職工基本醫(yī)保通分結(jié)合模式之構(gòu)想

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來源：《中國社會保障》2021年第4期

我國職工基本醫(yī)療保險改革從“兩江”試點開始，實行的是個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的方式。實踐表明，這種結(jié)合是正確的。這個模式較好地實現(xiàn)了三個結(jié)合：將個人責任與社會責任相結(jié)合；將個人縱向積累自我保障與社會橫向統(tǒng)籌互濟相結(jié)合；將個人自我管理與社會共同管理相結(jié)合。同時也較好地反映了疾病風險的內(nèi)在機理和社會醫(yī)療保險的基本規(guī)律。但是，職工基本醫(yī)保統(tǒng)賬如何結(jié)合，十分關(guān)鍵。目前主要有兩種結(jié)合方式：“板塊式”和“通道式”。實踐告訴我們，這兩種結(jié)合方式各有利弊，需要我們在理論與實踐相結(jié)合的基礎上，深入研究，進一步優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)合模式。

數(shù)據(jù)背后的啟示及思考

以下為江蘇省鎮(zhèn)江市區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)關(guān)于2021～2021年職工基本醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)。

按醫(yī)療費用發(fā)生額分段，各段人數(shù)及費用。將年醫(yī)療費用按金額分成未發(fā)生費用、3000元以下、3000～5000元、5000～10000元、10000元以上幾個費用段。2021～2021年三年費用處于各段的平均人數(shù)分別為4747

3、3069

12、960

3、196

49、3722。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，未發(fā)生費用及費用在3000元以下的人數(shù)最多，占總?cè)藬?shù)的91.5%，其費用占總費用的34.1%；費用在3000元以上的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的8.5%，其費用占總費用的65.9%。而3萬元以上費用段人數(shù)最少，僅占總?cè)藬?shù)的0.98%，其費用相對較高，占總費用的36.5%。

各費用段醫(yī)療保險基金補償比。2021～2021年三年來各費用段制度內(nèi)醫(yī)療保險基金的平均補償比分別為：0、99.5%、86.7%、84.9%和83.7%。如果將目錄外費用計算在內(nèi)，年醫(yī)療費用在3000元以上的病人，個人負擔占35%左右。

個人賬戶、社會統(tǒng)籌收入及支出比。目前鎮(zhèn)江市醫(yī)?；鸬膫€人賬戶劃入比例分別為4%、5%和6%（即45歲以下人員個人賬戶劃入4%，45歲至退休期間人員個人賬戶劃入5%，退休人員個人賬戶劃入6%）。在這樣的劃入比例下，2021～2021年，鎮(zhèn)江市個人賬戶基金收入分別占基金總收入的53%、52%、56%，三年平均為54%，個人賬戶基金支出分別占基金總支出的46%、46%、43%，三年平均為45%；社會統(tǒng)籌基金收入分別占總收入的47%、48%、44%，三年平均為46%，社會統(tǒng)籌基金支出分別占總支出的54%、54%、57%，三年平均為55%。

由此帶來的啟示如下：

統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)不合理。以2021～2021年三年平均數(shù)為例，三年中個人賬戶基金收入占基金總收入的54%，支出卻只占基金總支出的45%，社會統(tǒng)籌基金收入占基金總收入的46%，而支出卻占了基金總支出的55%，統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)的不合理，一方面導致個人賬戶的過多沉淀，另一方面減少了統(tǒng)籌基金即期支出總量，降低了統(tǒng)籌基金的互濟能力和基金使用效率。

制度內(nèi)補償比較高，制度外個人負擔較重。從上文數(shù)據(jù)可知，鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險制度內(nèi)補償比達到85%左右，但住院負擔較重，一般達到35%，而且制度外費用仍有逐年上升趨勢。如在三級醫(yī)院進行搶救、手術(shù)、腫瘤治療，個人負擔更高，是應高度重視并認真研究解決的一個新問題。

大量人群醫(yī)療費用未及風險線。從上文數(shù)據(jù)可知，鎮(zhèn)江市2021～2021年費用發(fā)生在3000元以下的人數(shù)占了參?？?cè)藬?shù)的91.5%，而3000元費用中個人賬戶支付占很大比重，個人現(xiàn)金支付并不多。這部分人群的醫(yī)療費用一般不會對個人的生活造成影響，也就是沒有觸及風險線。這一數(shù)據(jù)將對我們設定統(tǒng)籌基金起付標準及相應管理制度具有非常重要的現(xiàn)實意義。

賬戶沉淀過多。2021～2021年，鎮(zhèn)江市個人賬戶基金收入分別為3.23億元、3.73億元和4.26億元，而同期個人賬戶支出分別為2.09億元、2.61億元和2.85億元，個人賬戶收遠大于支，累計結(jié)余越來越高。2021年個人賬戶累計結(jié)余5.2億元，2021年累計結(jié)余6.4億元，2021年累計結(jié)余達7.6億元，分別為當年醫(yī)療保險基金總支出的116.2%、114.4%和115%，也就是說，個人賬戶累計結(jié)余用于支付一年的醫(yī)療保險費用還綽綽有余。過多的個人賬戶沉淀，使賬戶基金由“活錢”變成了“死錢”，造成了當期統(tǒng)籌基金運用的不足，影響了統(tǒng)籌基金的共濟性。

根據(jù)上述啟示，以及總結(jié)多年醫(yī)保管理工作實踐后，我們也得出以下幾方面的思考：

疾病的多樣性和統(tǒng)一性。疾病是多樣的，按病種劃分，可將疾病分成消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等；按治療方式劃分，可將疾病分成門診治療的疾病和住院治療的疾??；按疾病的緩急可以分為急性病和慢性病，等等?！鞍鍓K式”主要以病種和治療方式作為保險補償?shù)囊罁?jù)，這樣就會把一些發(fā)生費用較高而未列入報銷范圍的病種排除在醫(yī)療保險補償范圍以外。因此，以病種或門診、住院作為保險的補償依據(jù)是不科學的。但是，多樣的疾病又存在統(tǒng)一性，即都要消耗一定的衛(wèi)生資源，具體體現(xiàn)在治療疾病都需花費一定的醫(yī)療費用。如果以醫(yī)療費用來作為醫(yī)療保險補償?shù)囊罁?jù)，將更加科學、公平、簡潔。

疾病風險的經(jīng)濟性和相對性。疾病風險的經(jīng)濟性是指疾病風險發(fā)生后會給患者帶來一定的經(jīng)濟負擔，疾病風險的相對性是指疾病風險的大小是相對于患者的經(jīng)濟狀況來說的。國際上一般以2021年who提出的以個人現(xiàn)金自付費用占家庭消費的15%和40%為標準來衡量疾病風險，當高于40%時可認為家庭發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出，疾病風險較高，低于15%時可認為家庭受重大疾病衛(wèi)生費用支出的影響不大，疾病風險很低。因此，起付線不應以定額為標準，而應按個人工資總額的～定比例設置。

疾病診斷、治療的差異性和復雜性。實踐告訴我們，同樣的疾病，因患者的個體差異及醫(yī)生的經(jīng)驗、經(jīng)歷等因素，會有不同的診斷及治療方案，且治療效果也會因人而異，顯示出診斷結(jié)果及診療方案、過程的差異性和復雜性。簡單地以病種或門診、住院作為補償?shù)囊罁?jù)，缺乏科學性、公平性和有效性。

供方對醫(yī)療費用增長的主導性。供方處于醫(yī)療費用增長的主導地位是公認的事實。對醫(yī)療費用浪費的控制、保持醫(yī)療費用的合理增長、維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益是醫(yī)療保險的重要職責。如果其中某一部分醫(yī)療費用游離于結(jié)算辦法之外，都會因為種種因素的共同作用，導致這部分醫(yī)療費用增長的失控。鎮(zhèn)江曾經(jīng)一度實行個人賬戶按實支付的做法，結(jié)果當年個人賬戶支出增長達70%。因此，無論是個人賬戶、統(tǒng)籌基金、個人自費，還是門診或住院，都應納入統(tǒng)一的醫(yī)療費用結(jié)算辦法中進行支付。

需求多樣性和行為規(guī)范性。不同性別、年齡、文化背景、收入水平以及身患不同疾病的患者，醫(yī)療消費需求都不盡相同。但是，如果從醫(yī)療需求多樣性引申為就醫(yī)行為的多樣性，就很難建立統(tǒng)

一、規(guī)范、系統(tǒng)的就醫(yī)秩序，不能建立有效的醫(yī)療保險基金結(jié)算、管理系統(tǒng)。在目前參保人員醫(yī)療知識普遍不豐富的情況下，過多強調(diào)個人就醫(yī)行為的自由，不僅造成就醫(yī)的盲目性和醫(yī)?；鸬睦速M，還會增加參保人員的負擔。因此，國家應加強基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療定點管理，強化基層醫(yī)療機構(gòu)首診制、轉(zhuǎn)診制，發(fā)揮好醫(yī)務人員對參保人員就醫(yī)的指導作用。

如何改進職工基本醫(yī)保模式

將三段通道式改為兩段通分結(jié)合式。取消傳統(tǒng)意義上的個人賬戶和自付段的劃分，將個人賬戶和自付段合并稱之為低費用段，并確定一條起付線。發(fā)生于低費用段內(nèi)的醫(yī)療費用主要由個人賬戶或個人現(xiàn)金支付。個人現(xiàn)金支付的多少主要取決于個人賬戶的多少，個人賬戶結(jié)余越多，個人現(xiàn)金支付就越少，個人賬戶結(jié)余超出起付線的人，起付線以內(nèi)的醫(yī)療費用完全由個人賬戶支付，個人無需支付現(xiàn)金；起付線以上部分（含大病醫(yī)療統(tǒng)籌）稱之為中、高費用段。發(fā)生于這個費用段的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付，個人賬戶在這～階段仍有結(jié)余的，可用于沖抵個人自付部分（含目錄外）（見下圖）。同時，為了防范過了起付線后門診方面的風險，可以按門診、住院分道支付，將門診個人（賬戶）支付比例高于住院。這樣的制度設計，使個人賬戶與現(xiàn)金完全等價，更好地體現(xiàn)個人賬戶的積累保障功能，提高廣大參保人員節(jié)約賬戶的意識，減少賬戶基金的浪費。

降低個人賬戶劃入比例。要提高醫(yī)療保險基金的運行效率，必須對賬戶基金和統(tǒng)籌基金進行合理分配；而要合理分配賬戶基金和統(tǒng)籌基金，兩者的劃入比例應該和各自的支付比例相適應。我們認為，可以在原三個年齡段劃分的基礎上，再增設35歲以下年齡段。對各年齡段個人賬戶劃入比例作適當下調(diào)，并對低年齡段個人賬戶劃入比例下調(diào)幅度更大一點，以進一步降低個人賬戶沉淀，增強統(tǒng)籌基金可使用量。

調(diào)整統(tǒng)籌基金起付標準。目前的統(tǒng)籌基金起付標準為一級賬戶+自付段，其中一級賬戶為當年劃入賬戶部分+上年結(jié)余在3000元以內(nèi)部分，自付段為個人工資總額的10%，退休人員為本人養(yǎng)老金的5%。三段變兩段后，為維護政策的穩(wěn)定性與連貫性，統(tǒng)籌基金起付標準只能在目前的基礎上調(diào)整?？梢钥紤]將起付標準定為在職人員工資總額的18%和退休人員養(yǎng)老金總額的14%。這個標準對賬戶結(jié)累多的人負擔是減輕的，對賬戶結(jié)累少的人負擔有所增加，這符合個人賬戶設置的初衷。這樣的制度設計，賬戶結(jié)余越多個人負擔越低，有利于激勵健康人群和在職人群的個人賬戶縱向積累意識，實現(xiàn)將現(xiàn)在多余的錢用于以后患病和年老時的醫(yī)療費用支付。

增加統(tǒng)籌基金支付比例。為解決基金對中、高費用段醫(yī)療費用補償不足的問題，必須增加統(tǒng)籌基金的支付比例。而個人賬戶劃入比例的下調(diào)和統(tǒng)籌基金起付標準的提高，從基金的來源和支出上都給統(tǒng)籌基金支付比例的增加提供了可能。以2021年為例，若通過上述調(diào)整后，用于支付年醫(yī)療費用3000元以上的，統(tǒng)籌基金將增加9000萬元。將原個人賬戶沉淀基金轉(zhuǎn)換成統(tǒng)籌基金，用統(tǒng)籌基金置換個人支付的目錄外部分醫(yī)療費用，將綜合補償比從現(xiàn)在的65%提高到85%左右，以減輕高費用段個人負擔。

為防止進入高費用段的參保人員在統(tǒng)籌基金支付比例提高后，發(fā)生過度醫(yī)療消費的風險，仍需將高費用段的門診和住院費用分道報銷，給予不同的報銷比例。為不加重大病患者在門診就醫(yī)的醫(yī)療費用負擔，將門診特殊病種患者在門診發(fā)生的醫(yī)療費用按住院醫(yī)療費用的比例報銷，維持現(xiàn)行政策不變。

適度提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的自付比例。鎮(zhèn)江市醫(yī)倮政策規(guī)定，參保人員在社區(qū)就醫(yī)發(fā)生的門診費用由醫(yī)?；饒箐N90%，住院醫(yī)療費用由醫(yī)?；饒箐N85%，以引導參保人員小病進社區(qū)，然而過高的報銷比例也易引發(fā)參保人員從社區(qū)販賣藥品等一系列的道德風險及過度醫(yī)療需求，造成基金流失。對此，可適度提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的自付比例。將病人向社區(qū)引導不能僅靠醫(yī)療保險的報銷政策，而應更多依靠政府對衛(wèi)生資源的合理配置，不斷提升社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的服務能力。應在國家加強基層醫(yī)療機構(gòu)、全科醫(yī)生建設的基礎上，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險基層醫(yī)療機構(gòu)首診負責制和逐級轉(zhuǎn)診制。

調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)算辦法。醫(yī)療費用結(jié)算是社會醫(yī)療保險的關(guān)鍵和靈魂。我們認為，醫(yī)療費用結(jié)算應把握好以下幾點：一是變基金總額預算為醫(yī)療費用總額預算，即將“目錄內(nèi)”與“目錄外”醫(yī)療費用全部納入總額之內(nèi)。二是將醫(yī)療費用增長與地方經(jīng)濟增長相掛鉤。醫(yī)療供需必須以經(jīng)濟發(fā)展為前提，醫(yī)療費用增長速度過高超越經(jīng)濟發(fā)展速度是不可持續(xù)的。所以，醫(yī)療費用增長必須與經(jīng)濟增長相協(xié)調(diào)，這也是“以收定支”原則的具體體現(xiàn)。三是必須界定“三個目錄”的地位與作用。在目前“三個目錄”制度下，臨床上實行的是目錄內(nèi)外的雙軌制。在醫(yī)?；鹂偭坑邢薜那闆r下，如果目錄內(nèi)外沒有一個明確界定，就會造成“三個目錄”在臨床的“擠出效應”。我們認為，目錄外的使用應該控制在一個合理幅度以內(nèi)。同時，形成調(diào)整、更新目錄的常態(tài)機制。

通分結(jié)合模式的意義

筆者認為，通分結(jié)合模式兼具了“板塊式”和“通道式”的優(yōu)點。

個人賬戶存在的必要性。我國社會醫(yī)療保險改革是在原公費、勞保醫(yī)療基礎上進行的，所建立的新型社會醫(yī)療保險制度，帶有一定的福利成分。實際上，無論過去、現(xiàn)在、將來，都存在大量人群日常小毛小病醫(yī)療費用開支來源及管理方式的選擇問題。在通分結(jié)合模式下，個人賬戶作為參保人員日常小毛小病醫(yī)療費用來源并由個人自我管理，應該是一種好的選擇。從鎮(zhèn)江實際情況看，很多中、老年人只要不生大病，大多精打細算，努力將自己年醫(yī)療費用控制在賬戶以內(nèi)。我們應當運用好、發(fā)揮好個人賬戶自我管理的積極性。

清晰界定了個人（賬戶）和社會（統(tǒng)籌）責任。將起付線設在略高于90%人群年醫(yī)療費用處（見上頁圖表），左側(cè)為個人（賬戶）責任區(qū)，右側(cè)為社會（統(tǒng)籌）責任區(qū)，界定清晰。同時這也能在規(guī)范首診制、逐級轉(zhuǎn)診制的前提下，防范低費用段的道德風險向社會（統(tǒng)籌）段傳導，而且將過起付線后，門診住院分道，設立不同的個人支付比例，可以防范過起付線后門診的風險；可以根據(jù)不同時期的具體情況，只要適當變動起付線就可重新界定個人、社會責任，避免繁復的政策調(diào)整。通分結(jié)合模式較好地集納了“板塊式”和“通道式”的優(yōu)點，避免了各自的不足。

實現(xiàn)個人賬戶按實劃入，簡化醫(yī)保信息系統(tǒng)。“三段通道式”決定了年初一次性劃入全年個人賬戶的做法，不僅導致了醫(yī)?；鸬牧魇?，也造成了醫(yī)保信息系統(tǒng)的復雜性。采取二段通分結(jié)合式后，實現(xiàn)了個人賬戶與個人現(xiàn)金的完全等價，改變了原來賬戶段——自付段——統(tǒng)籌段的必經(jīng)支付序列。在起付線內(nèi)，賬戶有錢，賬戶支付，賬戶上沒錢，現(xiàn)金支付。過起付線后，個人賬戶有錢，可替代個人現(xiàn)金支付，實現(xiàn)了個人賬戶資金與個人現(xiàn)金的完全等價。從而為按實劃入個人賬戶創(chuàng)造了條件。

簡化政策體系，強化保險責任。由于二段通分結(jié)合模式比較清晰地界定了個人、社會責任，能比較好地防范低費用段道德風險向統(tǒng)籌段傳導，從而可以改變原“三段通道式”中通過復雜的政策體系設置來防備風險的做法，而由此派生出來的二級賬戶等，都將在這個模式下得到簡化、優(yōu)化，從而可以大大簡化政策體系。通過起付線設定，統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)調(diào)整及過起付線后個人支付比例等參數(shù)設計，可以簡便靈活調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、支出結(jié)構(gòu)，優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)合模式，強化社會醫(yī)療保險在中、高費用段的保險責任。

（作者：江蘇省鎮(zhèn)江市人社局醫(yī)療保險處江蘇省句容市醫(yī)保中心）

第二篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與職工醫(yī)保區(qū)別城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與職工醫(yī)保區(qū)別

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，具有強制性，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。

黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務院決定，從2021年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點（以下簡稱試點）。各地區(qū)各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導，穩(wěn)步推進。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別

1、你所說的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是兩種不同的醫(yī)療保險形式。

2、各自具有不同的針對性和受眾范圍，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是針對與單位建立了勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)職工，醫(yī)保以由單位和個人共同繳納醫(yī)保費用，單位繳大頭，個人繳小頭;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家就城鎮(zhèn)無業(yè)人員，城鎮(zhèn)低收入家庭，建立的基本醫(yī)療保險。

3、職工醫(yī)保繳費基數(shù)是職工本人的工資，每月扣繳（一般每月一兩百元），居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障，一年繳一次（一般地區(qū)一年一百多塊錢），二者在繳費基數(shù)上相差很大。

4、在保障范圍上，相差以很大，職工醫(yī)保每年返所繳保險費的30左右到個人賬戶可以作為門診費用，由職工個人自行支配，住院按社保醫(yī)療范圍報銷費用;而居民醫(yī)保只報銷在二級以上醫(yī)院住院醫(yī)療費的50%-70%，門診費不報銷。

5、在時效上，職工社保醫(yī)保為按月繳費，繳夠20年后可不再繳，之后可一直享受醫(yī)保待遇，包括門診和住院，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，繳一年享受一年，不繳費不享受。

有很大的不同，

1、單位繳納的叫城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，每月從個人基本工資中扣除2%打入個人賬戶（醫(yī)療保險卡）單位還給你打入一部分錢（根據(jù)每人的基本工資單位給每人的也不同），你的這個醫(yī)療保險卡上的錢，可以在藥店買藥用，也可以在醫(yī)院看病拿藥用。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡上沒有錢。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年交一次費用。

2、住院報銷的比例不同，拿2021年來講，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院扣除自己繳納的門檻費以后可以報銷80%。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院，扣除自己必須繳納的門檻費以外，一般可以報銷60%。今年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院報銷的份額增加到85%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院報銷的份額有沒有增加，還沒有聽到消息。

3、申請大特?。刺厥獠》N門診報銷）的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在門診看病拿藥，每年一個病種可以報銷3500—4000元，最多可以申請2個病種。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診報銷雖然也可以申請2個病種，但是每個病種做的只能報2021元。

4、還有一些病像。腫瘤、腎透析......等疾病城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷和補助的金額都有很大的區(qū)別。

第三篇：新型城鎮(zhèn)化之農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式探析新型城鎮(zhèn)化之農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式探析

摘要。城鎮(zhèn)化是實現(xiàn)我國農(nóng)村現(xiàn)代化和解決“三農(nóng)”問題的必由之路，為發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式給中國農(nóng)村老年人創(chuàng)造幸福尊嚴的晚年生活提供了巨大機遇，以新型城鎮(zhèn)化思維推動農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展，一要創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的保障性體制機制;二要加強農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的政府責任追究制;三要多措并舉強力推動農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新型城鎮(zhèn)化農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式

根據(jù)發(fā)達國家經(jīng)驗，構(gòu)建并發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式，是實現(xiàn)我國農(nóng)村老年健康事業(yè)科學發(fā)展的必由之路。筆者以為，當前國家新型城鎮(zhèn)化的實施，為推行農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式提供了巨大機遇，各級政府、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)及社會力量應當牢牢把握這一機遇，順勢而為，借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，結(jié)合本地實際，在農(nóng)村積極創(chuàng)辦并大力推廣“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，以造福于我國廣大農(nóng)村老年人。

一、我國農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展狀況

所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，就是醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，它根據(jù)老年人的生理心理特點、生活習性、經(jīng)濟能力、家庭條件等提供有病治病、無病托養(yǎng)服務，讓老年人健康養(yǎng)老安度晚年。從媒體最新資訊獲悉，近年來河北省邯鄲市廣平縣和衡水市武強縣、四川省成都市溫江區(qū)、福建省龍巖市長汀縣等地均從當?shù)貙嶋H出發(fā)，積極探索了農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。其類型大致可分：

從覆蓋范圍來看，建有縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村多級機構(gòu)型或居家型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老綠色通道，其中縣級的為河北省衡水市武強縣朗瑞爾老年服務中心和福建省龍巖市長汀縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)服務中心，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級的為四川省成都市溫江區(qū)永盛鎮(zhèn)養(yǎng)老中心設立中西醫(yī)館，村級的為河北省邯鄲市廣平縣南陽堡村養(yǎng)老院。

從投資渠道來看，有民辦公助和政府補貼兩種類型，前者如河北省衡水市武強縣朗瑞爾老年服務中心和河北省邯鄲市廣平縣南陽堡村養(yǎng)老院，后者如福建省龍巖市長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)服務中心和四川省成都市溫江區(qū)永盛鎮(zhèn)養(yǎng)老中心設立中西醫(yī)館。

從服務性質(zhì)來看，可分為無償服務與有償服務，除四川省成都市溫江區(qū)永盛鎮(zhèn)居家醫(yī)養(yǎng)型中有部分低償服務和有償服務對象外，其他均為無償服務。

另外，從居住方式來看，有機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)和居家醫(yī)養(yǎng);從托付方式來看，有全托式醫(yī)養(yǎng)和日托式醫(yī)養(yǎng);從組織方式來看，有依托衛(wèi)生院建立養(yǎng)老機構(gòu)的，也有依托養(yǎng)老院創(chuàng)辦醫(yī)療機構(gòu)的，還有醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作的等等，其構(gòu)建形式、結(jié)合方式、服務方法靈活多樣，無須細述。

二、我國農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展存在問題

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式，是我國老年健康事業(yè)中的新生事物，也是我國養(yǎng)老市場的新興產(chǎn)業(yè)，目前均處于起步階段。因其“新”，因此一方生機勃勃，成長性好;另一方面嗷嗷待哺，亟須呵護。雖有發(fā)達國家經(jīng)驗在前，但國情有別，不可復制，只能學習借鑒，揚長避短，發(fā)現(xiàn)問題，排憂解難，才會健康成長。

（一）發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務業(yè)缺乏體制機制保障

國務院于2021年10月發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，對加強農(nóng)村養(yǎng)老服務、推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展及有關(guān)政策措施、相關(guān)政府部門職責等均做出相應規(guī)定。雖如此，但具體實施起來可能難以完全達到預期目的。因文件特性，首先，“意見”屬于傳達宏觀政策信息的公文，其內(nèi)容具有指導性和原則性，對一些具體做法一般不必做出明確規(guī)定，如果執(zhí)行者不能因事制宜開創(chuàng)性地開展工作，就難免影響文件執(zhí)行力。如現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)分離、各自為政的管理體制機制，是發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務業(yè)的最大障礙，怎樣掃清體制機制障礙，確?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務業(yè)正常發(fā)展，文件對此沒有明確態(tài)度，地方各級政府如何貫徹落實，從媒體資訊中即可見一斑。其次“意見”不屬于法規(guī)性公文，強制性和穩(wěn)定性相對較弱，因此，在一定程度上也會影響其執(zhí)行力。由此可見，農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的體制機制保障，還有待進一步確立并加強。

（二）發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務業(yè)尚未形成基層政府共識

其原因主要有二，一是投資壓力，我國農(nóng)村老年人為數(shù)甚眾，支付能力偏低，居住較為分散，推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)，需要投入的人、財、物力太多，任務重，難度大，地方政府深感“巧婦難為無米之炊”的壓力，尤以中西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)政府為甚，故目前只有一些經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)開展該項工作。二是政績壓力，農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)，多為公益性社會福利事業(yè)，只有投入沒有產(chǎn)出，與地方經(jīng)濟發(fā)展關(guān)系不大，不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，難以顯示為官一任的政績，不會影響仕途升遷，故能拖則拖，或雷大雨小，或有雷無雨，無所作為;如此政府官員，既淡漠”公仆”意識，不為人民負責，也淡漠“老年”意識，不為自己負責。

（三）發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務業(yè)尚未引起社會高度關(guān)注

其原因較復雜，可歸納為兩個方面。一方面是政府及相關(guān)部門重視程度和工作力度不夠，或示范性不強;或宣傳不到位;或政策不到位;或引導不到位，沒有在社會上產(chǎn)生足夠的影響，沒能引起那些頗有實力并富有愛心的社會力量的關(guān)注;另一方面是新常態(tài)下企業(yè)處于經(jīng)濟效益調(diào)整期，暫時無暇關(guān)注或無力援手社會愛心事業(yè)。

三、以新型城鎮(zhèn)化思維推動農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展

新型城鎮(zhèn)化旨在實現(xiàn)農(nóng)村現(xiàn)代化，即用現(xiàn)代化的思想、目標和方式完成中國農(nóng)村由傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)文明向現(xiàn)代工業(yè)文明轉(zhuǎn)型的深刻變革的歷史任務，為中國農(nóng)民走出貧窮落后困境、過上富足文明生活開創(chuàng)了一條康莊大道，發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式為中國農(nóng)村老年人創(chuàng)造幸福尊嚴的晚年生活，正是新型城鎮(zhèn)化解決“三農(nóng)”問題所預期的一項重要成果。因此，本文所謂“新型城鎮(zhèn)化思維”，簡言之就是以創(chuàng)新創(chuàng)造為核心、以造福農(nóng)民為根本的思想行為。

（一）創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的保障性體制機制

《國家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2021-2021年）》（以下簡稱《規(guī)劃》）指出：新型城鎮(zhèn)化目的在于讓全國人民共享經(jīng)濟發(fā)展成果以“造福人民，全面提升生活質(zhì)量”。為確保新型城鎮(zhèn)化實施中切實推行農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，實現(xiàn)“造福人民”的既定目的，有必要改革現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)分離的管理體制，建立醫(yī)養(yǎng)合一的運行機制，以掃清體制機制障礙。因此，筆者認為應當出臺“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”專項行政法規(guī)，明確政府（特別是基層政府）定位、投資渠道、運作方式及有關(guān)各方權(quán)益，并成立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)工作的行政管理機構(gòu)，以便統(tǒng)一制度、政策、規(guī)劃、評價、監(jiān)管等，制定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)的行業(yè)管理規(guī)范、專業(yè)技術(shù)標準及服務質(zhì)量測評體系，促進農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)健康有序發(fā)展，切實維護農(nóng)村老年人權(quán)益。

（二）加強農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的政府責任追究制

《規(guī)劃》要求各級黨委和政府要“牢牢把握城鎮(zhèn)化蘊含的巨大機遇”。中央在印發(fā)通知中強調(diào)了各級黨委和政府對城鎮(zhèn)化工作應負責任。新型城鎮(zhèn)化機遇當前，發(fā)展農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)，宜采用上下結(jié)合的工作方式。一方面，地方各級政府（特別是基層政府）應該秉承“為民負責”、“為民服務”的執(zhí)政宗旨，義無反顧地承擔起“為官一任，造福一方”的神圣使命，樹立正確政績觀，改變思維模式，開闊理政視野，充分用好城鎮(zhèn)化政策，積極開發(fā)、培育與整合醫(yī)養(yǎng)社會資源，以“老吾老，以及人之老”的寬廣胸襟，創(chuàng)造性地開展和不遺余力地推進農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展工作。另一方面，上級政府應將發(fā)展農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)納入本級城鎮(zhèn)化工作方案，明確目標責任，限期完成，跟蹤督查，到期考核，獎優(yōu)罰劣，并將其工作業(yè)績與理政能力評價、職務任免條件掛鉤，以確保農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展與城鎮(zhèn)化建設同步進行。

（三）多措并舉強力推動農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展

新型城鎮(zhèn)化沒有統(tǒng)一模式，重在因地制宜，各具特色;發(fā)展農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)應當借勢發(fā)力，不拘一格，政府主導，社會參與，全民動員，多管齊下。具體而言，我國農(nóng)村幅員廣闊，由于自然、歷史等原因，各地經(jīng)濟發(fā)展水平極不平衡，貧富差距甚大，與城市相比，總體上仍處于相對貧困狀態(tài)。農(nóng)村老年人大多支付能力低下且有不少零負支付能力者，因此，發(fā)展農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)不同于發(fā)展城市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)?；谶@一國情，發(fā)展農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)，現(xiàn)階段關(guān)鍵在于把握并處理好投資主體多元化的主次關(guān)系和舉辦方式多樣化的復雜性，即投資主體當以公辦（含集體）為主，民辦公助次之，民辦民營再次;舉辦方式可采取機構(gòu)、互助、個體、居家等。無論采取哪種方式，首要的是政府必須竭盡全力辦好福利型農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務事業(yè)，確保絕大多數(shù)支付能力偏低的農(nóng)村老年人“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，身有所安”，以不負“人民政府”之眾望;其次，大力發(fā)展民辦公助的社會公益型農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)，既可補政府力有不逮之虞，又可興敬老愛老助老之良好社風;再次，積極探索民辦民營的微利型農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)，適度開發(fā)中、低端農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老市場，既可滿足