中國(guó)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)(全文版)

最新：中國(guó)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（全文版）摘要銅綠假單胞菌是難治性下呼吸道感染最常見(jiàn)致病菌之一，由于其耐藥嚴(yán)重和易形成生物被膜，特別是近10多年來(lái)碳青霉烯類耐藥株的出現(xiàn)，使其治療更為困難；同時(shí)新的治療藥物和治療策略不斷問(wèn)世，有必要加以評(píng)估以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組在《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2014年版）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行更新，并以臨床診治和預(yù)防的思路和技術(shù)為重點(diǎn)，以期為臨床醫(yī)生規(guī)范化診治銅綠假單胞菌下呼吸道感染提供切實(shí)可行的參考。銅綠假單胞菌（Pseudomonasaeruginosa，P.aeruginosa，PA）是臨床常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌，也是醫(yī)院感染的主要病原菌之一。根據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的資料顯示，2021年綜合性教學(xué)醫(yī)院PA的分離率占所有分離菌的第4位，呼吸道標(biāo)本分離菌的第3位，近5年來(lái)PA的分離率占革蘭陰性菌第3~4位（10.6%~13.3%），感染率居高不下。由于PA具有易定植、易變異、多耐藥、“難治”耐藥性DTR（診治復(fù)雜）等特點(diǎn)，導(dǎo)致下呼吸道感染的病死率較高，且治療困難。因此，掌握PA的耐藥機(jī)制，對(duì)于臨床的精準(zhǔn)抗感染治療具有指導(dǎo)意義。一、診斷PA既可引起急性下呼吸道感染，也可引起慢性下呼吸道感染。（一）急性下呼吸道感染高危因素（詳情見(jiàn)原文）（1）PA急性下呼吸道感染高危因素；（2）MDR-PA急性下呼吸道感染高危因素；（3）PA急性下呼吸道感染預(yù)后不良危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)急性發(fā)熱、咳嗽、咳綠痰、氣促，不常見(jiàn)表現(xiàn)包括咯血和胸痛。肺部影像學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，常表現(xiàn)為支氣管肺炎，可伴有小結(jié)節(jié)和小透亮區(qū)的「微膿腫」。實(shí)驗(yàn)室檢查常有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)、CRP、IL-6升高，也可出現(xiàn)內(nèi)毒素、PCT和中性粒細(xì)胞CD64升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)符合肺炎、氣管支氣管炎、肺膿腫、膿胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同期合格下呼吸道標(biāo)本分離到PA,結(jié)合PA急性感染高危因素進(jìn)行診斷。（二）慢性下呼吸道感染PA慢性下呼吸道感染對(duì)患者的急性加重、肺功能下降、醫(yī)療費(fèi)用支出、生活質(zhì)量、甚至病死率造成不同程度的不利影響。對(duì)這類患者進(jìn)行早期篩查和診斷具有重要臨床意義。高危因素（1）慢性結(jié)構(gòu)性肺病患者；（2）長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療或者有獲得性免疫缺陷綜合征的患者；（3）反復(fù)接受全身廣譜抗菌藥物治療導(dǎo)致菌群失調(diào)患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）存在PA慢性感染的高危因素；（2）有下呼吸道感染的臨床癥狀和體征，影像學(xué)出現(xiàn)持續(xù)性、新的或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變等;合格下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性：1年內(nèi)分離出PA(至少間隔3個(gè)月)>2次。病原學(xué)診斷和藥敏檢測(cè)標(biāo)本獲取建議采用氣管吸引、保護(hù)性毛刷和BALF標(biāo)本及時(shí)送檢。病原學(xué)檢測(cè)臨床高度懷疑PA感染而常規(guī)檢測(cè)陰性，特別是已給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療但療效不佳的患者可采用分子診斷技術(shù)進(jìn)行病原診斷，如PCR技術(shù)、基因芯片、mNGS等。藥敏檢測(cè)當(dāng)基于常規(guī)藥敏選擇抗菌藥物存在困難時(shí)，推薦開(kāi)展聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇體外有相加或協(xié)同作用的抗菌藥物進(jìn)行聯(lián)合治療能改善由多重耐藥PA(MDR-PA)下呼吸道感染的臨床有效率。（四）感染和定植的鑒別在下呼吸道標(biāo)本分離出PA時(shí)，區(qū)分定植和感染非常重要，需要結(jié)合臨床進(jìn)行綜合評(píng)定，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)改變等各方面信息綜合判斷是否為感染，切忌僅僅依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療。二、治療臨床治療PA引起的下呼吸道感染面臨越來(lái)越大的挑戰(zhàn)，一方面由于細(xì)菌耐藥性增加，而針對(duì)泛耐藥/全耐藥PA（XDR/PDR-PA）的新型抗菌藥物品種很少；另一方面，PA易在結(jié)構(gòu)性肺病患者的下呼吸道定植及形成生物被膜，導(dǎo)致病原體難以清除，反復(fù)引起下呼吸道感染。（一）PA下呼吸道感染的治療原則治療目標(biāo)清除病原體、消除炎癥、緩解癥狀和保護(hù)肺功能等?？傮w原則（二）具有抗PA活性的抗菌藥物主要包括有抗PAP-內(nèi)酰胺類、抗PA氟喹諾酮類、氨基糖苷類、多黏菌素類和磷霉素等抗菌藥物。（三）抗菌藥物的選擇和合理使用（四）綜合治療主要包括有物理治療、抗炎治療和免疫治療、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施。（詳情見(jiàn)原文）預(yù)防措施：（1）手衛(wèi)生：是感染防控最為重要的基礎(chǔ)措施；（2）接觸預(yù)防：接觸MDR-PA感染或定植患者的所有人員均應(yīng)