兒科11-支氣管哮喘8

支氣管哮喘

bronchialasthma概念：簡稱哮喘，由多種細胞,特別肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的氣道的慢性炎癥，引起氣道的高反應性，由于變應原或其它因素引起的可逆性的氣道阻塞性疾病。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息，呼吸困難、胸悶或咳嗽?？勺孕芯徑饣蛑委熀缶徑?。Asthmaisachronicconditioncharacterizedbyairwayhyper-responsivenessduotoinflammation.Thecharacteristicclinicalfeatureisrecurrentepisodesofairwaysnarrowingassociatedwithcoughandwheeze.哮喘的流行病學

2000年我國兒童哮喘的患病率1.97%；首次發(fā)?。?0%--80%<5歲,50%<3歲性別：男:女為2:1一、發(fā)病機制

Mechanism

FactorsinthepathogenesisofasthmaGeneticpredispositionenvironmentalfactors.↓Bronchialinflammation↓Bronchialhyper-reactivity↓triggerfactors:↓smoking,weatherchange,↓URTIs,allergens,exercise,emotionMucousedema,mucoussecretions,bronchospasm↓↓Airwaynarrowing↓symptoms㈠免疫因素

immunefactors特應質（atopy)是發(fā)生哮喘的最確定危險因素。哮喘患兒伴有高IgE血癥、肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞浸潤性慢性氣道炎癥提示免疫反應在哮喘發(fā)病中具有重要意義。免疫學發(fā)病機制

,Th0不能向Th1分化，導致Th亞群失衡

Th1:IL-2,IFN-,TNF-減少

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13增多等Th2細胞促進B細胞產生大量IgE和分泌炎癥性細胞因子—刺激其他細胞產生一系列炎癥介質—最終誘發(fā)速發(fā)型變態(tài)反應和慢性氣道炎癥。㈡神經精神和內分泌因素

1、神經因素：肺支氣管的植物神經支配很復雜，包括膽堿能神經、腎上腺素能神經和非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經。（1）β-腎上腺素能受體功能↓（2）α-腎上腺素能受體功能↑（3）迷走神經亢進以上可以使氣道高反應性，支氣管平滑肌收縮、腺體分泌增加，哮喘發(fā)作。2、精神因素：情緒劇變可誘發(fā)哮喘發(fā)作，尤其對難治性影響更大。3.內分泌因素機制不清(1)有些患兒青春期過敏性疾病和哮喘完全消失(2)經期和妊娠期加劇(3)甲亢時加重（三）遺傳學背景具有明顯遺傳傾向Atopy-特應質多基因遺傳,遺傳度70%~80%（四）神經信號通路

研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒體內存在絲裂素活化蛋白激酶（MAPK）等神經信號通路的細胞因子、粘附因子和炎性介質對機體的作用，參與氣道炎癥和氣道重塑。（四）危險因素1.吸入過敏原

塵螨、動物皮毛

化學氣霧劑、花粉2.呼吸道感染（病毒及支原體）3.運動和過度通氣4.藥物（如阿斯匹林）5.食入變應原牛奶、魚蝦、蛋、花生6.強烈的情緒變化7.冷空氣8.－職業(yè)粉塵及氣體二、病理和病理生理（一）病理1、早期很少器質性病變2、晚期：(1)肺氣腫，大小氣道內填滿黏液栓。黏液栓由黏液、血清蛋白、炎癥細胞和細胞碎片組成。(2)上皮細胞脫落，炎性細胞浸潤。(3)基底膜和平滑肌增厚，杯狀C和黏膜下腺增生(4)官腔狹窄（二）病理生理

氣流受阻是哮喘病理生理的核心，支氣管痙攣（spasm）、管壁炎癥性腫脹、黏液栓形成和氣道重塑均是造成患兒氣道受阻的原因。氣道高反應性：氣道對多種刺激因素，如過敏因素和理化因素等呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，在一定程度上反應氣道炎癥的嚴重性。氣道高反應性是哮喘的基本特征之一。

氣道炎癥→氣道高反應性→氣流受阻→臨床癥狀↑支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹粘液栓形成氣道重塑1、急性支氣管痙攣(acutebronchospasm)速發(fā)型哮喘反應acceleratedasthma：是IgE依賴介質釋放所致（Ⅰ型變態(tài)反應），包括肥大細胞釋放組胺、前列腺素和白三烯等。肺功能表現(xiàn)為疾病早期一過性一秒用力呼氣容積（FEV1）下降。2.管壁炎癥性腫脹抗原刺激6-24小時發(fā)生小氣道壁炎性滲出，黏膜水腫，管腔變狹窄，可無支氣管痙攣，也可因炎癥因子刺激神經介質或直接刺激暴露的植物神經引起支氣管痙攣。肺功能表現(xiàn)為發(fā)作4-6小時后持續(xù)性FEV1下降。為遲發(fā)性哮喘delayedasthma：3、黏液栓形成：主要發(fā)生于遲發(fā)性哮喘，黏液分泌增多，形成黏液栓，重癥病例黏液栓廣泛阻塞細小支氣管，引起嚴重的呼吸困難，甚至呼吸衰竭。4、氣道重塑airway：因慢性和反復發(fā)作的炎癥損害，氣道壁增生變厚，氣道內徑不可逆性狹窄。肺功能呈進行性下降，此時各種治療都難以奏效。三、臨床表現(xiàn)clinicalfeatures（一）典型表現(xiàn)typeclinicalfeaturesAhistoryofrecurrentepisodesofcough，wheezeandbreathlessnessOnauscultationtheairexchangeisgoodanddiffusewheezesheardthroughoutbothlungfields臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestations）癥狀：陣發(fā)性發(fā)作的咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；

嚴重者大汗淋漓，面色蒼白，言語不能等。體征:煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。哮喘危重狀態(tài)：哮喘發(fā)作在合理應用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者。表現(xiàn)為哮喘急性發(fā)作，咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓和煩躁不安，甚至端坐呼吸、語言不連貫、嚴重發(fā)紺、意識障礙及心肺功能不全的征象。Severe SymptomaticmostdaysSleepdisturbedmostnightsProlongedschoolabsencedUnabletoexercisenormallyFrequenthospitaladmissionsRegularmedication-highdosageUnwellmoreoftenthanwellModerateUnwellmoreoftenthanwellNocturnalsymptomscommonSchoolabsencesExerciseproblematicRegularmedication-modestdosageMildInfrequentsymptomsSleepundisturbedOccasionaldayoffschoolNolimitationofphysicalactivityMedicationon“asneeded”asis四、輔助檢查

laboratorydata肺功能檢查主要用于5歲以上兒童第一秒用力呼氣量（forcedexpiratoryvolume,FEV1)FEV1≥正常預計值70%，可用支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應性，常用組胺FEV1＜正常預計值70%，，選擇支氣管舒張試驗二者陽性有助于確診肺功能pulmonaryfunction：呼氣峰流速（peakexpiratoryflow,PEF）PEFR日間變異率是反映哮喘嚴重度的重要指標。PEFR日間變異率﹥20%,使用支氣管擴張劑后增加﹥20%可診斷為哮喘。變異率=（最大值—最小值）/最大值*100%胸部X線檢查急性期正?；虺尸F(xiàn)間質性炎改變可排除其他肺部疾病：如肺炎，肺結核等過敏原測試用多種吸入性過敏原或食物性過敏原提取液所做的皮膚試驗是診斷變態(tài)反應的首要工具，提示患兒對該過敏原過敏與否。常用皮膚點刺和皮內試驗法。血清特異性IgE測定也很有價值血清總特異性IgE測定只能反映是否特應質其它呼出氣一氧化氮濃度測定和誘導痰技術有一定作用。五、診斷與鑒別診斷

diagnosisanddifferentialdiagnosis（一）診斷

diagnosis

Asthmaisaclinicaldiagnosis，itissuggestedbyaclinicalfindings，carefulhistory，responsetomedication。Adiagnosisofasthmaininfants（under1year）maybeparticularlydifficultastheirsmallairwayspredisposetowheezeduringvirallowerrespiratorytractinfectionsevenintheabsenceoftruebronchialhyper-reactivity。Inthepreschoolchild，anocturnalcoughmaybetheonlysymptom。兒童哮喘診斷標準反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸過敏原、冷空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和清晨發(fā)作或加劇。發(fā)作時肺部可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解。除外其他疾病致喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素皮下注射FEV1上升率

15%支氣管激發(fā)試驗陽性臨床表現(xiàn)不典型者，應至少具備以下1項A.支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性。B.證實存在可逆性氣道受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入β2-受體激動劑15分鐘FEV1增加≥12%；抗哮喘治療有效：支氣管舒張劑和口服糖皮質激素1-2周FEV1增加≥12%；C.PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）≥20%符合第1-4條或第4-5條者，可以診斷為哮喘。咳嗽變異性哮喘診斷標準咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>4周；常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，以干咳為主。無感染征象或長期抗生素無效；抗哮喘藥物診斷性治療有效。除外其他原因引起的慢性咳嗽。支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）≥20%個人或一級、二級親屬有特應性疾病史，或變應原測試陽性。以上1-4項為診斷的基本條件。對于年幼兒，哮喘預測指數(shù)能有效用于3歲內喘息小兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預測指數(shù)：在過去1年內喘息≥4次，有1項主要危險因素或2項次要危險因素。如哮喘預測指數(shù)為陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。主要危險因素：①父母有哮喘病史；②經醫(yī)師診斷為特應性皮炎；③有吸入變應原致敏的依據(jù)。次要危險因素①有食物變應原致敏的依據(jù)；②外周血嗜酸性粒細胞≥4；③與感冒無關的喘息臨床分期

急性發(fā)作期（exacerbation)：患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)時間和程度不盡相同；慢性持續(xù)期(persistent)：指許多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長時間內總是不同頻度和（或）不同程度第出現(xiàn)癥狀；臨床緩解期(remission)：經過治療或未經過治療癥狀和體征消失,肺功能恢復（FEV1或PEF）

80％預計值，并維持3月以上。㈡鑒別診斷

Differentialdiagnosis

Thedifferentialdiagnosisincludesseveralimportantacuteandchronicconditions.Itmustberememberedthatallthatwheezesisnotasthma.Inchildrenunder1yearold,thetinyairwaysareeasilynarrowedbyoedemaandsecretions,makingwheezeacommonfeatureofinfections.Inchildrenover1yearold,asthmaisthecommoncauseofwheeze.However,Itcanbedifficulttodistinguishfromtheepisodicwheezinginducedbyrecurrentvirallowerrespiratorytractinfections.鑒別診斷

(differentialdiagnosis)毛細支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環(huán)壓迫支氣管淋巴結結核氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲感染治療目標

（goaloftreatment）①有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無癥狀；②防止癥狀加重或反復；③盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ?；④防止發(fā)生不可逆的氣流受限；⑤保持正?；顒幽芰?；⑥避免藥物不良反應

⑦防止因哮喘而死亡治療原則

原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、自我保健哮喘的藥物治療緩解藥物：快速緩解支氣管收縮及伴隨急性癥狀，用于急性發(fā)作期。①吸入型速效

2受體激動劑：沙丁胺醇，特布他林。②全身性皮質激素：甲級強的松龍，強的松，氫化可的松③抗膽堿能藥物：溴化異丙托品④短效茶堿：氨茶堿⑤口服短效

2受體激動劑：控制藥物①吸入型糖皮質激素②長效

2激動劑③抗白三烯藥物：④緩釋茶堿⑤肥大細胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉⑥全身糖皮質激素急性發(fā)作期治療?2受體激動劑(?2-AG)：全身性糖皮質激素：抗膽堿能藥物短效茶堿?2受體激動劑目前最有效，應用最廣的支氣管擴張劑；根據(jù)起效快慢分：速效和緩慢起效；維持時間長短：短效和長效；吸入型速效可維持4-6小時，是緩解急性發(fā)作的首選。嚴重哮喘發(fā)作第1小時可每20分鐘吸入1次，以后每2-4小時可重復吸入。相對較輕的可選擇短期口服短效?2受體激動劑。糖皮質激素嚴重哮喘發(fā)作：甲波尼龍2-6mg/kg/天，bid或tid；較重能口服的：波尼松1-2mg/kg/天，bid或tid；霧化吸入布地奈德0.5-1mg/次，q6-8h病情嚴重者霧化吸入不能代替全身糖皮質激素?？鼓憠A能藥物吸入型抗膽堿能藥物：異丙托溴銨短效茶堿一般不單獨應用，需要檢測血藥濃度慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質激素

白三烯調節(jié)劑

緩釋茶堿

長效?2受體激動劑

肥大細胞膜穩(wěn)定劑：全身性糖皮質激素聯(lián)合治療吸入型糖皮質激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物目前最有效的抗炎藥物一般長期、規(guī)范吸入1-3年，3月評估一次，決定升降級治療優(yōu)點：通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜局部抗炎作用強全身不良反應少白三烯調節(jié)劑白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特緩釋茶堿協(xié)助ICS抗炎

每日分1～2次服用，以維持晝夜的穩(wěn)定血藥濃度。長效

2受體激動劑藥物包括：－福莫特羅－沙美特羅－