肝硬化培訓課件

第六節(jié)肝硬變〔cirrhosisoftheliver〕

肝實質損傷與修復過程

非連續(xù)性纖維瘢痕形成

肝細胞結節(jié)狀再生肝小葉結構破壞〔假小葉〕血流途徑改建肝臟變形，質地變硬〔肝硬變，終末階段〕臨床：肝功能障礙，門靜脈高壓第一頁，共三十一頁。一、發(fā)生的病理與機制1、肝實質損傷：肝細胞變性壞死2、修復過程：肝內彌漫性結締組織增生、纖維〔瘢痕〕間隔形成?！?〕各種生長因子作用于成纖維細胞和儲脂細胞〔Ito細胞〕合成膠原纖維〔主動間隔〕〔2〕肝組織網狀支架塌陷網狀纖維膠原化〔被動間隔〕3、肝細胞結節(jié)狀再生，假小葉形成第二頁，共三十一頁。正常肝網狀纖維主動性間隔被動性間隔第三頁，共三十一頁。假小葉肝硬變時由廣泛增生的纖維組織將肝細胞再生結節(jié)分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細胞團，稱為假小葉特點〔1〕中央靜脈偏位、缺如、多個〔2〕肝細胞索排列紊亂，中央可有萎縮、變性、壞死的肝細胞第四頁，共三十一頁。二、分類〔一〕按形態(tài)分〔根據(jù)結節(jié)的大小分類純粹是描述性的分類，對于臨床診斷并無幫助〕大結節(jié)型：大局部結節(jié)超過3mm小結節(jié)型：大局部結節(jié)小于3mm混合型：大結節(jié)型、小結節(jié)型大致相等不全分隔型〔incompleteseptalcirrhosis〕：纖維組織條索向肝小葉內延伸，尚未將小葉完全分隔，再生結節(jié)不明顯。第五頁，共三十一頁。大結節(jié)性肝硬化第六頁，共三十一頁。小結節(jié)性肝硬化第七頁，共三十一頁?！捕嘲床∫蚍治鞣絿掖瞬“l(fā)生的原因大致有以下：1酒精性肝硬化：60%～70%2壞死后肝硬化：10%3膽汁性肝硬化〔原發(fā)性和繼發(fā)性〕：5%～10%4色素性肝硬化：5%5Wilson’s病和α1-抗胰蛋白酶缺乏，罕見6隱源性肝硬化：10%～15%7我國肝炎病毒是最常見的病因

第八頁，共三十一頁。三、病理類型

1、門脈性肝硬化小結節(jié)性〔Laennec’s〕肝硬化2、壞死后性肝硬化大結節(jié)性肝硬化3、膽汁性肝硬化第九頁，共三十一頁。1、門脈性肝硬化酒精性肝硬化屬于此類早期肝臟體積輕度增大，后期縮小外表及切面布滿結節(jié)，結節(jié)小，且大小一致纖維間隔較窄，且寬窄一致第十頁，共三十一頁。第十一頁，共三十一頁。病理特征〔1〕肝臟變小〔少于1kg〕〔2〕結節(jié)大小不等〔3〕較寬大的纖維疤痕〔寬窄不一〕分隔〔肝組織的廣泛壞死〕〔4〕常伴炎細胞浸潤，小膽管增生較顯著

2、壞死后性肝硬化大結節(jié)型肝硬化/大小結節(jié)混合型肝硬化第十二頁，共三十一頁。慢性活動性病毒性肝炎是國內最常見的引起肝硬化的原因，尸檢的壞死后性肝硬化中合并有HbsAg陽性的占到79.8%；曾有過因肝毒性物質或藥物而引起的急性肝損傷病史壞死后性肝硬化發(fā)生的原因第十三頁，共三十一頁。3、膽汁性肝硬化主要特征是纖維間隔界限清楚，連接門管區(qū)，把實質成分分割成微細結節(jié)狀?！?〕原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性疾病，少見。經常與其它的自身免疫性疾病，如風濕性關節(jié)炎、橋本氏甲狀腺炎，斯耶格倫綜合癥〔干性角膜結膜炎、口腔枯燥、結締組織病和雙側腮腺腫大〕同時出現(xiàn)。支持免疫紊亂的證據(jù)是：①自身抗體的存在：抗內質網抗體〔90％～100％陽性〕，抗平滑肌抗體、抗核心抗體、風濕因子。②IgM及堿性磷酸酶水平增高③出現(xiàn)循環(huán)免疫復合物④原位〔受損的膽管和細膽管中〕IgM和免疫復合物的沉積第十四頁，共三十一頁。①膽道梗阻，肉芽腫形成，膽管增生。門靜脈周圍纖維化，無結節(jié)形成。非化膿性破壞性硬化性膽管炎和毛細膽管炎。②門管區(qū)淋巴細胞浸潤，淋巴濾泡形成。③肝細胞、枯否細胞和小膽管內膽汁淤積。④無明顯結節(jié)形成，肝臟體積常增大。

臨床特點:女性發(fā)病高于男性，病程較長，阻塞性黃疸，脾腫大，肝功能完好，無明顯的門脈高壓癥、腹水，因膽汁刺激引起皮膚搔癢，本病還常伴有高脂血癥和黃斑瘤。

原發(fā)性膽汁性肝硬化形態(tài)學第十五頁，共三十一頁?！?〕繼發(fā)性膽汁性肝硬化①原因：伴有或不伴有感染的持續(xù)性肝細胞外膽汁淤積。②形態(tài)學：肝內膽管擴張，膽汁郁滯；管內及管周炎癥細胞浸潤；壞死區(qū)膽管破裂，膽汁外溢，“膽汁湖〞形成；膽小管增生，伴有門靜脈周圍纖維化；包膜粘連。③臨床表現(xiàn)：晚期出現(xiàn)肝功能衰竭，門靜脈高壓，但通常較輕微且少見。第十六頁，共三十一頁。四、臨床特征

肝硬化早期病癥隱匿，包括厭食、體重減輕、虛弱并發(fā)癥可能是致命的，包括肝性腦病(肝昏迷〕氨中毒門靜脈高壓肝功能紊亂第十七頁，共三十一頁。1肝功能不全：〔1〕、黃疸肝細胞性、阻塞性黃疸〔2〕、低蛋白血癥白/球倒置〔3〕、纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子V，VIII合成減少出血傾向：鼻衄，牙齦、粘膜、漿膜出血及皮下淤斑等〔4〕、血清GPT，GOT增高；〔5〕、雌激素降解減少導致男性乳腺發(fā)育，睪丸萎縮，蜘蛛痣，肝掌；〔6〕、肝性腦病第十八頁，共三十一頁。黃疸第十九頁，共三十一頁。皮下淤斑第二十頁，共三十一頁。蜘蛛痣第二十一頁，共三十一頁。肝掌第二十二頁，共三十一頁。男性乳房發(fā)育第二十三頁，共三十一頁。小葉下靜脈肝動脈門靜脈2門靜脈高壓癥〔1〕形成原因①假小葉及纖維化壓迫小葉下靜脈〔竇后性〕、小葉中央靜脈、肝靜脈竇以及肝血管網減少，引起門靜脈回流受阻〔竇性〕②肝動脈小分支與門靜脈小分支之間形成吻合〔竇前性〕肝動脈門靜脈小葉下靜脈門V肝A小葉下V終末門微V小葉間A中央V血竇終末肝微A下腔V小葉間V肝V正常：第二十四頁，共三十一頁?！?〕門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)①脾腫大慢性淤血所致，脾亢②胃腸淤血、水腫食欲不振，消化不良③腹水形成原因有：門靜脈壓力增高〔血管流體靜壓升高〕血漿膠體滲透壓降低〔蛋白合成減少〕肝內淋巴液生成增多，繼發(fā)性醛固酮增多〔激素滅能作用降低醛固酮抗利尿激素↑水鈉潴留〕④側支循環(huán)形成：食管下段靜脈叢：左胃網膜靜脈-胃冠狀靜脈-食管靜脈；曲張破裂出血為常見死因臍周靜脈叢：門靜脈-臍周靜脈-臍靜脈；“海蛇頭〞直腸靜脈叢：腸系膜靜脈-直腸靜脈-痔靜脈；“痔瘡〞第二十五頁，共三十一頁。腹水形成機制假小葉及纖維化壓迫肝細胞受損側支吻合門靜脈回流受阻小葉下靜脈受壓

合成白蛋白↓

門靜脈高壓肝竇壓力增加

膠體滲透壓↓門靜脈系統(tǒng)cap流體靜壓↑

管壁通透性↑肝淋巴生成增多腹水有效血容量↓腎單位缺血腎素↑血管緊張素分泌增加激素滅能作用降低醛固酮抗利尿激素↑水鈉潴留第二十六頁，共三十一頁。臍周靜脈