臨床實(shí)踐 CRRT處方

CRRT處方CRRT處方流出液劑量血液和血漿水流速超濾/萃取液流速CRRT模式CRRT流速CRRT處方檢查CRRT劑量血管通路血液濾器溶液劑調(diào)整CRRT“通用公式”

HDSCUFHFHDF血流

對流擴(kuò)散UF水

中MW

低MW

溶質(zhì)

溶劑

模式

高通量膜

無

置換

透析液體

血管

通路

CRRT劑量基于流出液的CRRT劑量維生素B12β2微球蛋白白介素8肌紅蛋白白介素18白介素10白介素6TNF-α白介素1β輕鏈λ白蛋白溶質(zhì)量分子（Da）機(jī)制小分子中分子對流擴(kuò)散水和電解質(zhì)尿素肌酐尿酸戊糖苷*Qb

Qe尿素肌酐磷鈉鈣鎂酸鉀（×4）尿酸血液生理溶液血管內(nèi)選擇性膜透析管路鈉鈣鎂尿素的篩分系數(shù)=1?2μg枸櫞酸1.NeriM,etal.CritCare.2016;20:318.2.VillaG,etal.ContribNephrol.2018;194:38-50.3.RoncoC,etal.Lancet.2000;356:26-30.4.Claure-DelGranadoR,MehtaRL.SeminDial.2011;24:157-63.CRRT劑量效率=K=“x”的清除率，mL/Kg/h基于流出液的CRRT劑量K=尿素清除率K=Qex[e]尿素/[b]尿素

尿素的篩選系數(shù)為1，[e]尿素=[b]尿素，因此[e]尿素/[b]尿素=1K=Qex1尿素

K=QeQe

<<<

Qb

1,750mL/hvs.9,000mL/h(30mL/minvs.150mL/min)流出液飽和度為100%膜（患者）（患者）（流出液）1.NeriM,etal.CritCare.2016;20:318.2.VillaG,etal.ContribNephrol.2018;194:38-50.3.RoncoC,etal.Lancet.2000;356:26-30.4.Claure-DelGranadoR,MehtaRL.SeminDial.2011;24:157-63.CRRT劑量01020304050601020304050600Kellum,J.A.andC.Ronco(2010).NatRevNephrol6(4):191-192.Palevsky,P.M.,etal.(2008).NEnglJMed359(1):7-20.Bellomo,R.,etal.(2009).NEnglJMed361(17):1627-1638.CRRT輸注劑量（mL/kg/h）生存期（%）過低過高

腎臟試驗(yàn)55.3%|22mL/Kg/h55.3%|33.4mL/Kg/h

ATN試驗(yàn)48.5%|22mL/Kg/h46.4%|35.8mL/Kg/h最小劑量19–2225–30目標(biāo)劑量生存期和CRRT劑量KDIGO關(guān)于

CRRT輸注劑量的建議*該建議分級為1A級，KDIGO將其定義為獲得高質(zhì)量證據(jù)的支持，稱“大多數(shù)患者應(yīng)接受推薦做法”

KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AcuteKidneyInjuryWorkGroup.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury.KidneyIntSuppl2012;2:1–138.我們建議在AKI中提供20-25mL/kg/h的CRRT流出液量KDIGO建議，2012*如何解決

處方劑量和輸注劑量之間的差異？*ThisrecommendationisLevel1AGraded,whichKDIGOdefinesasbeingsupportedbyhigh-qualityevidence,statingthat‘mostpatientsshouldreceivetherecommendedcourseofaction’

KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AcuteKidneyInjuryWorkGroup.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury.KidneyIntSuppl2012;2:1–138.“在臨床實(shí)踐中，為了達(dá)到輸注劑量20-25mL/kg/h，通常需要處方25-30mL/kg/h，并盡量減少CRRT的中斷"KDIGO,2012*CRRT劑量實(shí)際情況停機(jī)時(shí)間基于流出液的劑量02412時(shí)間（h）

2,4001001001,200400900618CT(1h)

手術(shù)（3h）

系統(tǒng)

凝血（1h）

停機(jī)時(shí)間處方的劑量

QeQbQufQrPREQrPOSQd2,4001001001,200200900流速（mL/h）輸注的劑量

CRRT處方KDIGO臨床實(shí)踐指南建議，在AKI患者中選擇用于插入透析導(dǎo)管的靜脈時(shí)，優(yōu)先次序如下：KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AcuteKidneyInjuryWorkGroup.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury.KidneyIntSuppl2012;2:1–138.第5.4.2節(jié)（未分級）：第一選擇：右頸內(nèi)靜脈（12-15cm）第二選擇：股靜脈（19-24cm）第三選擇：左頸內(nèi)靜脈（15-20cm）最后選擇：鎖骨下靜脈，優(yōu)先選擇優(yōu)勢側(cè)功能性血管通路是CRRT成功的關(guān)鍵血管通路檢查點(diǎn)流動(dòng)良好（10mL~1seg）右側(cè)位置（胸部Rx）其他類型瘺管/PermacathVijayan,A.(2009).SeminDial22(2):133-136.Engstrom,B.I.,etal.(2013).JVasc

Interv

Radiol,24(9),1295-1302.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury."KidneyInternationalSupplements2(1):89-115.12流出液劑量體重（kg）流出液劑量（mL/kg/h）253035低307509001,050358751,0501,225401,0001,2001,400451,1251,3501,575501,2501,5001,750551,3751,6501,925601,5001,8002,100651,6251,9502,275中701,7502,1002,450751,8752,2502,625802,0002,4002,800852,1252,5502,975902,2502,7003,150952,3752,8503,325高1002,5003,0003,5001052,6253,1503,6751102,7503,3003,8501152,8753,4504,0251203,0003,6004,2001253,1253,7504,3751303,2503,9004,5501403,5004,2004,900X體重302,850男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/h體重的推薦劑量低中劑量血液和血漿水流速/血液固體(45%)紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板Htc

血漿液體(55%)水蛋白質(zhì)其他（1-Htc）血漿

水血液和血漿水流速/1506,300(150x60)x(1–0.3)=(9,000)x(0.7)1506,3004=1,575

HDHFSCUFHDF對流擴(kuò)散UF

凝血風(fēng)險(xiǎn)如果UF+Qr≥Qp/4男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=血液和血漿水流速體重（kg）流出液劑量（mL/kg/h）253035低307509001,050358751,0501,225401,0001,2001,400451,1251,3501,575501,2501,5001,750551,3751,6501,925601,5001,8002,100651,6251,9502,275中701,7502,1002,450751,8752,2502,625802,0002,4002,800852,1252,5502,975902,2502,7003,150952,3752,8503,325高1002,5003,0003,5001052,6253,1503,6751102,7503,3003,8501152,8753,4504,0251203,0003,6004,2001253,1253,7504,3751303,2503,9004,5501403,5004,2004,900血流量、對流通量和總體重FF<25%，按Qb、Htc和UF=0

最大對流通量（CVVHF/HDF）：Qb(mL/min)紅細(xì)胞壓積0.250.300.350.40.451001,1251,0509759008251101,2381,1551,0739909081201,3501,2601,1701,0809901301,4631,3651,2681,1701,0731401,5751,4701,3651,2601,1551501,6881,5751,4631,3501,2381601,8001,6801,5601,4401,3201701,9131,7851,6581,5301,4031802,0251,8901,7551,6201,4851902,1381,9951,8531,7101,5682002,2502,1001,9501,8001,6502102,3632,2052,0481,8901,7332202,4752,3102,1451,9801,8152302,5882,4152,2432,0701,8982402,7002,5202,3402,1601,9802502,8132,6252,4382,2502,0632602,9252,7302,5352,3402,1452703,0382,8352,6332,4302,2282803,1502,9402,7302,5202,3102903,2633,0452,8282,6102,3933003,3753,1502,9252,7002,475Fealy,N.,etal.(2018).CritCareResusc20(1):41-47.男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQrMAX=1,575mL/h血液和血漿水流速血流量、對流通量和總體重尿素肌酐–0.06–0.07–0.05–0.0812h期間的QbCRRT中血液[尿素]/[肌酐]變化作為Qb的函數(shù)Fealy,N.,etal.(2018).CritCareResusc20(1):41-47.超濾/萃取液流速血容量狀態(tài)臨床變量（Kg，液體平衡，UO）生化血流動(dòng)力學(xué)變量男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQuf=Rosner,M.H.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):764-771.Hoste,E.A.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):740-747.超濾/萃取液流速Rosner,M.H.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):764-771.Hoste,E.A.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):740-747.優(yōu)化穩(wěn)定痊愈中穩(wěn)定液體治療補(bǔ)液無UF血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性流體輸入U(xiǎn)F方法給予液體恢復(fù)器官灌注調(diào)節(jié)液體以維持器官灌注所需液體更少無需液體分期臨床狀態(tài)臨床狀態(tài)*中性平衡：每小時(shí)的液體流失量（Quf）不大于每小時(shí)的水補(bǔ)給量。**負(fù)平衡：每小時(shí)的液體流失量（Quf）大于每小時(shí)的水補(bǔ)給量。***每小時(shí)的液體流失量（Quf）應(yīng)為每小時(shí)的水補(bǔ)給量與累計(jì)平衡中相應(yīng)比例部分的總和。不穩(wěn)定液體相對平衡易失去穩(wěn)定性液體負(fù)平衡液體負(fù)平衡降階梯超濾/萃取液流速100男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQuf=Euvolaema液體平衡abcd時(shí)間流體萃取率兩步萃?。ㄐ哪I綜合征）一步快速補(bǔ)液（單腎損傷）兩步，首先補(bǔ)充相對平衡液體，然后負(fù)平衡液體（膿毒癥、膿毒性休克）三步，補(bǔ)充正平衡液體相對平衡液體負(fù)平衡液體（膿毒性休克）Rosner,M.H.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):764-771.Hoste,E.A.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):740-747.O'Connor,M.E.andJ.R.Prowle(2015)."FluidOverload."CritCareClin31(4):803-821.ERICU時(shí)間16:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:00總計(jì)輸入600.001,850.004,600.001,345.00178.50135.50118.50118.508,946.00尿量400.00650.0088.00100.0025.0015.000.0010.001,288.00CRRT模式*蛋白結(jié)合**（促/抗）炎性分子擴(kuò)散低中對流機(jī)制類型分子水乙二醛*尿素甲基乙二醛*肌酐3-脫氧葡萄糖醛酮*尿酸Nε-（羧甲基）賴氨酸*果糖賴氨酸*戊糖苷*維生素B12補(bǔ)體因子C5a補(bǔ)體因子C3aΒ2μ球蛋白嗜酸細(xì)胞活化趨化因子**肌紅蛋白游離輕鏈κ游離輕鏈λ白蛋白免疫球蛋白“G”免疫球蛋白“M”4男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h，2,850mL/hQb=150mL/minQuf=100mL/hCRRT模式Ledebo,I.(1998).ArtifOrgans22(1):20-25.擴(kuò)散對流尿素清除率(mL/min)20010000306090--------UF(mL/min)菊粉清除率(mL/min)20010000306090--------UF(mL/min)維生素B12清除率(mL/min)20010000306090--------UF(mL/min)置換液（Qr）*PRE（QrMaxx0.8）POS（QrMaxx0.2）記住：QrMAX=可過濾血漿水的最大量。

超過這個(gè)數(shù)字則具有高凝血風(fēng)險(xiǎn)。4男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQuf=100mL/hQrMAX=1,575mL/hCRRT流速Q(mào)uf=100mL/h1,2601003151,1752,85030Qrpre

=QrMAXx0.80=1,260mL/hQrpos=

QrMAX

x0.20=315mL/hQd=

Qe

–

Quf

–Qrpre

–Qrpos=1,175男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQuf=100mL/hQrMAX=1,575mL/h僅去除水（無清除率）對流流速擴(kuò)散流速5CRRT流速：調(diào)整30

2,850男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQuf=100mL/hQrMAX=1,575mL/h2,565mL/hQe調(diào)整[(0.83x(100+1260+315))+1175]

2,850mL/hQe未調(diào)整–

285mL/h1,175+2851,460+1,460mL/h僅去除水（無清除率）對流流速擴(kuò)散流速5CRRT處方：檢查=(0.83x(100+1260+315))+1175=2,565mL

男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQp=6,300mL/hQrMAX=1,575mL/hQuf=100mL/hQrpre=1,260mL/hQrpos=315mL/hQd=1,175mL/h濾過分?jǐn)?shù)（FF）：

稀釋因子（DD）：Qe

=(FD

x(Quf+Qrpos+Qrpre)+Qd6前稀釋對CRRT劑量的影響CRRT停機(jī)時(shí)間02412時(shí)間（h）

1,968

(20mL/kg/h)618處方的

劑量

輸注的劑量(26mL/kg/h)稀釋度

校正

停機(jī)時(shí)間調(diào)整(24–5=19h)

流速（mL/h）2,565

CT(1h)

手術(shù)(3h)

系統(tǒng)

凝血（1h）

停機(jī)時(shí)間1+3+1=5h2,565Qe處方的劑量≠輸注的劑量2,850(30mL/kg/h)2,850(30mL/kg/h)平均劑量(2,486mL/hx19h)+(0mL/hx5h)24h

1501001,2003151,175

QbQufQrPREQrPOSQd體重：95Kg，Hto30%稀釋系數(shù)： (6,300/[6,300+1,260]=0.83)稀釋度校正的劑量： 0.83x[100+1,260+315]+1175=2,565mL/h

血液濾器的結(jié)構(gòu)4個(gè)外部接口血液和透析液灌封材料支撐結(jié)構(gòu)中空纖維半滲透膜外殼血液流出透析液流入透析液流出血液流入橫斷面中空纖維膜內(nèi)部（血液）外部（透析液）血液濾器：半透膜允許一定大小的溶質(zhì)（分子或離子）通過橫斷面膜結(jié)構(gòu)顯微膜結(jié)構(gòu)血液流入這些半滲透性中空纖維內(nèi)透析如何進(jìn)行的？這些數(shù)字僅為舉例，臨床醫(yī)生必須根據(jù)他們的判斷處方正確的透析液濃度。血液鉀鈣碳酸氫鹽鈉鎂透析膜：微觀結(jié)構(gòu)的影響選擇性部分PS45μm大孔載體PANPAESAN69?凝血??膠凝?選擇性部分透析器膜孔徑和選擇性是有效清除中分子的關(guān)鍵支撐結(jié)構(gòu)選擇性分層透析中空纖維膜膜結(jié)構(gòu)選擇性分層紅細(xì)胞尿素肌酐維生素B12β2微球蛋白白蛋白o(hù)Xiris：靶向吸附的持續(xù)開發(fā)表面電荷中和電荷倒置和肝素涂層天然AN69平板膜1972中空纖維AN69ST平板膜1998中空纖維HeprAN2008肝素聚乙烯亞胺聚丙烯腈甲代烯丙基磺酸鹽溶液劑調(diào)整JungSY,etal.Medicine(Baltimore).2016;95(36):e4542.HeungM,MuellerBA.Seminarsindialysis.2018.CRRT開始前和CRRT開始后24小時(shí)電解質(zhì)或礦物質(zhì)缺乏和過量

0h24h缺乏過量平均值±SD平均值±SDP0h24h0h24h鈉138.24±8.25137.54±4.340.2258(27.6)35(19.4)30(14.3)8(4.4)鉀4.39±0.943.83±0.73<0.00126(12.4)51(28.3)24(11.4)2(1.1)鈣，Ca7.61±1.208.35±0.78<0.001168(80.8)95(54.0)5(2.4)2(1.1)校正Ca8.82±1.169.46±0.74<0.00177(37.0)15(8.5)12(5.8)11(6.3)磷酸鹽5.66±2.483.99±1.76<0.0016(2.9)36(19.6)125(59.5)57(31.0)數(shù)據(jù)表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差和數(shù)量（%）。鈣（mg/dL）；校正Ca（mg/dL）；磷酸鹽（mg/dL）；鉀（mEq/L）；鈉（mEq/L）。SD，標(biāo)準(zhǔn)差。溶液劑調(diào)整JungSY,etal.Medicine(Baltimore).2016;95(36):e4542.HeungM,MuellerBA.Seminarsindialysis.2018.正常K+<3.5mEq/LK+>5.5mEq/L鉀（24h）鉀（0h）溶液劑調(diào)整JungSY,etal.Medicine(Baltimore).2016;95(36):e4542.HeungM,MuellerBA.Seminarsindialysis.2018.CVVHD治療日平均血清磷濃度（mg/dl）百分比CRRT溶液劑CRRT溶液劑

溶質(zhì)（mEq/L）K+/Ca2+

0/3.5K+/Ca2+

2/0K+/Ca2+

4/2.5K+/Ca2+

4/0枸櫞酸鹽

0.5%w/

磷酸鹽K+

0.002.004.004.000.004.00Ca2+

3.500.002.500.000.002.50Mg2+

1.001.001.500.7510.001,2Na+

140.00140.00140.00140.00140.00