人民醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

202*年，四川省衛(wèi)生廳重新啟動醫(yī)院分級管理評審。經(jīng)醫(yī)院第六屆四次職工會員代表大會通過、醫(yī)院辦公會研究決定，正式啟動醫(yī)院創(chuàng)建三甲工作，并向省衛(wèi)生廳提出將我院列入三甲醫(yī)院評審計劃的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建三甲醫(yī)院這個中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，認(rèn)真踐行“仁愛濟(jì)世，精誠行醫(yī)”的辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)、務(wù)實(shí)、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神，團(tuán)結(jié)一心，把各項工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)**精神，高舉建設(shè)有中國特色社會主義理論偉大旗幟，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。深入踐行我院“仁愛濟(jì)世、精誠行醫(yī)”的理念，全體動員，按照四川省綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，圍繞做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)，提高各項工作質(zhì)量，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到三級甲等醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)。通過三甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保證1．創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，院長**、黨委書記**任組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。2．創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。3．全院分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技五個專業(yè)組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡稱《評審標(biāo)準(zhǔn)》）、202*年三乙醫(yī)院復(fù)審省衛(wèi)生廳專家組意見，做好各專業(yè)組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作。4．各職能部門、各大科支部要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布置、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。6．各級黨組織和黨員、共青團(tuán)員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)三甲醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。三、目標(biāo)任務(wù)1．**年5月通過省衛(wèi)生廳對我院三級甲等綜合醫(yī)院的評審。2．通過三甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入省內(nèi)同級醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求（一）學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》階段（202*年8月?—9月）1．組織全院干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《評審標(biāo)準(zhǔn)》的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，結(jié)合工作實(shí)際，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，切實(shí)做好本職工作。2．各職能科室組織科室工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合科室管理職能，以及三乙復(fù)審及管理評價時省廳領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。3．各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系醫(yī)療、護(hù)理工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，按《評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全及科室管理工作。（二）自查準(zhǔn)備階段（202*年10月－**年1月）1．各職能科室按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》及202*年三乙醫(yī)院復(fù)審省衛(wèi)生廳專家組意見，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實(shí)好以下工作，每月有工作重點(diǎn)，每月檢查考核。（1）全面建設(shè)醫(yī)院文化，構(gòu)建和諧醫(yī)院。堅持以“仁愛濟(jì)世、精誠行醫(yī)”的辦院宗旨規(guī)范全院職工的思想行為，牢記醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，大力弘揚(yáng)“團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)、務(wù)實(shí)、創(chuàng)新”的辦院精神，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《**市人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅持實(shí)施醫(yī)院、職能部門—大科支部—科室三級考評，實(shí)現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。按照新標(biāo)準(zhǔn)完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運(yùn)行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，認(rèn)真落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，堅持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，繼續(xù)實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)院管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科研教學(xué)、科室管理、績效”綜合目標(biāo)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真落實(shí)“202*年中國患者安全十大目標(biāo)”，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識，對生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項工作。（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院各專業(yè)、各學(xué)科要采用四川省衛(wèi)生廳《重點(diǎn)學(xué)科（實(shí)驗(yàn)室）及重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項目評價指標(biāo)體系》，對自身實(shí)際情況進(jìn)行測評，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進(jìn)行比較，充分評估本學(xué)科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢、不足、機(jī)遇和挑戰(zhàn)。在此基礎(chǔ)上，圍繞“在三至五年內(nèi)達(dá)到或超過省內(nèi)先進(jìn)水平”的目標(biāo)，注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出本學(xué)科的建設(shè)計劃。計劃中應(yīng)有具體的標(biāo)志性技術(shù)和實(shí)現(xiàn)技術(shù)需采取的措施以及階段性任務(wù)指標(biāo)。醫(yī)院科技委員會要對各學(xué)科上報的評估材料和提出的建設(shè)計劃進(jìn)行評議，并形成醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科推薦意見及學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃意見。醫(yī)院辦公會最后統(tǒng)籌確定重點(diǎn)學(xué)科和學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃，依此遴選各學(xué)科帶頭人。職能部門據(jù)此完善相應(yīng)的人才培養(yǎng)、設(shè)備設(shè)施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。（7）加強(qiáng)財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)三甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，探索后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（8）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強(qiáng)化自律、慎獨(dú)意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。2．各科室、各部門要對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》及202*年三乙復(fù)審省衛(wèi)生廳專家組意見逐項分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計劃，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)逐項分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議10月20日前報分管職能部門，職能部門10月25日前報創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各