急診醫(yī)學總結(jié)【考試版】

急診醫(yī)學總結(jié)Chapter1緒論1.急診醫(yī)學：是一門臨床醫(yī)學專業(yè)，其主要任務：對不可預測的急危病〔癥〕、創(chuàng)傷，以及患者自認為患病初步評估判斷、急診處理、治療和預防，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi)、外科及精神心理救助2.急救：表示搶救生命，改善病況和預防并發(fā)病時采取的緊急醫(yī)療救護措施。急診：是緊急地或急速地為急性病人或傷病員診查、觀察和診斷他的病與傷及應急的處理。3.急診醫(yī)療體系：包括院前急救，醫(yī)院急診科急救和各監(jiān)護或強化醫(yī)療病室〔1〕院前搶救〔2〕醫(yī)院急診生命垂?；颊呖滩蝗菥彽亓⒓磽尵龋姆螐吞K有致命危險危重者5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施暫無生命危險急癥者30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理普通急診患者30分鐘至1小時予急診處理非急診患者可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治〔3〕危重病監(jiān)護Chapter2心肺腦復蘇〔1〕心跳驟停/心臟驟?！睠ardiacarrest〕：各種原因引起的心臟射血功能突然終止即為心跳驟停，其中心臟自身病變以冠心病最為多見?！?〕猝死〔Suddendeath〕：指平時看來健康者或病情穩(wěn)定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各種人為因素如創(chuàng)傷、自殺、他殺、手術(shù)及麻醉等意外所致。心臟性猝死指未能預料的于突發(fā)心臟病癥1小時內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。

〔3〕臨床死亡:自主呼吸和循環(huán)停止，大腦活動暫時停止，處于死亡的早期，但尚未到不可逆的階段〔一般情況心跳停止4～6分鐘內(nèi)〕，及時正確地進行CPR，腦及其它臟器功能可望恢復到心跳呼吸停止前的水平

〔4〕生物學死亡:臨床死亡期未行CPR或CPR失敗，機體所有組織相繼死亡，并發(fā)生組織自溶

〔5〕腦死亡：為全腦功能的不可逆停止和神經(jīng)壞死。臨床表現(xiàn)為無自主呼吸，無任何意識及反射活動，全身肌肉無張力，僅靠升壓藥物維持循環(huán)，無任何腦電活動。〔6〕社會死亡：指CPR成功而腦復蘇不完全，處于昏迷狀態(tài)，腦的某些低級功能和反射活動存在，成為植物人〔7〕心肺復蘇/心肺腦復蘇〔CPR/CPCR〕：CPR是指對心臟驟停/猝死的急救過程，是搶救生命最根本的醫(yī)療技術(shù)和方法。包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF/VT，及藥物治療等。又滿意肺腦復蘇/CPCR〔8〕心臟驟停的時間：發(fā)生心臟驟停的即刻至搶救開始之前的時間為心臟驟停的時間?！?〕心肺腦復蘇的平安時限：系指大腦皮層耐受完全性缺血缺氧的最長時間，而并非心臟能否復跳的時限。一般認為，平安時限為4～6分鐘，在此時限內(nèi)搶救成功，那么大局部可無任何后遺癥①突然意識喪失〔常伴抽搐〕；

②大動脈搏動消失〔頸動脈、股動脈〕；

③呼吸短續(xù)、呈嘆息樣，隨即停止；

④瞳孔散大；

⑤蒼白或紫紺明顯,二便失禁。⑥心電圖表現(xiàn):心室顫抖、無脈性室性心動過速、無脈電活動、心電靜止心肺腦復蘇一般分為三個階段：現(xiàn)場復蘇/根本生命支持〔BLS〕、進一步生命支持/高級心血管生命支持〔ALS/ACLS〕、后續(xù)生命支持〔PLS—以腦為重點的加強醫(yī)療〕〔1〕BLS:包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等根本搶救技術(shù)和方法，其歸納為初級A、B、C、D。BLS包含生存鏈〔早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持〕中的前三個環(huán)節(jié)1〕判斷反響：判斷患者意識通過動作或聲音刺激，如拍患者肩部或呼叫，觀察患者有無語音或動作反響

2〕啟動EMSS3〕開放氣道及檢查呼吸呼吸的觀察：眼看患者胸部有無上下活動；用手掌放在病人鼻孔前面感受氣息或聽病人呼吸的氣流聲；〔要求在10秒鐘之內(nèi)完成〕4〕人工呼吸推薦人工呼吸的方式：口對口呼吸，球囊-面罩通氣和通過已建立的人工氣道通氣。每次人工吹氣的時間應超過1秒潮氣量要足以產(chǎn)生明顯的胸廓起伏人工呼吸時不可太快或太過用力。如果已經(jīng)建立人工氣道，并且有二人進行CPR，那么每分鐘通氣8至10次，不必考慮通氣與胸外按壓的同步。實施通氣時不應停止胸外按壓5〕檢查脈搏成人應觸診頸動脈，示指、中指指腹觸及喉結(jié)，然后向外側(cè)輕輕滑動2-3厘米6〕胸外按壓按壓的幅度為大約4～5厘米。每次壓下后應使胸廓完全彈回，以利于血流返回心臟推薦的按壓頻率〔速度〕為100次/分鐘按壓/放松時間:50%成人不管單人還是雙人操作，推薦的按壓-通氣比率為按壓/呼吸比為30:2；兒童、嬰兒雙人CPR時采用的比率為15：27〕除顫：雙向波除顫比單向波更有效,所用的能量低〔120-200Ｊ〕。單相波除顫儀首次和再次均選擇360J?！鶉H心肺復蘇指南2005年變化的主要目的是通過更為早期高質(zhì)量CPR，能使心臟驟?；颊呱媛实靡蕴岣撸?〕四早生存鏈：早識別與呼叫、早CPR、早電極除顫、早高級生命支持2〕有效的心臟按壓：有力和快速地按壓，100次/分,按壓后使胸廓完全恢復正常位置．CPR按壓/通氣比單人，雙人均為30:2.3〕注重有效通氣，防止過度吹氣〔每次吹氣1-2秒〕以胸廓起伏為標準．4〕電擊除顫：提倡需除顫時為一次電擊后,立即行CPR電擊除顫,主張低能量雙相波120J-200J5)首選心肺復蘇藥物：腎上腺素〔成人均用1mg/次靜注〕＋納洛酮可提高心肺復蘇率．血管加壓素引起高度重視．阿托品，可達龍也常用．靜脈給藥優(yōu)于氣管給藥．6〕注重早期腦的復蘇8〕CPR有效的指征患者口唇、面色開始轉(zhuǎn)紅，頸總動脈、股動脈可觸到搏動，瞳孔由大變小、對光反射恢復，

逐漸恢復自主呼吸，

吞咽動作出現(xiàn)、有眼球活動、甚至手腳開始活動。以摸到大動脈搏動〔血壓至少達60mmHg〕為人工循環(huán)有效的標志。9〕終止CPR的指征復蘇成功心臟死亡或腦死亡：通常心肺復蘇持續(xù)30分鐘～1小時心跳不能恢復〔心臟死亡〕，或心跳雖已恢復但到達腦死亡標準時可終止復蘇。〔2〕高級生命支持〔ALS〕高級A、B、C、D：A—人工氣道/氣管插管；B—機械通氣；C—建立液體通道，使用血管加壓藥物及抗心律失常藥；D—尋找心臟驟停的原因。1)建立靜脈通道：CPR時的給藥途徑首選靜脈2)藥物治療腎上腺素：心臟復蘇的首選藥物。標準劑量為成人1mg/次靜注，兒童0.01mg/kg。用藥間隔3~5分鐘血管加壓素阿托品胺碘酮：室顫/無脈性室速抗心律失常藥首選胺碘酮。利多卡因:僅考慮為胺碘酮的替代藥物。鎂離子：鎂離子可有效終止長QT間期引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，但對QT間期正常的室速無效。碳酸氫鈉：目前主張糾酸的原那么是有效機械通氣為主，碳酸氫鈉不主張在CPR中常規(guī)使用，納洛酮〔3〕后續(xù)生命支持〔PLS〕:即以腦為重點的加強醫(yī)療Chapter3休克概論系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注缺乏，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。根據(jù)病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克?！?〕臨床分期1〕休克代償期：精神緊張、煩躁，面色蒼白、手足濕冷，心動過速，脈壓減小、尿量減少2)休克抑制期：神志冷淡、反響遲鈍，口唇發(fā)紺、皮膚花斑，血壓下降、脈壓更小，無尿、代謝性酸中毒、DIC〔1〕診斷標準1)有休克的誘因2)意識障礙3)脈搏＞100次／分或不能觸及4)四肢濕冷、再充盈時間＞2s;皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)或無尿5)收縮壓＜90mmHg、脈壓＜30mmHg6)原高血壓者收縮壓較根底水平下降>30％凡符合1、2、3、4中的兩項，和5、6、7中的一項者，即可診斷〔2〕特殊情況不典型心肌梗死以呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)，而無心前區(qū)疼痛以及典型的心電圖表現(xiàn)一般措施：鎮(zhèn)靜、吸氧、禁食、減少搬動；體位—仰臥頭低位，雙下肢均抬高30o；留置導尿管，注意保溫。進行生命檢測。病因治療。補充血容：盡快建立靜脈通道，及時補充血容量。防止酸中毒。改善低氧血癥血管活性物質(zhì)的應用。激素的應用。預防并發(fā)癥和重要器官功能障礙Chapter6急性中毒臨床特點注意有無受損臟器〔系統(tǒng)〕功能障礙的臨床表現(xiàn)以及所接觸毒物特有的中毒表現(xiàn).〔1〕皮膚黏膜與中毒相關(guān)的體征:①皮膚潮濕，提示中毒嚴重導致循環(huán)衰竭，大汗提示有機磷中毒。②皮膚黏膜紫紺，提示亞硝酸鹽中毒。③口唇黏膜櫻紅與皮膚潮濕，提示一氧化碳或氰化物中毒。④皮膚出血、瘀斑及肌肉顫抖，提示敵鼠鈉鹽中毒。〔2〕呼吸功能與中毒相關(guān)的體征①呼吸淺而慢，提示安眠藥及一氧化碳中毒。②呼吸加快，提示有機磷農(nóng)藥中毒。③呼出氣味似酒精味，提示酒精中毒?！?〕心血管功能與中毒相關(guān)的體征①血壓降低，多與氯丙嗪類、安眠藥中毒有關(guān)。因這類藥物可使周圍血管擴張，且能對抗腎上腺素中去甲腎上腺素的升壓作用。②心動過速，多與阿托品類中毒有關(guān)。③心動過緩，多與洋地黃類制劑中毒有關(guān)。④心跳驟停，多與氰化物、硫化氫、有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)?！?〕窒息性氣體所致急性窒息的重要特征是意識障礙、突然昏倒，需排除心血管意外和中暑，判定窒息病因，以采取正確的急救和預防對策〔1〕立即脫離中毒現(xiàn)場，終止與毒物繼續(xù)接觸?！?〕迅速去除體內(nèi)已吸收或尚未吸收的毒物。〔3〕如有可能，盡早使用特效解毒劑〔4〕對癥支持療法〔1〕切斷毒源：使中毒患者迅速脫離染毒環(huán)境?！?〕迅速阻斷毒物的繼續(xù)吸收，及早進行驅(qū)吐、洗胃、導瀉、清洗皮膚和吸氧等。1〕洗胃：必要時應反復洗胃，以減少從胃內(nèi)腺體內(nèi)再釋放毒物的吸收。一般在服毒后6小時以內(nèi)洗胃效果最好。對吞服腐蝕性毒物的患者不宜采用。對昏迷、驚厥的患者洗胃時注意呼吸道保護，防止誤吸。對原因不明中毒以清水洗胃為宜，直至胃液清亮為原那么。重度中毒者應留置胃管24小時間斷洗胃，有利于去除胃黏膜吸收的毒物。對于毒物種類那么可應用特殊洗胃液。2〕血液凈化救治中毒的適應癥：致死量、致死性毒物〔藥物〕中毒；藥物或毒物種類、劑量不明者；無特異性對癥解毒藥者。最正確時機：一般藥物或毒物中毒在6~8小時內(nèi)3〕特效解毒劑金屬中毒解毒藥—螯合劑高鐵血紅蛋白癥—亞甲藍〔美蘭〕氰化物中毒解藥—亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉有機磷農(nóng)藥中毒—阿托品、碘解磷定中樞神經(jīng)抑制劑—納洛酮為阿片受體拮抗劑，對抗麻醉鎮(zhèn)痛藥所致的呼吸抑制有特異性拮抗作用；氟馬西尼為苯二氮卓類中毒的特效藥〔1〕機理：抑制膽堿酯酶，從而使體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，產(chǎn)生先興奮后抑制的一系列M樣、N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥〔2〕臨床表現(xiàn)：1〕毒蕈樣病癥：M樣病癥，副交感神經(jīng)興奮所致、平滑肌痙攣、腺體分泌增加，表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、流淚流涎、瞳孔縮小等2〕煙堿樣表現(xiàn)：N樣病癥，先興奮后抑制、全身橫紋肌纖維顫抖，肌肉強直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓3〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛，嚴重者有抽搐和昏迷；樂果和馬拉硫磷口服中毒有“反跳”現(xiàn)象4〕遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：中毒病癥消失后2～3周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)5〕中間型綜合征：約在急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡，一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合癥〔3〕治療1〕膽堿酯酶復活劑解除煙堿樣毒作用較為明顯，對已老化的膽堿酯酶無復活作用，故必須盡早用藥，對不同的有機磷殺蟲藥中毒的療效也不同2〕抗膽堿藥可爭奪膽堿受體，主要緩解毒蕈堿樣病癥和對抗呼吸中樞抑制。對煙堿樣病癥和恢復膽堿酯酶活力沒有作用治療應到達阿托品化：表現(xiàn)為瞳孔較前擴大、口干、皮膚枯燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快等，此時應逐步減少阿托品用量。假設(shè)患者出現(xiàn)瞳孔明顯擴大，甚至模糊、煩躁不安、譫妄驚厥、昏迷以及尿潴留等情況那么提示阿托品中毒，立即停用阿托品，酌情給予毛果蕓香堿對抗3〕長托寧的優(yōu)點拮抗M樣病癥效應更強；還有較強的拮抗N受體作用；具有中樞和外周雙重抗膽堿效應；不引起心動過速；半衰期常，無需頻繁給藥；每次用量小，中毒發(fā)生率低5.急性一氧化碳中毒的急救措施⑴把病人置于空氣新鮮處，立即吸氧，危重病人給予高壓氧倉治療；⑵靜脈輸液，并滴注維生素C、能量合劑，改善機體代謝，促進腦功能恢復；⑶深昏迷者給予蘇醒藥，如納絡(luò)酮；⑷防治腦水腫、肺水腫，積極防治感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑸危重病例可予以換血或輸入新鮮血。Chapter7環(huán)境以及理化因素損傷缺氧時間和程度是決定淹溺預后的最重要因素。因此緊急治療的關(guān)鍵是盡快對淹溺者進行通氣和供氧。盡快將淹溺者從水中平安救出，無反響和無呼吸者立即進行CPR?！?〕中暑是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)喪失過多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病?！?〕臨床表現(xiàn)中暑分3級:先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑(熱痙攣、熱射病、熱衰竭)先兆中暑:在高溫的環(huán)境下出現(xiàn)多汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、四肢無力、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正?；蚵陨撸?8℃。輕癥中暑:除以上病癥外，出現(xiàn)早期循環(huán)功能紊亂，體溫＞38℃，面色潮紅或蒼白、大汗、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細數(shù)。重度中暑:除輕度中暑外常伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。一般分三種類型，熱痙攣、熱衰竭、熱射病，?；旌铣霈F(xiàn)。熱痙攣:多見于健康青壯年者。因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補鈉鹽，使血鈉、血氯降低，引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣，多見于腓腸肌，可引起急腹痛，一般體溫正常熱衰竭:多見于老年人及未能適應高溫者，因大量出汗，外周血管擴張，使血容量缺乏，引起周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、昏厥甚至昏迷。熱射病:又稱中暑高熱，屬高溫綜合征，是中暑最嚴重的類型。在早期病癥的根底上，出現(xiàn)高熱、無汗、神志障礙，體溫高達40-42℃，嚴重者可出現(xiàn)休克、心衰、腦水腫、肺水腫等，甚至出現(xiàn)MODS〔3〕鑒別診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，無特異檢查。應注意鑒別診斷。熱射病與腦型瘧疾、〔乙型〕腦炎、腦膜炎、有機磷中毒、中毒性肺炎、〔中毒性〕菌痢等發(fā)熱性疾病相鑒別；熱衰竭與消化道出血、異位妊娠宮外孕、低血糖鑒別；熱痙攣伴腹痛與各種急腹癥鑒別Chapter8創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系包括院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)專科治療三局部?！?〕創(chuàng)傷指數(shù)〔TI〕：5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷。現(xiàn)場急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院〔2〕批量傷員分揀危重傷：適用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標記傷情重傷：并不立即危及生命，但又必須進行手術(shù)的傷員，可用黃色標記輕傷：所有輕傷，用綠色標記瀕死傷：搶救費時而又困難，救治效果差，生存時機不大的危重傷員，用黑色標記〔3〕止血帶的應用1〕扎止血帶一般不超1小時，如必須延長應每隔1小時左右放松1-2分鐘，且總時間不能超過3小時。2〕必須注明上止血帶時間、原因等。3〕扎止血帶時應在肢體上放襯墊，防止勒傷皮膚4〕縛扎部位原那么是盡量靠近傷口以減少缺血范圍，上臂大出血扎在上臂上1/3，前臂或手外傷大出血應扎在上臂下1/3，不能縛在中下1/3處以免損傷橈神經(jīng)。下肢大出血應扎在股骨中下1/3處5〕縛扎止血帶松緊度要適宜，以出血停止、遠端摸不到動脈搏動為準。〔1〕多發(fā)傷的急救1〕概念多發(fā)傷：同一致病因素，兩個以上解剖部位的損傷；多處傷：同一致病因素，一個解剖部位的多處損傷；復合傷：兩種以上致病因素引起的損傷。嚴重創(chuàng)傷分類的意義—便于病情嚴重程度的根本判定2〕多發(fā)傷的特點損傷機制復雜傷情重、變化快、死亡率高。生理紊亂嚴重多伴有休克、低氧血癥診斷困難，易漏診、誤診處理順序與原那么的矛盾并發(fā)癥：休克、ARDS、肺動脈栓塞、急性腎功能衰竭、應激性潰瘍、DIC等。〔2〕擠壓傷以及擠壓綜合征的概念擠壓傷是指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受重物長時間(1小時以上)壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫。臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。如果進一步出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭，那么稱為擠壓綜合征。也有學者將之稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥〔3〕骨折的現(xiàn)場急救原那么首先進行意識狀態(tài)及生命體征評估，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷及并發(fā)癥；包扎、止血：有傷口加壓包扎；大血管出血者在傷口的近端結(jié)扎止血帶并及時記錄時間。臨時妥善固定：骨折端戳出傷口并已污染者，不宜立即復位，應行清創(chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復位；傷肢固定的范圍要超過上下關(guān)節(jié)。骨突部和空隙須有軟布墊。迅速轉(zhuǎn)運。問答題：簡述急性發(fā)熱和長期發(fā)熱的概念及其分類。答：急性發(fā)熱是指病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱，可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等。長期發(fā)熱是指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱。Chapter11心悸Chapter12急性意識障礙1.昏迷的概念、常見病因昏迷：意識障礙的嚴重階段。是一種病理狀態(tài)：腦功能受到高度抑制，導致意識喪失、隨意運動消失、對外界刺激反響減弱或消失及反射活動異常。主要見于腦功能失調(diào)、全身性疾病和腦局灶病變。2.昏迷的診斷及鑒別診斷(1)臨床表現(xiàn)嗜睡：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，對刺激有反響，能被喚醒，并能用言語或運動作出反響。昏睡：較強刺激能喚醒，言語、運動、反響較少，刺激停止馬上又進入睡眠狀態(tài)。淺昏迷：對聲、光等刺激無反響，對疼痛等強烈刺激有運動反響，生命體征平穩(wěn)，角膜反射、光反射均存在。深昏迷：對外界刺激均無反響，原始的對傷害性刺激的躲避反響也消失；各種生理反射及病理反射消失，生命體征常有改變，有自主呼吸?！?〕診斷思路根據(jù)患者發(fā)病時有無神經(jīng)系統(tǒng)病癥、腦膜刺激癥和CSF改變來查找原因。1〕病史急性起病：顱腦外傷，腦血管意外，急性藥物中毒，CO中毒，觸電，心跳呼吸驟停等亞急性：代謝性腦病，糖尿病性昏迷，病毒性腦炎等緩慢發(fā)生：顱內(nèi)占位性病變，慢性硬膜下血腫等反復發(fā)作：肝昏迷，低血糖，癲癇等一過性發(fā)作：TIA，阿斯綜合征等2〕有腦膜刺激病癥、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷血性—蛛網(wǎng)膜下腔出血外觀無色透明—檢驗正常，肺性腦病；檢驗異常，假設(shè)蛋白含量增加&糖氯化物含量降低，提示化膿性腦膜炎3〕腦膜刺激征〔-〕和腦局灶體征〔-〕A有明確中毒原因：酒精、安眠藥、CO接觸等B血尿化驗異常：尿毒癥、糖尿病、低血糖等C休克狀態(tài)：大面積心梗、內(nèi)臟大出血等D肝硬化+黃疸：肝性腦病ECOPD+紫紺：肺性腦病F高熱：感染中毒性腦病、中暑G頭部外傷：腦震蕩H體溫過低：休克、粘液性水腫昏迷等3.昏迷的急診處理4.常見致昏迷疾病的臨床特點(1)急性腦血管病1〕腦出血：年齡多在50歲以上，既往高血壓動脈硬化史多在情緒沖動或體力勞動中發(fā)?。黄鸩⊥蝗?，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，半數(shù)患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁；可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征；發(fā)病后血壓明顯升高CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性2〕蛛網(wǎng)膜下腔出血：好發(fā)于中青年人；常于情緒沖動或用力時急性發(fā)病；多有劇烈頭痛、嘔吐，可呈一過性意識障礙，但昏迷少見；局部患者以頸項疼痛、怪異動作、精神病癥或煩躁等不典型表現(xiàn)而發(fā)病；體征：腦膜刺激征明顯，而偏癱等局灶性定位體征常缺如；頭顱CT可明確臨床診斷，但病因?qū)W診斷常需借助腦血管造影—動脈瘤或動靜脈血管畸形3〕腦梗死：又稱缺血性卒中，是由于腦血液供給障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化。可造成偏癱，但其它病癥或體征缺如。(2)低血糖昏迷；1〕低血糖：血漿葡萄糖濃度降低，＜2.8mmol/L，表現(xiàn)出自主神經(jīng)或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征。注意血糖標準相對性：2〕低血糖昏迷：首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的病癥，持續(xù)嚴重的低血糖將導致昏迷，稱為低血糖昏迷預后：處理及時，可完全恢復；假設(shè)搶救不及時可造成永久性腦損傷，甚至死亡。交感神經(jīng)興奮病癥如：饑餓感、乏力、出汗、皮膚濕冷、面色蒼白、心動過速等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥表現(xiàn)為：頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細動作障礙、無法解釋的怪異行為、不同程度的意識障礙等Chapter13呼吸困難1．呼吸困難的病因、分類和治療原那么呼吸困難的病因在臨床上可分為肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難和其他原因引起的呼吸困難。呼吸困難分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難和潮式呼吸。治療原那么是保持呼吸道通暢、糾正缺氧和二氧化碳潴留、糾正酸堿失調(diào)、為根底疾病以及誘發(fā)因素的治療爭取時間?！?〕定義：由多種細胞〔嗜酸粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等〕及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。此種慢性炎癥與氣道高反響性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多在夜間和/或凌晨發(fā)作、加劇，可以自行或通過治療緩解。免疫機制、氣道炎癥、氣道高反響性和神經(jīng)機制是哮喘發(fā)病的四大機制?！?〕臨床表現(xiàn)1)病癥：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽(典型病癥)。嚴重被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，用支氣管舒張藥或自行緩解。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。咳嗽變異型哮喘：咳嗽可為唯一的病癥某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作。運動性哮喘：有些青少年，其病癥表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難2)體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)〔寂靜胸〕。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴重哮喘患者中?！?〕如何鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘支氣管哮喘心源性哮喘病史：長期反復發(fā)作高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等心血管病史發(fā)作時間：不定時發(fā)作多在夜間發(fā)作，多見于中、老年人病癥：呼氣性呼吸困難，呼氣、吸氣均困難，咳血性漿液泡沫痰咳白色粘液泡沫狀痰心臟體征：心臟根本正常心臟擴大，心瓣膜區(qū)有雜音或心律失常肺部體征：兩肺滿布哮鳴音肺底大量濕性羅音〔4〕急性發(fā)作期重癥哮喘的治療“一補二糾氨茶堿，氧療兩素腎上腺”氣胸〔1〕診斷要點1〕既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部根底病變2〕突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難。患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3〕發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺〔1〕診斷要點：原有心臟根底疾病、也可不伴有根底心臟病;突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫痰；面色灰白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、雙肺濕性羅音或哮鳴音，R30-40次/min，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律；X線胸片示肺間質(zhì)水腫；〔2〕治療端坐位，體下垂，吸氧鎮(zhèn)定打嗎啡，強心利尿擴血管，氨茶機械輔心肺診斷要點如下〔1〕危險因素：高齡、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、慢性肺心病、各種創(chuàng)傷、腫瘤、孕產(chǎn)婦、口服避孕藥、糖尿病、肥胖、脫水、凝血障礙等〔2〕臨床表現(xiàn)：突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、可有呼吸急促、心動過速、發(fā)紺以及急性肺動脈高壓癥、右心功不全和左心搏量急劇下降等〔3〕血漿D-二聚體〔4〕肺動脈造影：金標準急性呼吸窘迫綜合征：是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷以及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和非泡上皮細胞損傷造成的彌漫性肺間質(zhì)以及肺泡水腫，導致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺泡反響性降低、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。Chapter14急性疼痛〔1〕急性胸痛的常見病因分析主要由胸部疼痛疾病引起，少數(shù)非胸部內(nèi)臟疾病也可引起胸痛：胸壁疾病：帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎心肺疾?。簭埩π詺庑?、肺炎、肺癌、肺栓塞心臟與大血管疾?。杭毙孕募」Ｋ?、主動脈夾層、心臟壓塞縱隔疾病：縱膈腫瘤、縱膈炎其他：食管撕裂、食道癌、過度通氣〔2〕急診常見的高/低危胸痛高危胸痛：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、食道破裂、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞低危胸痛：消化系統(tǒng)疾病—反流性食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍等骨骼肌肉疾病—肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等、帶狀皰疹

精神因素——恐懼、抑郁〔3〕ACS1)急性冠脈綜合征〔ACS〕:是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或〔和〕因冠狀動脈功能性改變〔痙攣〕導致心肌急性缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。在大多數(shù)成人中，ACS是心臟猝死的最主要原因,分為不穩(wěn)定型心絞痛〔UA〕、S-T段抬高的急性心肌梗死(STEMI)\非S-T段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)、猝死2〕不穩(wěn)定型心絞痛①不穩(wěn)定型心絞痛〔UnstableAngina〕除穩(wěn)定性勞力性心絞痛外，其它各種類型的心絞痛均屬不穩(wěn)定型．如過去常用的惡化型心絞痛，臥位型心絞痛，梗死后心絞痛，變異型心絞痛，混合型心絞痛等※不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛的鑒別②治療Ⅰ一般治療：如患者未使用他汀類藥物，無論血脂是否增高均應及早使用他汀類藥物。Ⅱ緩解疼痛：含化或吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解病癥，靜脈滴注；無低血壓等禁忌證者，應及早開始用β受體阻滯。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好Ⅲ抗凝(抗栓)：阿司匹林、氯吡格雷和肝素(包括低分子量肝素)是UA中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向開展,而溶栓藥物有促發(fā)心肌梗死的危險，不推薦應用。Ⅳ其他：在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影，考慮PCI治療。UA經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院應繼續(xù)強調(diào)抗凝和調(diào)脂治療，特別是他汀類藥物的應用②心肌梗死MIⅠ心肌梗死(MI)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。急性心肌梗死(AMI)臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征(ACS)的嚴重類型。Ⅲ實驗室和其他檢查心電圖的定位診斷意義下壁—Ⅱ,Ⅲ,aVF導聯(lián)；前壁—V3~V5導聯(lián)；前間壁—V1~V3；側(cè)壁—Ⅰ,aVL導聯(lián)ⅱAMI的血清心肌標記物肌紅蛋白最早出現(xiàn)，數(shù)小時達頂峰,但特異性不高；CK-MB特異性最高，能反映梗死范圍，頂峰時間可判斷溶栓治療是否成功；肌鈣蛋白T或I〔cTnT,cTnI〕絕對的特異性和敏感性Ⅳ治療監(jiān)護和一般治療；解除疼痛；介入治療；溶栓治療：禁忌癥—出血性腦卒中史、顱內(nèi)腫瘤、可疑動脈夾層、近期有內(nèi)臟活動出血、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史〔4〕主動脈夾層〔AD〕1)AD是指血液進入主動脈中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延展剝離的危急心血管急癥。2〕臨床表現(xiàn)以及診斷多有高血壓和動脈粥樣硬化病史突發(fā)性撕裂樣疼痛，疼痛向胸前及背部放射，隨夾層血腫涉及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部神經(jīng)局灶性病變〔沿無名動脈或頸總動脈向上擴展或累計肋間動脈、椎動脈〕A型可致冠脈口閉塞，導致心肌梗死血管迷走樣反響，休克死亡率高，不治療者早期死亡率每小時達1%〔5〕自發(fā)性食道破裂1)病因：腹內(nèi)壓驟升，如惡心嘔吐、用力排便等；食管病變；顱內(nèi)疾病或顱腦手術(shù)2〕臨床表現(xiàn)：胸背部、腹部撕裂樣疼痛，程度劇烈，止痛劑難以緩解，進展迅速，很快出現(xiàn)休克；縱膈氣腫；氣胸、胸腔積液等3〕一旦確診立即手術(shù)〔1〕腹腔外臟器或全身性疾病引起的急性腹痛中的常見病因胸部疾?。喝鏏MI、大葉性肺炎、急性心包炎等；中毒及代謝性疾?。喝缏糟U中毒，糖尿病酮癥酸中毒，低鈣血癥等；變態(tài)反響性疾?。喝绺剐瓦^敏性紫癜；膠原性疾?。喝绺共颗K器堵塞，血栓性脈管炎；其他：如急性溶血，腹型癲癇，帶狀皰疹，神經(jīng)官能癥等。腹痛分類：炎癥性腹痛臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛缺血性腹痛損傷性腹痛功能紊亂性或其他疾病所致腹痛名詞解釋EMSS:急診醫(yī)療效勞體系(emergencymedicalservicesystem)，由院外急救、醫(yī)院急診室救護和重癥監(jiān)護治療三局部組成。心跳驟停/心臟驟?！睠ardiacarrest〕：各種原因引起的心臟射血功能突然終止即為心跳驟停，其中心臟自身病變以冠心病最為多見。腦死亡：為全腦功能的不可逆停止和神經(jīng)壞死。臨床表現(xiàn)為無自主呼吸，無任何意識及反射活動，全身肌肉無張力，僅靠升壓藥物維持循環(huán)，無任何腦電活動。休克：各種強烈致病因素作用于機體，使其循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重缺乏，以致重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身性危重病理過程。創(chuàng)傷：是指各種物理、化學和生物等致傷因素作用于機體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙擠壓傷:人體肌肉豐富的部位受重物一段時間的擠壓，造成肌肉組織的損傷，導致肌肉的缺血、變性和壞死而形成肌紅蛋白血癥。臨床上以受壓肢體腫脹和一過性肌紅蛋白血尿為特點。擠壓綜合征：擠壓傷的同時并發(fā)肌紅蛋白尿，代謝性酸中毒、高血鉀和氮質(zhì)血癥，進而形成急性腎衰竭者稱為擠壓綜合征。多發(fā)傷：指在同一機械作用下，人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位較嚴重的創(chuàng)傷，而其中一個創(chuàng)傷可造成病人生命危險。多處傷：系指一種致病因素造成同一解剖部位或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷。復合傷：兩種以上致病因素引起的損傷。昏迷：意識障礙的嚴重階段。是一種病理狀態(tài)：腦功能受到高度抑制，導致意識喪失、隨意運動消失、對外界刺激反響減弱或消失及反射活動異常。主要見于腦功能失調(diào)、全身性疾病和腦局灶病變。暈厥：是由于一過性腦缺血導致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復℃℃即為發(fā)熱℃是預后嚴重的體征；體溫假設(shè)再略為升高一點那么?？芍滤?老年,衰弱和酒精中毒可加重預后。熱痙攣:多見于健康青壯年者。因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補鈉鹽，使血鈉、血氯降低，引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣，多見于腓腸肌，可引起急腹痛，一般體溫正常熱衰竭:多見于老年人及未能適應高溫者，因大量出汗，外周血管擴張，使血容量缺乏，引起周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、昏厥甚至昏迷。熱射病:又稱中暑高熱，屬高溫綜合征，是中暑最嚴重的類型。在早期病癥的根底上，出現(xiàn)高熱、無汗、神志障礙，體溫高達40-42℃，嚴重者可出現(xiàn)休克、心衰、腦水腫、肺水腫等，甚至出現(xiàn)MODS呼吸困難：是指患者感到“空氣缺乏”、“呼吸費力”、“氣急”、“胸悶”，客觀表現(xiàn)為呼吸運動用力，鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與活動，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。呼吸衰竭：是指各種原因引起的肺通氣和〔或〕換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴〔或不伴〕高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。高血壓急癥的概念：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在各種誘因作用下，血壓突然升高，SBP》200mmHg和/或DBP》140mmHg，或者血壓僅中度升高，但出現(xiàn)了一種或多種嚴重并發(fā)癥，假設(shè)不迅速處理，會危及患者生命。抽搐〔tic〕：是指骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作以及其他不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣。按病因可分為癇性抽搐、高熱性抽搐、低鈣性抽搐、其他不明原因性抽搐和假性抽搐五類。簡答題維持呼吸系統(tǒng)功能：開放氣道、有效給氧維持循環(huán)系統(tǒng)功能：合理補液及應用血管活性藥物維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：及早識別顱高壓與處理急性中毒的毒物去除生命支持：呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)為重對癥處理多發(fā)創(chuàng)傷的止血、包扎、固定、搬運急救中的對癥處理如：止痙、止痛、止吐、止喘、止血等突然意識喪失〔常伴抽搐〕；大動脈搏動消失〔頸動脈、股動脈〕；呼吸短續(xù)、呈嘆息樣，隨即停止；瞳孔散大；蒼白或紫紺明顯,二便失禁。心電圖表現(xiàn):心室顫抖、無脈性室性心動過速、無脈電活動、心電靜止3.初級高級A.B.C.D各代表什么意思?初級的A、B、C、D分別為開放氣道、人工呼吸、胸外按壓、電除顫；高級的A、B、C、D分別為人工氣道、機械通氣、建立液體通道，受用血管加壓藥物以及抗心律失常藥、尋找心臟驟停的原因。4.根據(jù)2005年國際指南，成人CPR時，胸外心臟按壓頻率、人工呼吸的吹氣頻率以及按壓與通氣比率分別是多少？心臟按壓：推薦快速(100次/分)、有力的胸外按壓，并讓胸廓充分反彈，盡可能減少按壓的中斷時間。按壓與通氣比率：成人更改為30:2(單人或雙人復蘇)〔1〕診斷標準1)有休克的誘因；2)意識障礙；3)脈搏＞100次／分或不能觸及；4)四肢濕冷、再充盈時間＞2s;皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)或無尿；5)收縮壓＜90mmHg、脈壓＜30mmHg6)原高血壓者收縮壓較根底水平下降>30％〔2〕治療一般措施：鎮(zhèn)靜、吸氧、禁食、減少搬動；體位—仰臥頭低位，雙下肢均抬高30o；留置導尿管，注意保溫。進行生命檢測。病因治療。補充血容：盡快建立靜脈通道，及時補充血容量。防止酸中毒。改善低氧血癥血管活性物質(zhì)的應用。激素的應用。預防并發(fā)癥和重要器官功能障礙立即脫離現(xiàn)場，終止與毒物繼續(xù)接觸迅速去除體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物如有可能，盡早使用特效解毒藥對癥支持治療⑴把病人置于空氣新鮮處，立即吸氧，危重病人給予高壓氧倉治療；⑵靜脈輸液，并滴注維生素C、能量合劑，改善機體代謝，促進腦功能恢復；⑶深昏迷者給予蘇醒藥，如納絡(luò)酮；⑷防治腦水腫、肺水腫，積極防治感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑸危重病例可予以換血或輸入新鮮血。⑴首先進行意識狀態(tài)及生命體征評估，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷及并發(fā)癥；⑵包扎、止血；⑶臨時妥善固定；⑷迅速轉(zhuǎn)運。9.何謂多發(fā)傷、多處傷、復合傷？嚴重創(chuàng)傷分類的意義多發(fā)傷：同一致病因素，一個解剖部位的多處損傷；多處傷：同一致病因素，兩個以上解剖部位的損傷；復合傷：兩種以上致病因素引起的損傷。嚴重創(chuàng)傷分類的意義：便于病情嚴重程度的根本判定擠壓傷是指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受重物長時間(1小時以上)壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫。臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。如果進一步出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭，那么稱為擠壓綜合征。也有學者將之稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥11.試述使用止血帶考前須知。1〕扎止血帶一般不超1小時，如必須延長應每隔1小時左右放松1-2分鐘，且總時間不能超過3小時。2〕必須注明上止血帶時間、原因等。3〕扎止血帶時應在肢體上放襯墊，防止勒傷皮膚4〕縛扎部位原那么是盡量靠近傷口以減少缺血范圍，上臂大出血扎在上臂上1/3，前臂或手外傷大出血應扎在上臂下1/3，不能縛在中下1/3處以免損傷橈神經(jīng)。下肢大出血應扎在股骨中下1/3處5〕縛扎止血帶松緊度要適宜，以出血停止、遠端摸不到動脈搏動為準。高血壓急癥的概念：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在各種誘因作用下，血壓突然升高，SBP》200mmHg和/或DBP》140mmHg，或者血壓僅中度升高，但出現(xiàn)了一種或多種嚴重并發(fā)癥，假設(shè)不迅速處理，會危及患者生命。常見表現(xiàn)形式有：⑴急性冠脈綜合征；⑵急性左心衰竭；⑶主動脈夾層動脈瘤⑷急性腦血管病；⑸急性腎功能衰竭；⑹子癇等。13.何謂腦震蕩，主要臨床表現(xiàn)有哪些？腦震蕩是指頭部外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能障礙，病理解剖無確定腦器質(zhì)性改變的一種輕型腦損傷。主要臨床表現(xiàn)有：①輕度意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，多在半小時內(nèi)，能迅速自行恢復，清醒后常嗜睡；②逆行性遺忘：醒后不能回憶受傷經(jīng)過或傷前的情況；③植物神經(jīng)功能紊亂：如頭痛頭暈、惡心嘔吐、面色蒼白、心悸等;④神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常；⑤腰穿腦脊液壓力及化驗正常。支氣管哮喘心源性哮喘⑴病史：長期反復發(fā)作高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等心血管病史⑵發(fā)作時間：不定時發(fā)作多在夜間發(fā)作，多見于中、老年人⑶病癥：呼氣性呼吸困難，呼氣、吸氣均困難，咳血性漿液泡沫痰咳白色粘液泡沫狀痰⑷心臟體征心臟根本正常心臟擴大，心瓣膜區(qū)有雜音或心律失常⑸肺部體征：兩肺滿布哮鳴音肺底大量濕性羅音16.呼吸困難的病因、分類和治療原那么呼吸困難的病因在臨床上可分為肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難和其他原因引起的呼吸困難。呼吸困難分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難和潮式呼吸。治療原那么是保持呼吸道通暢、糾正缺氧和二氧化碳潴留、糾正酸堿失調(diào)、為根底疾病以及誘發(fā)因素的治療爭取時間。17.腹腔外臟器或全身性疾病引起的急性腹痛中，常見病因有哪些？胸部疾?。喝鏏MI、大葉性肺炎、急性心包炎等；中毒及代謝性疾?。喝缏糟U中毒，糖尿病酮癥酸中毒，低鈣血癥等；變態(tài)反響性疾?。喝绺剐瓦^敏性紫癜；膠原性疾?。喝绺共颗K器堵塞，血栓性脈管炎；其他：如急性溶血，腹型癲癇，帶狀皰疹，神經(jīng)官能癥等。主要由胸部疼痛疾病引起，少數(shù)非胸部內(nèi)臟疾病也可引起胸痛：胸壁疾?。簬畎捳?、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎心肺疾?。簭埩π詺庑?、肺炎、肺癌、肺栓塞心臟與大血管疾?。杭毙孕募」Ｋ?、主動脈夾層、心臟壓塞縱隔疾病：縱膈腫瘤、縱膈炎其他：食管撕裂、食道癌、過度通氣腹痛分類：炎癥性腹痛臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛缺血性腹痛損傷性腹痛功能紊亂性或其他疾病所致腹痛對外界刺激無任何反響；無反射活動；無自主性活動無自主呼吸；腦電圖長時間靜息21.昏迷診斷要點、急救處理原那么診斷要點：首先評估生命體征，如：呼吸、脈搏、血壓、心電、意識狀態(tài)、瞳孔、體溫采取緊急措施去除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，給予有效通氣。迅速建立靜脈通道，維持生命體征。迅速作做出病因診斷急救處理原那么：保持呼吸道通暢；維持循環(huán)功能；供給葡萄糖；納絡(luò)酮的應用；消除腦水腫，預防腦疝突然發(fā)作；持續(xù)短暫；不被喚醒；意識改變；無目的性活動；抽搐發(fā)作后狀態(tài)23.消化性潰瘍穿孔和闌尾炎穿孔的鑒別。潰瘍穿孔須與急性闌尾炎穿孔鑒別，前者起病急劇，開始即有腹膜炎的體征，甚至出現(xiàn)休克，多有潰瘍病史，如X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體即可確診；后者病情逐漸加重，即使闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎，上腹部肌緊張和壓痛仍較輕，絕大多數(shù)無氣腹征。⒈簡述心搏停止的診斷要點①主要依據(jù)：突然意識喪失；心音或大動脈〔頸動脈，股動脈〕搏動消失；心電圖可以有3種表現(xiàn)-------心室顫抖，室性自主心律即心肌電-機械別離，心室停搏〔心搏停止〕②次要依據(jù)：雙側(cè)瞳孔散大，固定，對光反射消失；自主呼吸完全消失，或先呈嘆息或點頭狀呼吸，隨后自主呼吸消失；口唇，甲床等末梢部位出現(xiàn)紫紺⒉簡述心肺腦復蘇過程的三階段九步驟三個時期：根底生命支持，加強生命支持，復蘇后生命維護。九步驟：Aairway：開放氣道Bbreathing呼吸支持Ccirculation循環(huán)支持Ddifibrillation+drug除顫+給藥Eelectrocardiograph心電圖Ggauge監(jiān)測Hhumanmentation保持和恢復人的智能活動Iintensivecare強化監(jiān)護⒊簡述急性心力衰竭的治療以消除誘因，環(huán)節(jié)患者緊張情緒，積極氧療，減輕心臟負荷，增加心肌收縮為主⑴一般治療：①患者取坐位，雙下肢下垂于床邊，以減少靜脈回流，必要時輪流結(jié)扎四肢②吸氧⑵藥物治療：①鎮(zhèn)靜：嗎啡。②快速利尿：呋塞米。③血管擴張劑：硝普鈉，酚妥拉明，硝酸甘油。④增強心肌收縮能力：強心苷類，腎上腺素能受體興奮劑。⑤氨茶堿⑥糖皮質(zhì)激素⑶機械輔助循環(huán)：主動脈內(nèi)囊反搏動⑷消除誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)?、匆话惚O(jiān)測內(nèi)容包括哪幾項？簡述重癥監(jiān)護的適應癥1意識狀態(tài)2體溫3心律與心率脈搏4呼吸頻率與節(jié)律5無創(chuàng)血壓①心搏，呼吸驟停需CPR或者復蘇后生命體征不穩(wěn)定，或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥②休克③急性呼吸衰竭需機械通氣治療④急性心血管事件⑤各種原因引起的大出血⑥嚴重水電解質(zhì)酸堿失衡⑦嚴重創(chuàng)傷，多發(fā)傷⑧MODS⒌如何診斷ARDS？簡述其治療措施，以及ARDS病因病因：①休克②嚴重創(chuàng)傷〔大面積燒傷〕③嚴重感染〔敗血癥〕④誤吸〔誤吸胃內(nèi)容物，淹溺〕⑤吸收有害氣體〔氯氣，光氣〕⑥急性中毒〔急性藥物中毒〕⑦代謝紊亂〔尿毒癥〕⑧過量補液〔輸庫存血〕⑨其他〔婦產(chǎn)科疾病，其他急性疾病〕診斷：①歐美ARDS聯(lián)席會議：a急性起病b氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕≤200mmhg〔不管PEEP水平為多少〕c胸部X線片顯示雙肺浸潤陰影d肺動脈楔壓〔PCWP〕≤18mmhg或者沒有左房壓升高的臨床證據(jù)②中華醫(yī)學會呼吸分會急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥：a有發(fā)病的高危因素b急性起病，呼吸頻數(shù)和〔或〕呼吸窘迫c低氧血癥，ALI時氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕≤300mmhg，ARDS時氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕≤200mmhgd胸部X線片表現(xiàn)為兩肺浸潤陰影e毛細血管楔壓〔PCWP〕≤18mmhg或者臨床上能除外心源性肺水腫治療：原那么：改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，保護器官功能，防止并發(fā)癥，積極治療原發(fā)?、凫畛T因，積極治療原發(fā)?。杭皶r有效的控制感染，是關(guān)鍵②氧療：糾正缺氧為搶救患者的關(guān)鍵措施，高濃度給氧3機械通氣：PEEP或者CPAP④維持液體平衡：限制液體攝入⑤藥物治療：a非皮質(zhì)類固醇藥物b肺外表活性物質(zhì)cNOd糖皮質(zhì)激素⑥監(jiān)測臟器功能，防止MODS⑦加強支持治療，足夠的熱卡⒍如何評估上消化道出血患者的出血量①糞便飲血陽性，出血量大于5ml②糞便柏油樣便，出血量達50~70ml以上③因胃出血而出現(xiàn)嘔血病癥，胃內(nèi)積血量大于250~300ml④出血量小于400~500ml，不引起全身病癥⑤大于500ml引起全身病癥——頭暈心悸出汗乏力等⑥短時間大于800~1000ml或者循環(huán)血量的20%，可引起急性周圍循環(huán)衰竭，失血性貧血和氮質(zhì)血癥等⒎如何判斷上消化道出血是否有繼續(xù)出血提示有繼續(xù)出血的表現(xiàn)：①反復嘔血或者黑便次數(shù)增多，腸鳴音亢進②周圍循環(huán)衰竭的變現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血未見明顯改善，或者暫時好轉(zhuǎn)而又惡化③血紅蛋白濃度，紅細胞計數(shù)與紅細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞技術(shù)持續(xù)增高④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或者再次增高⒏試述上消化道出血病因及治療措施常見病因：消化性潰瘍，肝硬化食管—為底靜脈曲張破裂，急性胃粘膜病變，胃癌。治療：⑴一般處理：①臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧②肌注地西泮10mg，禁食或者流質(zhì)食物③插食管④觀察患者意識狀態(tài)，肢體溫度，皮膚與甲床色澤，靜脈充盈度⑤記錄血壓，脈搏，出血量及24小時出入液量，留置導尿管⑥靜脈穿刺，測CVP⑦測血常規(guī)，血型和出凝血時間，血氣分析，血清鉀、鈉等，肝腎功能檢測⑧老年人或者有心血管疾病者檢測心電圖⑨出血后發(fā)熱，不適用抗生素⑵輸血補液與抗休克⑶止血措施：①胃內(nèi)降溫②口服止血劑③靜脈止血藥物④介入治療⑤內(nèi)鏡下局部止血〔首選〕a內(nèi)鏡直視下止血b局部注射藥物止血⑷消化性潰瘍與急性胃粘膜病變出血的治療：①抑制胃酸，保護胃粘膜〔H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑，生長抑素，前列腺素〕②其他〔氫氧化鋁凝膠〕⑸食管—胃底靜脈曲張破裂出血的治療：①三腔氣囊管②藥物降低門靜脈壓力〔血管加壓素及其衍生物，生長抑素及其衍生物，普萘洛爾，血管擴張劑〕③硬化療法與栓塞療法⑹外科手術(shù)治療⒐簡述休克的分類，常見病因及診斷治療分類：①失血性休克、失液性休克、創(chuàng)傷性休克②心源性休克、心臟壓塞性休克③感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克、細胞性休克病因：①低血容量：大出血，嚴重燒傷，大手術(shù)等②心泵功能障礙：急性心肌梗死大量心包積液等③心血管功能失常：重癥肺炎，藥物創(chuàng)傷氫化物等診斷要點：①有誘發(fā)休克的誘因②意識障礙③脈搏細速大于100/每分鐘或者不能觸之④四肢濕冷，胸骨不問皮膚指壓征，皮膚花紋，粘膜蒼白或者發(fā)紺，尿量大于30ml每小時⑤收縮壓小于80mmhg⑥脈壓差小于20mmhg⑦高血壓患者收縮壓較根底血壓下降30%以上符合1及234忠的兩項，和567中一項⒑休克的治療措施⑴病因防治：積極防治原發(fā)病，去除休克的原始動因如止血，控制感染，輸液鎮(zhèn)痛等⑵緊急處理：平臥或者頭胸與下肢抬高30度，保暖鎮(zhèn)靜少搬動。吸氧2~4L每分鐘或者更高，建立靜脈通道，建立必要檢測工程⑶，抗休克的措施：①補充血容量②糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)③應用血管活性藥物〔擬腎上腺素，腎上腺素能α受體，阻滯劑，硝普鈉，氯丙嗪等〕④維護臟器功能⑷其他治療措施：①納洛酮②環(huán)氧化酶抑制劑③其他⒒口服有機磷農(nóng)藥中毒的治療措施⑴一般處理使患者脫離中毒現(xiàn)場，脫去被污染的衣物佩戴物，保持保持呼吸道通暢⑵去除毒物：①徹底清晰污染部位②經(jīng)口中毒者，催吐，2%碳酸氫鈉溶液或者1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，而后催吐，并反復進行③洗胃后導瀉⑶應用特效解毒藥物：①抗膽堿能藥物阿托品②膽堿酯酶復能劑雙復磷⑷對癥治療，針對呼吸異常、心律失常、肺水腫、休克、腦水腫，抽搐等嚴重表現(xiàn)，應注意加強呼吸功能的支持措施，吸氧，維持水電解質(zhì)平衡，必要時適量應用糖皮質(zhì)激素，及時給予呼吸機治療⒓簡述有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)及“阿托品化”的判斷要點臨床表現(xiàn)：①毒蕈堿樣表現(xiàn)〔最早〕：A腺體分泌增加，流淚，流涎，大汗B平滑肌痙攣，惡心嘔吐，腹痛，腹瀉C心臟抑制，心動過緩D瞳孔括約肌收縮，縮小呈指針樣②煙堿樣表現(xiàn)：肌肉顫抖，嚴重時強直痙攣，抽搐，伴脈動加速，血壓升高等③中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛頭暈，行走不穩(wěn)，共濟失調(diào)等，嚴重者煩躁，抽搐，甚至腦水腫④經(jīng)皮膚黏膜吸收中毒，過敏性皮炎，水泡與剝落性皮炎，少數(shù)遲發(fā)性腦病，中間綜合癥阿托品化——意識好轉(zhuǎn)，皮膚枯燥，顏面潮紅，肺部濕羅音小時，瞳孔較前擴大，心律較前增快等阿托品中毒——瞳孔擴大，煩躁不安，神志不清，抽搐，尿潴留甚至昏迷⒔簡述急性酒精中毒的治療措施⑴興奮期及共濟失調(diào)期：多無需特殊處理，可給予刺激性咽喉部催吐，注意保暖，保持呼吸道通暢，加強護理防止發(fā)生意外傷害⑵昏迷期：①保持呼吸道通暢，及時請吃咽喉局部泌物，加強護理，防止發(fā)生窒息，吸氧②靜脈補液維持水電解質(zhì)平衡③促進乙醇氧化，50%G6溶液100ml+普通胰島素20u靜注，同事肌肉內(nèi)注射維生素B1，B6以及煙酸各100mg，大劑量維生素C肝臟解毒④應用納洛酮⑤對癥處理防止休克⒕中暑的治療措施熱痙攣和熱衰竭——陰涼通風處休息或者靜臥，口服涼鹽水，清涼含鹽飲料，周圍循環(huán)衰竭——開通靜脈通路熱射?。孩傥锢斫禍兀?℃，按摩②藥物治療：氯丙嗪觀察血壓③對癥治療：保持呼吸道通暢，吸氧；補液速度不宜過快，用量適宜；糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒；休克者用用升壓藥，心力衰竭-洋地黃制劑，腦水腫-甘露醇，急性腎衰竭-血液透析，彌散性血管內(nèi)凝血-肝素，必要時加抗纖維蛋白溶解藥物；糖皮質(zhì)激素用量不宜過大，時間不宜過長；加強護理⒖NSTEACS的治療①目的與原那么：即可緩解心肌缺血，預防不良后果②抗血小板治療：a阿司匹林-抑制血小板聚集b氯吡格雷-拮抗血小板ADP受體c血小板糖蛋白IIb,IIIa受體拮抗劑③抗凝血治療：肝素④溶栓治療：強調(diào)使用阿司匹林，低分子肝素等藥物⑤抗心肌缺血治療：a硝酸之類藥物bβ受體阻滯劑c鈣通道阻滯劑dACEI⑥調(diào)制治療⑦PCI,CABG治療⑧再次危險度分層⒗中毒的治療原那么⑴一般處理：①邊實施救治，邊采集病史，留取含有毒物或者采血送檢查②給患者取恰當?shù)捏w位，保持呼吸道通暢，及時去除口咽鼻腔內(nèi)分泌物，給氧③及時向患者家屬交待病情及可能發(fā)生的病情變化⑵消除未吸收的毒物：①口服毒物：催吐，洗胃〔口服法、胃管法〕，導瀉，灌腸②皮膚黏膜吸收中毒：立即用清水或者能溶解度無的容積徹底洗滌接觸毒物部位，持續(xù)沖洗至少15分鐘以上③吸入中毒：立即移離現(xiàn)場，吸氧④注射中毒：止血帶護著布條扎緊注射部位上端，注射部位放射狀注射1%腎上腺素⑶排出吸收的毒物：①利尿②吸氧③改變尿液酸堿度④血透，血漿置換等⑷應用特效解毒劑：a氯磷定、解磷定、雙復磷；阿托品—有機磷農(nóng)藥b氟馬西尼—苯二氮卓類c納洛酮—阿片類⑸腐蝕性毒物的中毒處理：①強酸中毒時服MgO乳劑300ml②強堿中毒時服橘汁300ml③嚴禁洗胃、導瀉、催吐、灌腸④口服牛奶或豆?jié){100~200ml，一方面稀釋一方面保護胃粘膜名解：1急診：突然發(fā)生的急性疾病以及意外傷害。2急診醫(yī)學：在急救醫(yī)學的根底上，危重病醫(yī)學，復蘇醫(yī)學，災害學，急性中毒學，創(chuàng)傷學，急診醫(yī)學管理學等逐步開展，共同組成了現(xiàn)代急診醫(yī)學。3院前急救：事發(fā)現(xiàn)場的第一目擊者實行的初步急救，實施急救的地點可以是家庭，公共場所，社區(qū)，野外等，施救者可以使院前急救專業(yè)人員，院前急救輔助人員，全科醫(yī)生，公民或者公民本人。4反響時間：接到患者呼救信息至急救力量到達現(xiàn)場所需要的時間，為國際上用以衡量急救系統(tǒng)質(zhì)量的重要指標，按照國際化慣例，失去的反響時間不超過8分鐘，郊區(qū)的反響時間不超過15~30分鐘。5急診醫(yī)療效勞體系(EMSS)：急診醫(yī)學將院前急救，醫(yī)院急診室，重癥監(jiān)護病房三局部組成一個完整的體系。6?？菩虸CU：?？平ㄔO(shè)的衍生和開展，是英語?？平ㄔO(shè)醫(yī)院或者專業(yè)特色十清楚顯的學科。收治某一專業(yè)分為內(nèi)的危重患者。綜合性ICU:跨學科，面向全院的監(jiān)護病房，其任務是收治多科為重患者，適應絕大多數(shù)醫(yī)院。7院內(nèi)獲得性感染：入院前無感染，入院后48~72小時后發(fā)生的感染，常見獲得性肺炎，血源性感染，泌尿系統(tǒng)感染，外科感染等等。8心肺腦復蘇術(shù)：心跳呼吸驟停后，是自主心臟和自主呼吸得以恢復并積極保護腦功能的急救技術(shù)。9生存鏈：用來描述VF所致SCA患者復蘇時間重要性的一個四