神經(jīng)外科學(xué)課件

顱腦損傷CraniocerebralInjury概述

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類(lèi)極為常見(jiàn)的損傷性疾病。

發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。

顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見(jiàn)的原因是車(chē)禍，占所有患者的一半左右。其它常見(jiàn)原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害。跌落傷更多見(jiàn)于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。發(fā)生機(jī)理

顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生和發(fā)展取決于致傷因素和損傷性質(zhì)：

(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；

(2)損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強(qiáng)度和部位不同、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。發(fā)生機(jī)理?yè)]鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱(chēng)創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。減速性損傷

減速性損傷(injuryofdeceleration)運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。傳遞性損傷

如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當(dāng)場(chǎng)斃命。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱(chēng)創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。

顱腦損傷的分類(lèi)

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。稱(chēng)為多處傷。按解剖部位和層次分類(lèi)：頭皮、顱骨、腦、各類(lèi)血腫(2)按是否與外界相通分類(lèi)：閉合性和開(kāi)放性(3)按損傷的先后因果分類(lèi)：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）(4)按累及范圍分類(lèi)：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷(5)按傷情輕重分類(lèi)（國(guó)內(nèi)修訂）：

輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折）1）昏迷0-30分鐘；2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺(jué)癥狀；3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。

中型：（輕度腦挫裂傷、有或無(wú)顱骨骨折及SAH，無(wú)腦受壓）1）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)；2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）1）深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

特重型：（指重型中更急更重者）1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。(6)按昏迷程度分類(lèi)：Glasgow昏迷計(jì)分法輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時(shí)；重型：3-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者；有人將其中的3-5分者列為特重型。Glasgow昏迷計(jì)分法第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)

頭皮解剖和特點(diǎn)①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開(kāi)。④帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷一、頭皮血腫

(scalphematoma)

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周?chē)M織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫(ScalpHematoma)

皮下血腫示意圖帽狀腱膜下血腫

(SubcutaneousHematoma)

多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。骨膜下血腫

(SubperiostealHematoma)

多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類(lèi)型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周?chē)洠瑹o(wú)波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開(kāi)排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。二、頭皮裂傷

(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：?jiǎn)渭冾^皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；

②爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合；

③對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；

④抗感染和注射TAT。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。頭皮撕脫傷的處理處理原則：

①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒(méi)有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。顱骨骨折圖示顱骨骨折的分類(lèi)①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：為開(kāi)放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。顱骨骨折分類(lèi)

（圖示）顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。

注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理

顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：

①腦脊液漏

②遲發(fā)性的局部瘀血

③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ā靶茇堁邸闭鳎?；損傷嗅、視神經(jīng)。顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽(tīng)神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見(jiàn)；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。

顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱(chēng)Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。

CT掃描對(duì)診斷有幫助。顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷。顱底骨折的處理治療：

①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；

②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；

③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；

④禁止腰穿。顱底骨折的手術(shù)指征

視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。凹陷性骨折

(depressedfracture)粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折機(jī)理（圖示）凹陷性骨折圖示凹陷性骨折診斷

（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無(wú)腦損傷。凹陷骨折的手術(shù)指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開(kāi)放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。凹陷性骨折手術(shù)示意圖凹陷性骨折手術(shù)示意圖第三節(jié)腦損傷

BrainInjury閉合性顱腦損傷的機(jī)制

（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來(lái)源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。顱腦損傷的分類(lèi)腦震蕩（BrainConcussion）意識(shí)障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長(zhǎng)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。以前認(rèn)為其只有功能改變而無(wú)結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認(rèn)。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細(xì)胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變。臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識(shí)障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常。治療：一般無(wú)需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)

慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。

顯微鏡下：為軸索斷裂的結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)大量的軸突回縮球（axonalretractionballs）。其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細(xì)胞群集，彌漫性非特異性星形細(xì)胞增生，Wallerian變性等。DAI分級(jí)Adams等據(jù)此將DAI分為三級(jí)：

Ⅰ級(jí):－有大腦半球、胼胝體、腦干和小腦白質(zhì)軸突損害的組織學(xué)證據(jù)；

Ⅱ級(jí):－除有Ⅰ級(jí)的表現(xiàn)以外，還有胼胝體的局灶性病變；

Ⅲ級(jí):－除有Ⅱ級(jí)的表現(xiàn)以外，還有腦干上段背外側(cè)象限的局灶性病變。DAI臨床表現(xiàn)

為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間較長(zhǎng)。

CT示:大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周?chē)鄠€(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶，

MRI能提高小出血灶的檢出率。影像標(biāo)準(zhǔn)(1)確診標(biāo)準(zhǔn)（符合任一條即可）：

①大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶（直徑<2cm）；

②第三腦室周?chē)〕鲅睿ㄖ睆?lt;2cm）；

③胼胝體出血；

④腦干出血；

⑤腦室內(nèi)出血；(2)診斷參考指征：彌漫性腦腫脹腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。臨床表現(xiàn)

（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無(wú)原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。治療(1)非手術(shù)治療：

一般處理---觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。(2)手術(shù)治療：

大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminjury)臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng);

（2）瞳孔:

大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽(yáng)性:

肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等,

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。治療和預(yù)后

治療:

急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預(yù)后:

部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。下丘腦損傷

HypothalamusInjury）(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。

(2)表現(xiàn)傷后早期意識(shí)和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。

(3)治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類(lèi)：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；

(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)

與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。

2.意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類(lèi)型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來(lái)源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致。臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：

①意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；

②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征；

③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；

④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術(shù)-開(kāi)顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機(jī)理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。臨床表現(xiàn)與診斷

（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為"老年?duì)顟B(tài)"）CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）

多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。形成機(jī)理

外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點(diǎn)樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應(yīng)→靜脈淤血和血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失→進(jìn)一步水腫和出血→進(jìn)一步機(jī)械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報(bào)告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長(zhǎng)束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進(jìn)行性減慢。處理

手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。特殊部位的血腫

（Hematomainunusuallocations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)多發(fā)性血腫(Multipleintracranialhematomas)(3)后顱窩血腫(hematomaofposteriorfossa)(4)遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma)創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

多見(jiàn)于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時(shí)腦室突然擴(kuò)張形成負(fù)壓使室管膜下靜脈變形破裂所致；可能是DAI的一個(gè)表現(xiàn)；出血量與預(yù)后關(guān)系不大。腦室內(nèi)血腫可引起腦脊液循環(huán)通路堵塞發(fā)生腦積水，急性顱內(nèi)高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。量大時(shí)可行腦室穿刺引流。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。

治療量大時(shí)可行腦室穿刺引流。多發(fā)性血腫

同部位不同類(lèi)型；不同部位同一類(lèi)型；不同部位不同類(lèi)型。病情較單發(fā)血腫更重更復(fù)雜。后顱窩血腫

包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)診斷及時(shí)處理。遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義：

首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血?dú)狻⒕植看x產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高。開(kāi)放性顱腦損傷

頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通。以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。清創(chuàng)修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱腦損傷的處理顱腦損傷診治要點(diǎn)(1)明確有無(wú)頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明確腦損傷有多重：通過(guò)意識(shí)水平和局灶體征的檢查可以判斷。對(duì)單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。

(3)病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識(shí)狀況評(píng)價(jià)是極其重要的。

(4)有無(wú)其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等?；杳圆∪说奶幚砥唿c(diǎn)注意事項(xiàng)

(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時(shí)氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶?，必要時(shí)行過(guò)度通氣。

(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強(qiáng)調(diào)需要多少補(bǔ)充多少。

(G)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識(shí)障礙分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）（二）特殊監(jiān)測(cè)1.CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：顱內(nèi)壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無(wú)需手術(shù)，顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差。3.誘發(fā)電位（三）腦損傷的分級(jí)1.按傷情分級(jí)：（1）輕型（Ⅰ級(jí)）單純腦震蕩，有或無(wú)顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；（2）中型（Ⅱ級(jí)）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓，昏迷＜6小時(shí)，有輕度的生命體征改變；（3）重型（Ⅲ級(jí)）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時(shí)，有明顯的陽(yáng)性體征。Glasgow昏迷評(píng)分法

輕度：GCS13—15分；中度：GCS8—12分：重度：GCS3—7分，其中3—5分為特重度。（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級(jí)）留院動(dòng)態(tài)觀察病情。

2.中型（Ⅱ級(jí)）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。

3.重型（Ⅲ級(jí)）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。（五）昏迷病人護(hù)理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。

2.頭位與體位：頭高15°，定時(shí)翻身。

3.營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

4.尿潴留保留導(dǎo)尿。

5.促蘇醒治療。（六）腦水腫治療

脫水。2.激素治療。3.過(guò)度換氣。（七）手術(shù)治療

顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開(kāi)放性顱腦損傷需急診手術(shù)。顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：（1）意識(shí)障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進(jìn)行性升高；（3）幕上血腫＞40ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。第一節(jié)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上分外傷性和自發(fā)性兩大類(lèi)，前者為顱腦外傷引起，后者由某種疾病繼發(fā)。它并非一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)。概述病因①顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形破裂，約70％。②高血壓，動(dòng)脈硬化引起動(dòng)脈破裂。③血液病，如白血病、血友病、惡性貧血。④顱內(nèi)腫瘤。⑤血管性過(guò)敏反應(yīng)。⑥其他：腦膜炎、抗凝治療并發(fā)癥、腦血管閉塞疾病、妊娠、脊髓病變等SAH-影像前交通動(dòng)脈瘤破裂后的SAH病人CT、DAS、3D-MRA圖像SAH尸解和手術(shù)圖示臨床表現(xiàn)①出血癥狀突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐。②意識(shí)障礙半數(shù)以上有不同程度意識(shí)障礙。③腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直，克(Kernig's)氏征陽(yáng)性。④神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)癲癇發(fā)作，一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，偏癱，失語(yǔ)，偏盲等。診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)典型者診斷并不困難，不典型者可行腰穿腦脊液檢查證實(shí)。檢查首選CT，病因不明或腦血管病變應(yīng)常規(guī)作腦血管造影或ＤＳＡ，磁共振血管造影（ＭＲＡ）可為腦血管病變?cè)\斷的篩選手段。治療①一般治療：臥床休息、止血、止痛、鎮(zhèn)靜等。②病因治療：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉、腦動(dòng)脈畸形切除等。第二節(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

IntracranialAneurysm概述

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Intracranialaneurysm,AN）系顱內(nèi)動(dòng)脈壁局限性瘤樣膨出。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因,占50%。在腦血管意外中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤僅次于腦梗塞和高血壓腦出血。發(fā)病率3-10/10萬(wàn)/年。好發(fā)于中老年人，40-60歲，青少年少見(jiàn)。青少年SAH主要由AVM引起。在出血的病人中，約1/3就治前死亡，1/3死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療存活。病因先天因素：一般認(rèn)為，動(dòng)脈先天性發(fā)育障礙是動(dòng)脈瘤產(chǎn)生的基礎(chǔ)。動(dòng)脈瘤多發(fā)生在管徑較大的動(dòng)脈分叉處，該處缺乏中膜，遭受的血流沖擊力最大。在長(zhǎng)期的壓力和沖擊力的作用下，內(nèi)膜即可通過(guò)此缺損向外突出，形成動(dòng)脈瘤。病因后天因素：

許多后天因素，如動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，可廣泛破壞血管壁內(nèi)彈力層和中層，加上高血壓的作用，使動(dòng)脈壁薄弱的部位外突形成動(dòng)脈瘤。感染性和創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，少見(jiàn)。分類(lèi)按位置分：

①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，占90%；

②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤。按直徑大小分：

小于0.5cm屬小型，

0.6-1.5cm為一般型，

1.6-2.5cm屬大型，

大于2.5cm為巨大型。分布

AN好發(fā)于Willis環(huán)及其主要分支，85%位于Willis環(huán)前半部，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）的虹吸部最多，大腦前動(dòng)脈（ACA）及前交通動(dòng)脈（Acom）次之，大腦中動(dòng)脈（MCA）再次之。形態(tài)

主要為囊狀動(dòng)脈瘤，即動(dòng)脈壁不對(duì)稱(chēng)性囊狀擴(kuò)張，AN與載瘤動(dòng)脈相連處較狹窄，稱(chēng)瘤頸。與瘤頸相對(duì)的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分稱(chēng)瘤頂或瘤底。界于瘤頂和瘤頸之間的部分稱(chēng)瘤體。瘤頂部出血占98%。囊狀動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)囊狀動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)，其特點(diǎn)有：起源于動(dòng)脈分叉處；瘤體的方向與載瘤動(dòng)脈的血流方向一致；瘤體附近常伴有穿通小動(dòng)脈；有瘤頸，常用特制的動(dòng)脈瘤夾可夾閉。動(dòng)脈瘤常見(jiàn)位置示意圖AN的擴(kuò)大

動(dòng)態(tài)觀察顯示AN可以擴(kuò)大。高血壓是導(dǎo)致AN逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因素。

AN形成后，由于瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚使AN增大。動(dòng)脈瘤的破裂

實(shí)際上是只有瘤壁的滲血，并無(wú)肉眼可見(jiàn)的瘤壁穿孔。破裂部位多在AN的頂部，往往由于動(dòng)脈管壁的壞死、玻璃樣變、鈣化和AN內(nèi)的血液渦流引起，這些改變?cè)贏N頂部最明顯。緊張、激動(dòng)、大小便、用力、妊娠晚期、體力勞動(dòng)等是AN破裂的誘因。有時(shí)是在無(wú)明顯誘因時(shí)突然發(fā)生。前交通動(dòng)脈瘤及破裂出血的示意圖動(dòng)脈瘤再出血

AN破裂后出血處血液凝固和血管痙攣收縮而達(dá)止血目的。在出血1-2周左右，纖溶現(xiàn)象亢進(jìn)，血凝塊液化，此時(shí)動(dòng)脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，易再出血。出血后的繼發(fā)變化1.腦血管痙攣：AN破裂—SAH—腦血管痙攣（SAH后紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)作用于腦血管）。廣泛腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗塞，加重病情。2.顱內(nèi)血腫：AN破裂多數(shù)引起SAH，有時(shí)血液穿破蛛網(wǎng)膜聚集在硬腦膜下形成硬腦膜下血腫；如破壞腦實(shí)質(zhì)可形成腦內(nèi)血腫。腦內(nèi)血腫的形成與AN的位置有關(guān)，以MCA的AN破裂出血發(fā)生率最高，血腫多在顳葉或額葉。3.腦積水：SAH后常發(fā)生腦積水，多見(jiàn)于出血后3-4周，可能與SAH或腦室出血后血液吸收時(shí)蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)粘連阻塞有關(guān)。臨床表現(xiàn)包括：動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀局灶癥狀出血癥狀

中、小型AN未破裂出血可無(wú)任何癥狀，破裂即表現(xiàn)為SAH與顱內(nèi)血腫。

SAH癥狀：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、意識(shí)改變甚至昏迷。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。顱內(nèi)血腫表現(xiàn)同外傷性顱內(nèi)血腫。局灶癥狀

取決于動(dòng)脈瘤的部位、大小及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)。

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹——常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈－后交通動(dòng)脈瘤；巨大動(dòng)脈瘤形成局部占位，影響視路——視力視野改變。破裂AN病人的臨床分級(jí)

為便于判斷病情、選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后，目前廣泛采用的是Hunt和Hess分級(jí)法。主要根據(jù)頭痛、腦膜刺激征、意識(shí)和神經(jīng)功能障礙來(lái)分級(jí)。Hunt和Hess分級(jí)

一級(jí)無(wú)癥狀，或輕微頭痛和頸強(qiáng)直。二級(jí)頭痛較重，頸強(qiáng)直，動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹，無(wú)其他神經(jīng)癥狀。三級(jí)輕度意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)功能缺失。四級(jí)昏迷、偏癱、早期去大腦強(qiáng)直。五級(jí)深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死輔助檢查1.頭部CT2.3D-CTA：3.頭部MRI和MRA：4.腦血管造影：頭部CT

頭部CT：是診斷SAH的首選方法，其可明確SAH及其程度，提供出血部位的線索。出血急性期，CT診斷SAH陽(yáng)性率極高，安全、迅速、可靠。出血1周后，CT不易診斷。腰穿可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故不再作為確診SAH的首選。3D-CTA3D-CTA：是一種新的無(wú)創(chuàng)性腦血管顯影方法，靜脈注射非離子型造影劑后行螺旋CT快速掃描和成象，可從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。頭部MRI和MRA

頭部MRI和MRA：對(duì)SAH檢出率與CT檢查一樣。對(duì)后顱窩、腦室系統(tǒng)少量出血及動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中破裂瘤體等，MRI優(yōu)于CT。MRA對(duì)腦動(dòng)脈瘤的檢出率達(dá)81%，其分辨率和清晰度有待提高，目前作為動(dòng)脈瘤的篩選方法。腦血管造影

腦血管造影：是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，可了解動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小。血管數(shù)字減影技術(shù)（DSA）使腦血管顯影更清晰，目前已普遍應(yīng)用。一般應(yīng)做四血管造影，以免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤或伴發(fā)的AVM。3D-CTA圖示右頸內(nèi)動(dòng)脈瘤MRA圖示3D-DSA圖示后交通動(dòng)脈瘤治療

動(dòng)脈瘤治療的著眼點(diǎn)是如何防止動(dòng)脈瘤破裂。動(dòng)脈瘤與血循環(huán)隔離，不再受到血流的沖擊，同時(shí)保持載瘤動(dòng)脈的通暢為動(dòng)脈瘤治療的原則。包括：非手術(shù)治療和手術(shù)治療非手術(shù)治療

絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜、控制血壓、止血、維持電解質(zhì)平衡等。腦血管痙攣的防治：鈣離子拮抗劑，腔內(nèi)血管成形術(shù)（血管造影證實(shí)腦血管痙攣后，采用藥物性成形術(shù)，用Nimodipine、罌粟堿重復(fù)灌注或球囊擴(kuò)張等機(jī)械性成形術(shù)）。手術(shù)治療

動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)及外科技術(shù)是決定手術(shù)效果的二個(gè)重要因素。手術(shù)時(shí)機(jī)有早期和延期手術(shù)兩種，早期手術(shù)即在SAH發(fā)生后3天以內(nèi)進(jìn)行，而延期手術(shù)則在出血10天后手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇主要取決于以下幾點(diǎn)：一級(jí)、二級(jí)病人和沒(méi)有明顯意識(shí)改變的三級(jí)病人，手術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行；有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重腦膜刺激征者，一旦臨床病情穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)的，應(yīng)即刻手術(shù)。四級(jí)、五級(jí)病人，除有危及生命的血腫需要清除，或腦積水需行腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)治療，待病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。手術(shù)方法——間接和直接手術(shù)直接手術(shù)

指開(kāi)顱后在動(dòng)脈瘤部位進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以閉塞、切除或孤立動(dòng)脈瘤。方法包括動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、動(dòng)脈瘤血栓閉塞術(shù)等。動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)

用特制的動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，將動(dòng)脈瘤排除在血循環(huán)之外，既避免發(fā)生再出血，又保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持腦組織正常血供，是處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最好和最常用的方法。動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療

顯微外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤療效肯定，適用于多數(shù)動(dòng)脈瘤。血管內(nèi)介入治療近期療效較好，遠(yuǎn)期療效尚不肯定。

適應(yīng)證：動(dòng)脈瘤難以?shī)A閉；手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)；不完全夾閉；全身情況差不適合開(kāi)顱。

操作步驟：應(yīng)用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入導(dǎo)管鞘。選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引管經(jīng)導(dǎo)管鞘送入行全腦血管造影。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小選擇合適的球囊或彈簧圈，在監(jiān)視器監(jiān)測(cè)下經(jīng)微導(dǎo)管送于動(dòng)脈瘤內(nèi)，造影證實(shí)動(dòng)脈瘤完全閉塞后拔出導(dǎo)管。動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療示意圖第三節(jié)

顱內(nèi)和椎管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形一、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形

腦動(dòng)靜脈畸形（cerebralarteriovenousmalformation,AVM）是一團(tuán)發(fā)育異常的腦血管,由于胚胎發(fā)育異常引起腦動(dòng)脈和靜脈直接溝通或毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)缺如所致?；窝軋F(tuán)由彎曲擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}和引流靜脈組成,內(nèi)有腦組織,周?chē)X組織因缺血而萎縮,膠質(zhì)增生,或伴陳舊性出血.大腦為好發(fā)部位,典型病變呈楔形,基底在皮質(zhì),尖端達(dá)側(cè)腦室。臨床表現(xiàn)出血

為常見(jiàn)或首發(fā)癥狀，畸形血管破裂致腦內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)出血。,AVM越小，越易出血，是因?yàn)閯?dòng)靜脈短路處的動(dòng)脈壓下降不顯著，小靜脈管壁薄，易破裂。,AVM多見(jiàn)30歲以下的年輕人，年輕人自發(fā)性顱內(nèi)出血首先考慮AVM。臨床表現(xiàn)癲癇

可為首發(fā)癥狀或見(jiàn)于出血后。發(fā)作可為局限性或全身性，前者有定位意義。與腦缺血、周?chē)z質(zhì)增生、含鐵血黃素刺激大腦皮層有關(guān)。臨床表現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損

幕上病變有精神異常、偏癱、失語(yǔ)，幕下有眩暈、復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)。與腦盜血引起的腦缺血和AVM出血形成血腫壓迫有關(guān)。臨床表現(xiàn)頭痛

與供血?jiǎng)用}、引流靜脈或竇的擴(kuò)張，AVM出血，腦積水和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。特點(diǎn)與動(dòng)脈瘤相比，AVM出血有兩特點(diǎn)：出血的高發(fā)年齡輕。出血程度輕，再出血率低，出血源多為病理循環(huán)的靜脈，壓力低于動(dòng)脈壓。出血較少發(fā)生在基底池，出血后腦血管痙攣發(fā)生率低。輔助檢查CT

為大腦半球中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位的混雜密度區(qū)。合并出血時(shí)為高密度區(qū)。MRI

畸形血管在T1、T2加權(quán)像上均為無(wú)信號(hào)暗區(qū)（流空現(xiàn)象），系病變內(nèi)高速血流表現(xiàn)。DSA

為確診手段，了解畸形血管團(tuán)的大小、范圍、供血?jiǎng)用}、引流靜脈、血流速度及盜血現(xiàn)象。AVM圖示左枕AVM的MRI和DSA影像治療手術(shù)切除介入神經(jīng)放射治療立體定向放射外科治療手術(shù)切除

是治療顱內(nèi)AVM的最根本方法，能切除病變防止再出血，消除盜血現(xiàn)象改善腦血流。病變位于手術(shù)可切除部位均應(yīng)手術(shù)。合并血腫出現(xiàn)腦疝者應(yīng)急診開(kāi)顱清除血腫，二期手術(shù)切除病灶。介入神經(jīng)放射治療

為一種手術(shù)的輔助治療或單獨(dú)的治療手段，將人工栓子經(jīng)超選擇微導(dǎo)管注入到供血?jiǎng)用}的終末處，阻斷AVM的供血。功能區(qū)或深部的AVM單純手術(shù)難以全切，巨大AVM或高血流量AVM一期手術(shù)可發(fā)生正常灌注壓突破，術(shù)前栓塞減少術(shù)中危險(xiǎn)性。立體定向放射外科治療

直徑<3cm或手術(shù)后或介入神經(jīng)放射治療后殘存的AVM可行X-刀或r-刀治療,使畸形血管內(nèi)皮緩慢增生,管壁增厚,血栓形成閉塞。二、脊髓血管畸形

SpinalVascularMalformation

少見(jiàn)，有脊髓受壓和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，病情發(fā)展緩慢。ＭＲＩ檢查有一定價(jià)值，確診需脊髓血管造影。治療以手術(shù)為主，亦可介入治療。第四節(jié)腦底異常血管網(wǎng)癥

腦底異常血管網(wǎng)癥又稱(chēng)煙霧病(moyamoyadisease)，病因不清。病理腦底動(dòng)脈環(huán)主干狹窄和閉塞，代償形成豐富的顱底側(cè)支循環(huán)呈現(xiàn)異常網(wǎng)狀血管。臨床表現(xiàn)

①腦缺血：②腦出血：診斷腦血管造影可確診，特點(diǎn)是顱底頸內(nèi)動(dòng)脈段狹窄和閉塞，基底節(jié)部異常血管網(wǎng)，呈煙霧狀。治療對(duì)缺血用擴(kuò)血管藥；對(duì)出血形成血腫手術(shù)清除。煙霧病血管造影圖片第五節(jié)頸動(dòng)脈海綿竇瘺

病因有外傷、硬腦膜動(dòng)靜脈畸形和或海綿竇動(dòng)脈瘤。臨床表現(xiàn)具有特征性臨床表現(xiàn)：①顱內(nèi)血管雜音；②突眼，結(jié)膜充血水腫；③眼球搏動(dòng)；④眼球運(yùn)動(dòng)障礙（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)麻痹）；⑤眼底視乳頭水腫。診斷腦血管造影可確診，應(yīng)注意與眶內(nèi)、鞍旁腫瘤及海綿竇動(dòng)脈瘤鑒別。治療目的：保護(hù)視力；消除顱內(nèi)雜音；防止腦梗死和鼻出血。方法：①介入神經(jīng)放射治療；②頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（放風(fēng)箏法）。第六節(jié)

腦卒中的外科治療一、缺血性腦卒中的外科治療

腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞引起缺血性卒中。臨床表現(xiàn)分三種類(lèi)型：①短暫性腦缺血發(fā)作，可自行緩解，不留后遺癥；②可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙，留有小梗死灶，大部分可逆；③完全性卒中，明顯梗死灶，神經(jīng)障礙長(zhǎng)期不能恢復(fù)。診斷ＣＴ、ＭＲＩ、腦血管造影外科治療

①頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；②顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)。二、出血性腦卒中的外科治療

多發(fā)于50歲以上有高血壓動(dòng)脈硬化癥的老年人中。出血主要是由于粟粒狀微動(dòng)脈瘤破裂引起。血腫可穿破腦組織而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室，引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

診斷有高血壓史，突然意識(shí)障礙和偏癱，ＣＴ可明確診斷。

常見(jiàn)部位

①外側(cè)型，位于內(nèi)囊的外側(cè)。②內(nèi)側(cè)型，位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)。③小腦型。臨床分級(jí)臨床分三級(jí)：

I級(jí)：輕型，病人意識(shí)尚清或只有淺昏迷，有輕偏癱；

II級(jí)：中型，病人昏迷，有完全性偏癱，但兩瞳尚等或僅有輕度不等；

III級(jí)：重型，病人深昏迷，有完全性偏癱及去腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征紊亂。顱內(nèi)腫瘤

(IntracranialTumors)

第一節(jié)概述：

顱內(nèi)腫瘤(IntracranialTumors)為神經(jīng)外科常見(jiàn)病，分原發(fā)和繼發(fā)二類(lèi)，原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤腫瘤發(fā)生于腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管和殘余胚胎組織。年發(fā)病率7.8-12.5/10萬(wàn)人。男性略多于女性，幕上多于幕下。繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)，以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)，主要經(jīng)血流到顱內(nèi)。多形性膠質(zhì)

母細(xì)胞瘤女性53歲胼胝體膝部多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤腦轉(zhuǎn)移瘤女性41歲乳腺癌腦轉(zhuǎn)移F/41Breastcancerwithbrainmetastases顱內(nèi)腫瘤的發(fā)生特點(diǎn)

顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20-50歲年齡組。

小兒——后顱窩和中線部位腫瘤多見(jiàn)，如髓母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤。

成人——膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤老人——膠質(zhì)細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤顱內(nèi)腫瘤的病因

病因不明。

腫瘤分子生物學(xué)研究表明，癌基因和抗癌基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

遺傳、環(huán)境、物理、化學(xué)和生物等因素可誘發(fā)腫瘤的發(fā)生。顱內(nèi)腫瘤的分類(lèi)

根據(jù)腫瘤發(fā)生的解剖部位、組織來(lái)源、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)特性分類(lèi)：（參照1992年WHO分類(lèi)和1998年北京神經(jīng)外科研究所分類(lèi)）顱內(nèi)腫瘤的分類(lèi)1.神經(jīng)上皮組織腫瘤：星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤2.腦膜的腫瘤：腦膜瘤、腦膜肉瘤

3.神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤：聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤4.垂體前葉腫瘤：垂體腺瘤

5.先天性腫瘤：顱咽管瘤、畸胎瘤

6.血管性腫瘤：血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤7.轉(zhuǎn)移性腫瘤8.鄰近組織侵入到顱內(nèi)的腫瘤9.未分類(lèi)的腫瘤顱內(nèi)腫瘤的分類(lèi)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤星形細(xì)胞瘤（Astrocytoma）少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤（Aligodendroglioma）多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastomamultiforme）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤（Gangliocytoma）髓母細(xì)胞瘤（Medulloblastoma）生殖細(xì)胞腫瘤（Germcelltumor）轉(zhuǎn)移瘤（Metastasis）……顱內(nèi)腫瘤的分類(lèi)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤Meningioma腦膜瘤Pituitaryadenoma垂體腺瘤Neurinoma神經(jīng)鞘瘤Craniopharyngioma顱咽管瘤EpidermoidCyst表皮樣囊腫Chordoma脊索瘤metastasis轉(zhuǎn)移瘤……顱內(nèi)腫瘤的分類(lèi)腦室內(nèi)腫瘤Ependymoma室管膜瘤papilloma乳頭狀瘤Meningioma腦膜瘤…..發(fā)病部位

大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機(jī)會(huì)最多。不同性質(zhì)的腫瘤好發(fā)部位不同：星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤——大腦半球的皮層下室管膜瘤——腦室壁髓母細(xì)胞瘤——小腦引部腦膜瘤——與蛛網(wǎng)膜顆粒分布一致，多見(jiàn)于矢狀竇旁和大腦凸面神經(jīng)鞘瘤——橋腦小腦角垂體腺瘤——鞍區(qū)臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征局灶性的癥狀與體征（一）顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征1.頭痛：隨病情漸進(jìn)性加劇，幼兒、老

人頭痛發(fā)現(xiàn)較晚2.嘔吐：噴射性3.視乳頭水腫：幕上腫瘤出現(xiàn)晚，幕下

腫瘤出現(xiàn)早4.其他：頭暈、視力減退、復(fù)視、意識(shí)

改變、大小便失禁等（二）局灶性癥狀與體征

一類(lèi)是早期的刺激癥狀如癲癇、疼痛、抽搐。一類(lèi)是晚期的正常神經(jīng)組織擠壓和破壞而導(dǎo)致功能喪失如偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙。最早出現(xiàn)的局灶性癥狀有定位意義。如額葉前部的精神癥狀、中央前回刺激性癲癇及破壞性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、中央后回對(duì)側(cè)半身感覺(jué)異常。不同部位顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)

大腦半球腫瘤的臨床表現(xiàn)

最多見(jiàn)膠質(zhì)瘤，其次是腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤。常見(jiàn)癥狀：①精神癥狀：額葉腫瘤；②癲癇發(fā)作：額葉、顳葉、頂葉腫瘤常見(jiàn)；③感覺(jué)障礙：為頂葉腫瘤常見(jiàn)癥狀；④運(yùn)動(dòng)障礙；⑤失語(yǔ)癥；⑥視野損害。不同部位顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)

鞍區(qū)腫瘤

①視力視野改變；

②眼底視乳頭萎縮；

③內(nèi)分泌功能紊亂。

松果體區(qū)腫瘤顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早，雙眼上視困難，兒童性早熟。不同部位顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)后顱窩腫瘤

①小腦半球腫瘤：肢體共濟(jì)障礙，爆破性語(yǔ)言，眼球震顫；

②小腦蚓部腫瘤：步態(tài)不穩(wěn)，行走不能。

③橋小腦角腫瘤：眩暈、耳鳴、進(jìn)行性聽(tīng)力下降、Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)麻痹，后期Ⅸ

Ⅺ后組顱神經(jīng)麻痹。各類(lèi)不同性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)

（一）神經(jīng)膠質(zhì)瘤1.星形細(xì)胞瘤（astrocytoma）：是最常見(jiàn)的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，惡性程度較低，約占顱內(nèi)腫瘤40%，多見(jiàn)大腦半球，中青年多見(jiàn)，因界限不清，手術(shù)難切盡，術(shù)后易復(fù)發(fā)，應(yīng)輔以防化療，5年生存率30%。2.少突膠質(zhì)瘤：占膠質(zhì)瘤的7%，多見(jiàn)于大腦半球白質(zhì)，生長(zhǎng)慢，瘤內(nèi)有鈣化。3.室管膜瘤：占膠質(zhì)瘤的12%，好發(fā)兒童、青年，多見(jiàn)于側(cè)腦室、四腦室、三腦室。4.髓母細(xì)胞瘤：高度惡性，好發(fā)2~10歲兒童，長(zhǎng)于小腦蚓部突入四腦室。5.多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：占膠質(zhì)瘤的20%，大腦半球額頂顳葉多見(jiàn)。各類(lèi)不同性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)（二）腦膜瘤（meningioma）發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的20%，多良性，病程長(zhǎng)，女性與男性之比為2:3，發(fā)病高峰30-50歲，多見(jiàn)于矢狀竇旁和大腦凸面。腦膜瘤包膜完整，雙重供血，術(shù)中出血多，手術(shù)多可切盡，預(yù)后好。＜3cm可行X刀γ刀治療。各類(lèi)不同性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)（三）垂體腺瘤（pituitaryadenoma）是最多見(jiàn)的鞍區(qū)腫瘤，來(lái)源于垂體前葉的良性腫瘤，腫瘤直徑＜1cm為微腺瘤，＞1cm為大腺瘤，＞3cm為巨腺瘤，癥狀包括內(nèi)分泌功能紊亂、視力視野改變和顱內(nèi)壓增高。垂體腺瘤的分類(lèi)既往按腫瘤細(xì)胞染色特性——嫌色性、嗜酸性、嗜堿性目前為細(xì)胞分泌功能分類(lèi)法——泌乳素腺瘤（PRL瘤）、生長(zhǎng)激素腺瘤（GH瘤）、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（ACTH瘤）等，有混合型腺瘤。如腫瘤直徑分——<1cm，限于鞍內(nèi)生長(zhǎng)稱(chēng)微腺瘤，確診靠CT或MRI及血清激素水平測(cè)定，腫瘤直徑>1cm，突破鞍膈為大腺瘤，>3cm為巨腺瘤。不同垂體腺瘤內(nèi)分泌功能紊亂的特點(diǎn)泌乳素腺瘤（PRL瘤）

因PRL分泌過(guò)多，女性閉經(jīng)、泌乳、不育，男性性功能減退生長(zhǎng)激素腺瘤（GH瘤）巨人癥和肢端肥大癥促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（ACTH瘤）因ACTH分泌過(guò)多，出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥，如向心性肥胖、高血壓、性功能減退垂體腺瘤的視力視野改變視神經(jīng)和視交叉受壓——

視力減退

視野缺損（雙顳側(cè)偏盲）

原發(fā)性視神經(jīng)萎縮

垂體腺瘤的治療

治療以手術(shù)為主，入路有經(jīng)蝶和經(jīng)顱，術(shù)后有殘留應(yīng)放療。

伽瑪?shù)吨委熆晌⑾倭觥?/p>

嗅隱亭可用于泌乳素腺瘤的治療，可使腫瘤減小和減低泌乳素水平。

垂體腺瘤圖（四）聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤（acousticneuroma）

位于橋腦小腦角內(nèi)，為第八腦神經(jīng)前庭支生長(zhǎng)的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。臨床表現(xiàn)：

患側(cè)神經(jīng)性耳聾伴、耳鳴，面神經(jīng)（周?chē)悦姘c）及后組腦神經(jīng)受累癥狀。同側(cè)小腦癥狀，眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、閉目難立、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。顱內(nèi)壓增高癥狀。

治療：

以手術(shù)為主，切盡可根治，術(shù)后常有面癱。直徑<3cm可行伽瑪?shù)吨委煛Ｂ?tīng)神經(jīng)鞘瘤圖（五）顱咽管瘤

先天性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的5%，多見(jiàn)于兒童、少年，男性多于女性，大多位于鞍上，腫瘤多為囊性，表現(xiàn)為視力障礙，視野缺損，尿崩、肥胖、發(fā)育遲緩。（六）血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤

約占顱內(nèi)腫瘤的1.3—2.4%，多發(fā)小腦半球，偶見(jiàn)腦干，以20—40歲成人為多，男多于女，有家族遺傳傾向。有時(shí)顱外視網(wǎng)膜血管瘤，肝腎血管瘤伴發(fā)。腫瘤多為囊性，囊內(nèi)有血管豐富的瘤結(jié)節(jié)。顱內(nèi)腫瘤的診斷顱內(nèi)腫瘤的診斷主要依靠：病史——癥狀體檢——體征特殊檢查——頭顱X、CT、MRI等顱內(nèi)腫瘤的診斷CT：

應(yīng)用最廣泛，無(wú)損傷，依靠直接和間接征象來(lái)判斷。直接征象——腫瘤組織形成的異常密度間接征象——腦室或腦池的變形移位增強(qiáng)掃描——靜脈注射造影劑提高組織的密度對(duì)比MRI：

分辨率優(yōu)于CT，無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、無(wú)偽影、三維成像顱X線平片:垂體腺瘤——蝶鞍擴(kuò)大顱咽管瘤——蛋殼樣鈣化聽(tīng)神經(jīng)瘤——內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大顱內(nèi)腫瘤的鑒別診斷腦膿腫

原發(fā)灶、發(fā)熱、腦膜刺激征、WBC升高,CT膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化腦結(jié)核瘤

CT平掃示右頂枕部混合密度灶，其內(nèi)及周壁可見(jiàn)點(diǎn)狀、片狀、及環(huán)狀鈣化顱內(nèi)腫瘤的治療原則1.降低顱內(nèi)壓治療

①脫水治療；②腦脊液外引流；③綜合治療。

2.手術(shù)治療

①腫瘤切除術(shù)；②內(nèi)減壓術(shù)；③外減壓術(shù)；④腦脊液分流術(shù)。

3.放射治療及放射外科

①內(nèi)照射法；②外照射法；③等中心離子照射法。

4.化學(xué)治療5.基因藥物治療降低顱內(nèi)壓

降低顱內(nèi)壓的根本辦法是手術(shù)切除腫瘤，其他方法有：脫水治療

CSF外引流亞低溫、激素、體位、呼吸道通暢手術(shù)治療

是治療顱內(nèi)腫瘤最直接、最有效的方法，包括:

腫瘤切除：保留正常腦組織、盡可能多切除腫瘤內(nèi)減壓術(shù)外減壓術(shù)

CSF分流術(shù)放射治療指征：手術(shù)后殘留或防止復(fù)發(fā)腫瘤位于重要功能區(qū)不能手術(shù)病人全身情況差對(duì)放射線敏感的顱內(nèi)腫瘤目的：

抑制腫瘤生長(zhǎng)、延緩復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生命治療方法內(nèi)照射法：放射性同位素植入腫瘤組織內(nèi)外照射法：顱外遠(yuǎn)距離照射，包括X線機(jī)、60鈷、伽瑪?shù)叮╮-knife）、等中心直線加速器（X–刀）化療和基因藥物治療化療：為輔助治療方法對(duì)一些腫瘤有效基因藥物治療：處于實(shí)驗(yàn)研究階段第二節(jié)椎管內(nèi)腫瘤

椎管內(nèi)腫瘤的發(fā)病率0.9—2.5/10萬(wàn)不等；發(fā)生于胸段最多，約占半數(shù)，頸段占1/4，其余腰骶段。硬脊膜外腫瘤約占椎管腫瘤的25%，髓外硬膜下腫瘤約占65—70%，髓內(nèi)腫瘤占5—10%。臨床表現(xiàn)

1.刺激期：神經(jīng)根癥狀，“夜間痛”或“平臥痛”為其特征性表現(xiàn)。2.脊髓部分受壓期：典型癥狀為脊髓半切綜合征（Brown-Sequard‘ssyndrome）表現(xiàn)為病變節(jié)段以下，同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓及觸覺(jué)深感覺(jué)的減退，對(duì)側(cè)病變平面2-3個(gè)節(jié)段以下的痛溫覺(jué)喪失。3.脊髓癱瘓期：最終完全癱瘓。診斷

腰穿、X線平片、脊髓造影是椎管腫瘤診斷的重要手段；

CT增強(qiáng)掃描可清楚顯示腫瘤；

MRI三維成像是目前最有價(jià)值的診斷方法。顱內(nèi)壓的概念

顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱(chēng)為顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)。顱內(nèi)壓正常值顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%成人為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)

1．顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外2．增減腦脊液量，腦脊液的總量約占顱腔總體積的10％，是顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要方式3．部分腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收顱內(nèi)壓的病理生理

顱內(nèi)容積代償(8-10%)

顱內(nèi)容積/壓力曲線腦血流量調(diào)節(jié)代償

1.腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)(化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng))2.全身性血管加壓反射(神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng))顱內(nèi)容積代償

能力約8-10%顱內(nèi)容積/壓力曲線1.臨界點(diǎn)2.順應(yīng)性/可塑性3.時(shí)間臨界點(diǎn)1965年Langfitt用狗做實(shí)驗(yàn)1.腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)(化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng))ICP↑→CPP↓→CBF↓→腦缺氧

→PCO2↑→腦血管擴(kuò)張

→CVR↓→CPP↑→CBF↑維持腦血流量的衡定(1)PaCO240mmHg(5.3KPa)±2mmHg(0.2KPa),CBF±10%(2)P02<60mmHg(8KPa),CBF減少10%(3)P02>60mmHg(8KPa),CBF增加10%2.全身性血管加壓反射(神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng))BP↑---全身周?chē)苁湛sP↓慢

---心搏出量↑R↓深慢

---肺泡02-CO2充分交換

“二慢一高”Cushing于1902年作為觀察顱內(nèi)壓的指標(biāo)。顱內(nèi)壓增高

定義：顱內(nèi)壓增高（increasedintracranialpressure）是神經(jīng)外科常見(jiàn)的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0Kpa(200mmH2O)以上（正常值0.7-2.0Kpa），從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的原因

1．顱內(nèi)容物增加：如腦組織體積增大（腦水腫等）、腦脊液增多（腦積水等）、腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加（如惡性高血壓、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等）。

2．顱內(nèi)占位性病變：如血腫、腫瘤、膿腫、等。

3．顱腔狹?。喝绐M顱癥、顱底陷入癥。顱內(nèi)壓增高的類(lèi)型

1．按病因分類(lèi)：

(1)彌漫性顱內(nèi)壓增高

(2)局灶性顱內(nèi)壓增高2．按病變發(fā)展速度分類(lèi)：

(1)急性顱內(nèi)壓增高

(2)亞急性顱內(nèi)壓增高

(3)慢性顱內(nèi)壓增高急性與慢性顱內(nèi)壓增高的特點(diǎn)明顯無(wú)視乳頭水腫不明顯明顯生命體征改變相對(duì)穩(wěn)定出現(xiàn)早癥狀和體征腦瘤、腦膿腫、腦積水多見(jiàn)腦外傷、腦出血病因發(fā)病緩慢發(fā)病急，1-3天內(nèi)發(fā)病慢性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)壓增高類(lèi)型顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡：嬰幼兒、小兒顱縫末閉，老年人腦萎縮，代償空間多。2.病變擴(kuò)張速度：體積壓力關(guān)系曲線，提示顱內(nèi)壓力與體積之間呈類(lèi)似指數(shù)關(guān)系。3.病變的部位：中線及后顱凹病變影響腦脊液循環(huán)，靜脈竇附近的病變影響血液回流，可加重顱內(nèi)壓增高。4.伴發(fā)腦水腫的程度。5.全身情況：嚴(yán)重的尿毒癥、肝昏迷、高熱、酸堿平衡紊亂等引起繼發(fā)性腦水腫。（二）顱內(nèi)壓增高的后果1.對(duì)腦血流量的影響腦血流量（CBF）＝平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）／腦血管阻力（CVR）＝腦灌注壓（CCP）／腦血管阻力（CVR）正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少。（二）顱內(nèi)壓增高的后果2.腦疝3.腦水腫

ICP增高使腦代謝和血流量受影響導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。腦水腫分為血管源性和細(xì)胞毒性二類(lèi)，但多為混合性。4.庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)表現(xiàn)為血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂等生命體征變化。5.胃腸功能紊亂

ICP增高致下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，可出現(xiàn)嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。6.神經(jīng)性肺水腫

5％-10％急性顱內(nèi)壓增高可使α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起肺水腫，出現(xiàn)呼吸急促，痰鳴，大量泡沫樣血性痰液。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

1.頭痛這是顱內(nèi)壓增高的最常見(jiàn)的癥狀，程度因人而異，一般均以早晨及夜間較明顯，部位在前額及雙顳部。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高呈進(jìn)行性加重，用力、咳嗽、低頭等動(dòng)作?？杉觿☆^痛發(fā)生。

2.嘔吐常出現(xiàn)于頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心，嘔吐呈噴射性，多數(shù)情況下與進(jìn)食無(wú)關(guān)，但嘔吐多發(fā)生于進(jìn)食后，故常因病人懼怕嘔吐而拒食。

3.視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征。主要表現(xiàn)為視乳頭充血水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，靜脈怒張、迂曲，搏動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)眼底可出現(xiàn)大片狀或火焰狀出血。眼底視神經(jīng)乳頭水腫示意圖正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱(chēng)之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。但在顱內(nèi)壓增高的病例中這三主征出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，有時(shí)只有其中1-2項(xiàng)，不一定三者都出現(xiàn)