不足以提出最終推薦意見。高血壓的ICH患者降壓推薦意見

1SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建議持續(xù)靜脈應用降壓藥物快速降壓，測血壓，5min/次。2SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在顱內(nèi)高壓，可考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈應用降壓藥物以降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHg.3SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），監(jiān)測血壓，15min/次中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1522010年ASA指南進一步對此做了修改和推薦，建議目標SBP＜160mmHg或MAP在110mmHg以下。指南進一步聲明如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且懷疑ICP增高者，建議進行ICP監(jiān)測。建議使用靜脈短效藥物控制ICH急性期血壓。推薦藥物包括拉貝洛爾（5～20mg每15min一次或2mg/min靜脈給藥），尼卡地平（5～15mg/h靜脈給藥），艾司洛爾（靜推250μg/kg，25～300μg/kg/min靜脈給藥），依那普利（初始計量0.625mg靜注，1.25～5mg每6小時一次），肼屈嗪（5～10mg每30min一次，或1.5～5μg/kg/min靜脈給藥），硝普鈉（0.1～10μg/kg靜脈給藥）或硝酸甘油（20～400μg/min靜脈給藥）。第6版的內(nèi)科學教材中明確指出，腦出血時，降血壓的指征是血壓高于200/130mmHg，一般降至不低于160/100mmHg，原因是其過快降低血壓可加重腦出血的情況，而缺血性腦卒中一般不行降血壓治療。因為短期內(nèi)血壓可恢復正常。同時提到降血壓治療時間是24小時降低25%左右，48小時不低于160/100mmHg，1~2星期降至正常水平。腦水腫控制48h水腫達高峰,3~5d或更長時間消退ICP↑→腦疝，腦出血主要直接死因

皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP

脫水:20%甘露醇\甘油果糖\10%血漿白蛋白

利尿:速尿

注意維持足夠的循環(huán)血量頭部需抬高30度，頸部保持中線位置鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療

鎮(zhèn)痛應考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標（C級）對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防

血腫及血腫周圍水腫的占位效應距血腫較遠的部位ICP可能正常腦室內(nèi)出血導致腦積水血腫內(nèi)及周圍ICP可能增高ICP研究分析了ICH患者ICP梯度的情況顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測原因原因

風險

風險感染出血引流腦脊液以降低腦積水患者ICP的側(cè)腦室內(nèi)導管（VC）.床旁置入腦實質(zhì)內(nèi)的基于光纖技術(shù)的監(jiān)測設備顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測ICP監(jiān)測國際ICH手術(shù)研究（STICH）377例出現(xiàn)IVH208例出現(xiàn)腦積水入選患者隨機分組進入國際ICH手術(shù)研究（STICH）的902例早期行血腫清除的患者隨訪數(shù)據(jù)顯示研究表明：腦積水與較差的臨床預后相關目的：探討腦室體積擴大與ICH臨床預后的關系推薦意見出現(xiàn)以下情況應考慮ICP監(jiān)測和給予相應處理：ICH患者GCS評分小于或等于8，出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)，嚴重IVH，腦積水。建議在腦血流自動調(diào)節(jié)的基礎上保持腦灌注壓在50-70mmHg；（ⅡbC）（新推薦）意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流。（ⅡaB）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152尿激酶r-tPA鏈激酶

在治療IVH時使用溶栓藥物作為側(cè)腦室內(nèi)導管（VC）的輔助手段腦室內(nèi)出血（IVH）內(nèi)鏡下的血腫清除，腦室切開術(shù)，腦室腹腔分流術(shù)及腰椎穿刺引流術(shù)盡管腦室內(nèi)應用r-tPA看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。（ⅡbB）推薦意見ICH患者是否手術(shù)及手術(shù)時機血腫增大對周圍腦組織造成的機械壓迫血腫吸收繼發(fā)的對周圍腦組織的毒性作用ICH導致腦損傷手術(shù)治療

顱內(nèi)活動性出血的患者手術(shù)風險較高手術(shù)清除血腫需要切開血腫淺層的腦組織，從而造成新的出血。解除血腫的占位效應和周圍腦組織的中毒反應

手術(shù)指征中青年ICH患者血腫較大腦疝風險較高不適宜保守治療者ICH患者是否手術(shù)及手術(shù)時機鑒于手術(shù)清除血腫是有爭議的，目前還沒有其他確切的清除血腫的方法123微創(chuàng)的血腫清除技術(shù)：把溶栓或內(nèi)鏡與立體定向設備聯(lián)合起來關于這些技術(shù)的隨機研究都顯示在發(fā)病12-72小時內(nèi)應用這些技術(shù)（無論是否聯(lián)合立體定向設備）可以更好的清除血腫和降低死亡率，但是均未顯示可改善臨床預后。微創(chuàng)手術(shù)治療ICH手術(shù)時機

1關于早期手術(shù)的時機目前尚未達成共識2相關臨床研究得出手術(shù)時機和臨床預后之間的關系結(jié)論不一致3發(fā)病后24、48、72、96小時內(nèi)手術(shù)的相關研究均未顯示可改善臨床預后，推薦意見對于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。（ⅡbC）（新推薦）小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術(shù)清除血腫。（ⅠB）（根據(jù)前版修訂）不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（ⅢC）（新推薦）腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。（ⅡbB）（根據(jù)前版修訂）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見把立體定向設備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（ⅡbB）（新推薦）盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，從而產(chǎn)生負面作用。（ⅢB）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防123早期積極治療以及最早從第二天開始DNR可能是正確的（ⅡaB）。先前存在DNR的患者不在此列。目前關于ICH早期預后的預測可能存在偏倚，因為沒有考慮到早期撤銷支持和DNR的影響。即使對于DNR的患者，也應給予恰當?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非明確提出拒絕。（根據(jù)前版修訂）DNR：donotresuscitate（不復蘇）預后預測指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防康復所有的ICH患者都應當接受多方面的康復訓練（ⅡaB）

康復應該盡早開始并于出院后在社區(qū)繼續(xù)進行形成良好協(xié)作的項目以實現(xiàn)早期出院和以家庭為基礎的康復來促進恢復。（ⅡaB）（新推薦）康復指南診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預后評估康復復發(fā)的預防ICH復發(fā)的預防

在患者風險分層將決定其它治療措施的情況下，建議考慮以下因素：初發(fā)ICH的出血部位，高齡，口服抗凝藥物中，載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者，以及MRI的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶（ⅡaB）（新推薦）ICH急性期后，如無明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤其對于出血位于高血壓性血管病變部位者。（ⅠA）（新推薦）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICH復發(fā)的預防ICH急性期后，推薦的血壓控制目標是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg（ⅡaB）（新推薦）非瓣膜性房顫患者建議避免長期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉ICH患者復發(fā)的風險（ⅡaB）?？梢钥紤]非腦葉性ICH患者應用抗凝藥物，所有I