肝臟彌漫性病變

四、肝臟彌漫性病變（一）肝硬化（二）脂肪肝（三）肝血紅蛋白沉著病（血色?。ㄋ模〣uff-Chiari綜合癥（一）肝硬化

【臨床與病理】

肝硬化臨床上常見病因?yàn)楦窝缀托锞圃缙诳蔁o明顯癥狀后期可出現(xiàn)不同程度的的腹脹、消化不良、消瘦、乏力、貧血、黃疸、低燒，合并門靜脈高壓則出現(xiàn)腹壁靜脈怒張、肝大、脾大、腹水實(shí)驗(yàn)室檢查血清轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白/球蛋白比例倒置肝硬化（cirrhosis）1.肝硬化分類⑴按病因分類

酒精性肝硬化肝炎后肝硬化壞死后性肝硬化膽源性肝硬化心源性肝硬化其他原因所致的肝硬化病理改變

主要為肝細(xì)胞變性、小灶性壞死，肝細(xì)胞再生，肝組織結(jié)構(gòu)改變及纖維結(jié)締組織增生，形成假小葉。⑵病理學(xué)分型①小結(jié)節(jié)型，相當(dāng)于門靜脈性肝硬化，再生結(jié)節(jié)大小<1cm②大結(jié)節(jié)型，相當(dāng)于壞死后性肝硬化，再生結(jié)節(jié)大小約1cm～3cm，增生的纖維粗大，間隔不規(guī)則，肝明顯變形③混合型，多為壞死后性肝硬化，大小結(jié)節(jié)共同存在肝硬化（cirrhosis）【影像學(xué)表現(xiàn)】1.CT表現(xiàn)

⑴肝臟大小改變

早期肝臟可增大中晚期肝葉增大和萎縮，肝各葉大小比例失調(diào)尾葉、左葉外側(cè)段增大，右葉、方葉萎縮部分也表現(xiàn)右葉增大，左葉或尾葉萎縮門靜脈擴(kuò)張并左干血栓形成（箭頭示向前外移位的膽囊）肝硬化（圖）⑵肝臟形態(tài)輪廓的改變

肝邊緣顯示凹凸不平（再生結(jié)節(jié)和纖維化收縮）部分肝段正常形態(tài)消失：右葉下段前后緣膨隆脾周靜脈曲張肝硬化（圖）⑶肝密度改變

脂肪變性、纖維化使肝彌漫性或不均勻密度降低較大而多發(fā)的再生結(jié)節(jié)可為散在高密度結(jié)節(jié)增強(qiáng)：再生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低密度區(qū)⑷肝裂增寬，膽囊外移肝硬化（圖）“灶中灶”⑸繼發(fā)性改變

脾大門靜脈擴(kuò)張，側(cè)支循環(huán)形成：脾門脾周、胰周、賁門胃底、食管下段及腰旁靜脈血管增粗扭曲腹水左膈靜脈擴(kuò)張迂曲肝硬化（圖）賁門胃底靜脈曲張肝硬化（圖）大量腹腔積液肝硬化（圖）結(jié)節(jié)性肝硬化并肝癌（二）肝硬化（圖）2.MRI在顯示肝臟大小、形態(tài)改變和脾大、門靜脈高壓的征象方面與CT相同。T2WI上，肝硬化變細(xì)的血管和炎性纖維組織表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)混亂的呈高信號(hào)的細(xì)小網(wǎng)格結(jié)構(gòu)。硬化結(jié)節(jié)一般T1WI表現(xiàn)等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，信號(hào)均勻，無包膜，對(duì)比增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化肝硬化（圖）

a.CT平掃，肝明顯變形，邊緣凹凸不平，左、尾葉增大，右葉縮小，肝周圍可見帶狀水樣密度區(qū)為腹水；b.MRIT2WI，肝變形，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見混亂的細(xì)小網(wǎng)格結(jié)構(gòu)小HCC的較典型MRI表現(xiàn)T1WIC-T1WIC+T2WIT1WI高信號(hào)，T2WI等信號(hào)，為不典型表現(xiàn)。T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像動(dòng)脈期，>5mm的結(jié)節(jié),增強(qiáng)為高信號(hào)，提示小HCC的可能為大（為較典型表現(xiàn)）。（二）脂肪肝

【臨床與病理】正常肝脂肪含量低于5%，超過5%則可致脂肪肝（fattyliver）常見病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、庫(kù)欣綜合征、妊娠、肝炎、激素治療、化療和營(yíng)養(yǎng)不良等臨床表現(xiàn)各有不同，在原發(fā)病基礎(chǔ)上多出現(xiàn)肝大，高血脂癥根據(jù)脂肪浸潤(rùn)程度和范圍，脂肪肝分為彌漫性和局灶性脂肪肝⒈病因

脂肪肝為肝臟的代謝和功能異常，由肝內(nèi)脂肪過度積聚所致

⒉病理

正常肝臟的脂肪含量低于5%，如超過5%就可以導(dǎo)致脂肪肝。脂肪肝的脂肪含量可達(dá)40%-50%鏡下

見肝細(xì)胞胞漿有大量脂肪堆積細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)脂肪滴。脂肪肝最早出現(xiàn)在中心靜脈周圍?？衫塾?jì)整個(gè)肝小葉。也可以出現(xiàn)肝壞死，肝臟腫大?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】

CT平掃：肝實(shí)質(zhì)密度減低彌漫性脂肪浸潤(rùn)：全肝密度降低，襯托之下肝內(nèi)血管密度相對(duì)增高而清楚顯示局灶性脂肪浸潤(rùn)：肝葉或肝段局部密度降低正常肝臟CT肝實(shí)質(zhì)密度低于血管右葉密度低于左葉肝島脂肪肝（圖）CT值測(cè)量低于正常：正常肝臟密度高于脾，如肝與脾CT值之比小于0.85，可診斷脂肪肝增強(qiáng)：肝臟強(qiáng)化程度低于脾，肝內(nèi)血管在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示特別清晰、無受壓表現(xiàn)脂肪肝（圖）a.平掃可見肝實(shí)質(zhì)密度彌漫性降低，比脾的密度低；b.對(duì)比增強(qiáng)掃描，肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化效果較差，但其中肝血管顯示正常MRIT1WI及T2WI均呈稍高信號(hào)；脂肪抑制呈等信號(hào)；化學(xué)位移反相位脂肪變性區(qū)呈低信號(hào).（三）肝血紅蛋白沉著癥（血色?。九R床與病理】先天性鐵代謝缺陷，或某些慢性貧血、溶血、輸血等原因，引起鐵的代謝混亂，使大量的鐵蛋白和含鐵血黃素形成并沉積在肝、脾、胰、腎、腎上腺、甲狀腺、皮膚等處，則產(chǎn)生血色素沉著癥(hemochromatosis)，也稱血色病由于先天性鐵代謝缺陷所致者稱為原發(fā)性血色素沉著癥，由于其它疾病所致者稱為繼發(fā)性血色素沉著癥肝硬化、皮膚青銅樣色素沉著和糖尿病為本癥三大臨床特征。肝組織含鐵濃度大大超過250μg/g以上病理鐵離子在肝內(nèi)是以鐵蛋白的形式儲(chǔ)存；體內(nèi)含量增多時(shí)形成含鐵血黃素，沉積在肝細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞，形成黃褐色顆粒?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】

CT平掃全肝密度增高，CT值在86HU～132HU以上,CT值的高低大致反映肝內(nèi)鐵濃度的含量;原發(fā)性肝密度增高，也可表現(xiàn)胰腺、腎上腺密度增高繼發(fā)性同時(shí)表現(xiàn)肝和脾的密度增高

MRI

T1WI、T2WI信號(hào)明顯降低，形成全肝低信號(hào)的“黑肝”;

肝血色素沉著癥（圖）MRIT2WI全肝信號(hào)明顯均勻降低，呈所謂“黑肝”

肝血色素沉著癥（hemachromatosis）（四）Budd-Chiari綜合征

【臨床與病理】

是由于肝段下腔靜脈和/或肝靜脈狹窄或阻塞所致肝靜脈回流障礙的臨床綜合征病因分先天性和后天性兩種，前者為上段下腔靜脈出生后未退化的蹼膜引起；后者與外傷、炎癥、腫瘤壓迫和血管內(nèi)血栓形成有關(guān)。臨床表現(xiàn)肝大、脾大、腹水、下肢靜脈曲張、浮腫等門靜脈高壓和體循環(huán)回流障礙布一查綜合征（Budd-ChiariSyndrome）

【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線

造影表現(xiàn)下腔靜脈和/或肝靜脈阻塞或狹窄，腰升靜脈、脊柱旁靜脈、奇、半奇靜脈等側(cè)支顯影和擴(kuò)張，脾靜脈擴(kuò)張和門靜脈高壓

CT肝大、脾大和門靜脈高壓，肝密度不均尾葉代償性增大并密度增高增強(qiáng)后，肝段下腔靜脈和肝靜脈不能顯示

Budd-Chiari

綜合征（圖）a.CT對(duì)比增強(qiáng)掃描，肝實(shí)質(zhì)不均勻增強(qiáng)，肝靜脈顯示不清，下腔靜脈變窄（箭頭）；b.下腔靜脈造影DSA，下腔靜脈肝段呈盲端閉塞（箭頭），肝靜脈通過側(cè)枝回流

MRI肝硬化下腔靜脈、肝靜脈狹窄、阻塞肝淤血，T1WI表現(xiàn)低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)高信號(hào)六、肝腫膿

（一）細(xì)菌性肝膿腫

【臨床與病理】臨床表現(xiàn)肝大、肝區(qū)疼痛、觸痛以及發(fā)熱、白細(xì)胞升高等急性感染表現(xiàn)常見的細(xì)菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌膿腫多為單房，少數(shù)為多房X線

較大的膿腫，腹部平片有時(shí)可見肝區(qū)含氣或液平膿腔影

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT平掃

早期—局部低密度，邊界不清，膽管積氣形成期—低密度區(qū)內(nèi)多發(fā)更低密度“花瓣?duì)睢背墒炱凇诤铣纱蟮哪撉?，肝?shí)質(zhì)內(nèi)圓形或類圓形低密度病灶,中央為膿腔,密度均勻或不均勻,CT值高于水而低于肝;可見小氣泡或液平面.周圍環(huán)繞膿腫壁密度高于膿腔,低于肝臟;急性肝右葉膿腫CT（圖）a.CT平掃，膿腫呈均勻低密度腫塊；b.對(duì)比增強(qiáng)CT，膿腫壁比較明顯強(qiáng)化，周圍可見水腫帶，形成典型“環(huán)征”

增強(qiáng)

膿腫壁呈明顯環(huán)形強(qiáng)化,膿腔和周圍水腫無,呈“環(huán)征”;動(dòng)脈期膿腫周圍正常肝實(shí)質(zhì)由于反應(yīng)性充血呈輕度一過性強(qiáng)化早期—病變區(qū)楔形或斑片狀強(qiáng)化形成期和成熟期，膿腫壁強(qiáng)化，“環(huán)征”和“雙環(huán)征”

MRI圓形或類圓形病灶；T1WI呈均勻/不均勻低信號(hào)影；膿腫壁高于膿腔低于肝實(shí)質(zhì)，呈“暈環(huán)征”；膿腔與暈環(huán)周圍肝水腫T2WI呈高信號(hào)；增強(qiáng)呈環(huán)形增強(qiáng),分房的膿腫間隔強(qiáng)化.（二）真菌性肝膿腫

【臨床與病理】臨床表現(xiàn)肝大、發(fā)熱以及肝功能損害【影像學(xué)表現(xiàn)】CT肝實(shí)質(zhì)多發(fā)、散在分布的小低密度灶增強(qiáng)掃描，膿腫壁無增強(qiáng)或少數(shù)邊緣輕度增強(qiáng)肉芽腫愈合可出現(xiàn)鈣化七、肝臟寄生蟲病（一）肝棘球蚴病

【臨床與病理】肝棘球蚴病(hydatiddiseaseofliver)是棘球絳蟲的幼蟲寄生于肝臟而發(fā)生的寄生蟲病主要流行于牧區(qū)，我國(guó)新疆、青海、寧夏、甘肅、內(nèi)蒙古和西藏等地多見臨床表現(xiàn)呈慢性過程，早期可無癥狀，或出現(xiàn)過敏反應(yīng)。進(jìn)展期出現(xiàn)腹脹、食欲減退、肝大實(shí)驗(yàn)室檢查血嗜酸性粒細(xì)胞增多，囊液抗原皮內(nèi)試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、大小不等、圓形或類圓形的低密度囊性病灶可見環(huán)狀、半環(huán)狀、條索狀或結(jié)節(jié)狀鈣化增強(qiáng)后囊腫無強(qiáng)化囊內(nèi)分離表現(xiàn)特殊，為棘球蚴囊一個(gè)可靠征象(“囊內(nèi)囊,雙邊征,飄帶征”)肝棘球蚴病CT（圖）肝右葉巨大囊性腫塊，其中可見“S”形條帶影，呈所謂“飄帶征”，為內(nèi)囊完全分離脫落于囊液中

MRI細(xì)粒棘球蚴囊表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)邊緣光滑囊腫無暈環(huán)囊內(nèi)囊征象Gd-DTPA增強(qiáng)檢查后囊腫無增強(qiáng)，或囊壁輕度強(qiáng)化（二）慢性血吸蟲肝病

【臨床與病理】

日本血吸蟲蟲卵沉積肝臟，引起以肝硬化為主要改變的晚期血吸蟲病臨床表現(xiàn)腹水、脾大、肝功能損害和門靜脈高壓【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線

食管鋇餐檢查可顯示食管靜脈曲張；結(jié)腸鋇劑灌腸顯示結(jié)腸炎改變

CT

①肝硬化；②肝內(nèi)鈣化，呈線狀、蟹足狀、地圖邊界狀鈣化；③腹水；④門靜脈系鈣化；⑤腸系膜、腸壁增厚、鈣化；⑥脾大；⑦合并肝癌等

MRI

顯示肝硬化表現(xiàn)，肝內(nèi)鈣化顯示不佳，不如CT八、肝臟良性腫瘤

或腫瘤樣病變（一）肝海綿狀血管瘤（二）肝細(xì)胞腺瘤（三）肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（四）肝囊腫（五）炎性假瘤（一）肝海綿狀血管瘤

【臨床與病理】女性多見，占良性腫瘤84%，多發(fā)者占10%,30-60歲多見；臨床上無特異癥狀，巨大者可上腹不適，破裂可引起出血。直徑2~20cm，超5cm者為巨大海綿狀血管瘤;由擴(kuò)張的異常血竇組成,眾多大小不等、襯有血管內(nèi)皮細(xì)胞的血竇間有不等量纖維組織，形成海綿狀結(jié)構(gòu).肝血管瘤(Cavernoushemangiomaofliver)【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線（肝動(dòng)脈造影）

供血?jiǎng)用}增粗，巨大腫瘤壓迫周圍血管弧形移位，呈“抱球征”

早期動(dòng)脈像腫瘤邊緣出現(xiàn)斑點(diǎn)、棉花團(tuán)狀顯影，形如“樹上掛果征”

靜脈期，腫瘤顯影逐漸向中央擴(kuò)散，表現(xiàn)密度均勻、輪廓清楚的腫瘤染色腫瘤染色持續(xù)到肝實(shí)質(zhì)后期不退

CT

平掃

肝實(shí)質(zhì)內(nèi)境界清楚的圓形/類圓形低密度腫塊，CT值約30HU.增強(qiáng)：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（三期掃描）(注意要決：兩快一慢，即注藥快，掃描快及延遲的時(shí)間長(zhǎng))肝A期：腫瘤邊緣斑片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化門V期：強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，向中央擴(kuò)展延遲期：等/稍高密度影