卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南第一版要點解讀

卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南第一版要點解讀（全文）12015NCCN卵巢癌臨床實踐指南（第1版）與臨床處理密切相關(guān)的主要更新1.1化療方案更新（1）老年卵巢癌患者全身各器官機能減退，并發(fā)癥多，對常規(guī)的化療方案、耐受性較差。以前NCCN曾推薦卡鉑單藥化療方案，一般采用AUC5計算用藥劑量。AUC考慮了老年患者的腎功能狀態(tài)，相對來說比較安全。新版指南對老年人和一般狀態(tài)不良患者，推薦了一個新的低劑量周療聯(lián)合用藥化療方案：紫杉醇60mg/m2>1h+卡鉑AUC2>30min，每周1次，共18周。這為臨床針對這類患者的化療提供了一個新的選擇。以我們的臨床經(jīng)驗來判斷，低劑量周療聯(lián)合用藥化療方案的血液學(xué)毒性應(yīng)該比卡鉑單藥方案更低，更安全。（2）低度惡性潛能腫瘤復(fù)發(fā)或者持續(xù)性手術(shù)后殘留，以前推薦考慮化療或觀察，新版指南推薦以鉑類為主的化療（2A類）。1.2手術(shù)治療方法更新（1）新版指南適時推薦了針對與遺傳性乳腺癌有關(guān)的基因（BRCA）或遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征［hereditarybreastandovariancancer（HBOC）syndrome］患者的降低卵巢癌風(fēng)險的附件切除術(shù)操作程序。（2）強調(diào)選用腹腔鏡的手術(shù)過程中，當腹腔鏡不能達到滿意減滅時，必須及時中轉(zhuǎn)開腹。（3）強調(diào)手術(shù)記錄應(yīng)該詳細記錄有關(guān)情況。（4）對于II?IV期有殘留病灶不能手術(shù)切除的患者，以前推薦可行3?6個療程化療后進行間歇性減瘤術(shù)，新版指南推薦首選3個療程。1.3手術(shù)治療總原則更新（1）大多數(shù)患者采用開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)也可用于經(jīng)選擇的患者，進行手術(shù)分期和減瘤術(shù)，用于評估是否能夠進行滿意的減瘤術(shù)，評估復(fù)發(fā)病灶能否切除等，但必須由有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)生施行。（2）兒童或年輕患者的手術(shù)原則與成人有所不同，保留生育功能者需進行全面的分期手術(shù)，但兒童期和青春期的早期生殖細胞腫瘤可不切除淋巴結(jié)。（3）交界性腫瘤是否切除淋巴結(jié)不影響總生存率，但大網(wǎng)膜仍需切除并進行腹膜多點活檢。（4）復(fù)發(fā)患者二次減瘤術(shù)需滿足下列條件：化療結(jié)束1年以上、孤立病灶可以完整切除、無腹水。2上皮性卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌手術(shù)原則2.1總原則（1）下腹正中直切的開腹手術(shù)可用于全面分期手術(shù)、初始減瘤術(shù)和間歇性減瘤術(shù)或二次減瘤術(shù)。（2）術(shù)中冰凍病理檢查有助于選擇手術(shù)方案。（3）在經(jīng)選擇的患者，有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生可以選擇腹腔鏡完成手術(shù)分期和減瘤術(shù)。（4）如果腹腔鏡減瘤術(shù)不理想，必須中轉(zhuǎn)開腹。（5）腹腔鏡有助于評估初治和復(fù)發(fā)患者能否達到最大程度減瘤術(shù)；如果經(jīng)評估不能達到滿意的減瘤術(shù)，可以考慮新輔助化療。（6）推薦由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術(shù)。（7）手術(shù)醫(yī)生必須書寫詳細的手術(shù)記錄。2.2初治浸潤性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手術(shù)步驟（1）進入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細胞學(xué)檢查。（2）對腹膜表面進行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；如果沒有可疑病灶，則需進行腹膜隨機活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細胞刮片進行膈下細胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。（3）切除子宮和雙附件，手術(shù)過程必須盡力完整切除腫瘤并避免腫瘤破裂。（4）需要保留生育功能的患者，在符合適應(yīng)證的前提下可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)。（5）切除大網(wǎng)膜。（6）行主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時，需將位于下腔靜脈和腹主動脈表面及兩側(cè)的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少達到腸系膜下動脈水平，最好達到腎血管水平。（7）盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)包括髂內(nèi)外血管表面和內(nèi)側(cè)的淋巴脂肪組織、閉孔神經(jīng)前方的閉孔窩淋巴脂肪組織，最好一起切除髂總血管周圍的淋巴脂肪組織。2.3初治浸潤性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手術(shù)步驟（1）腫瘤細胞減滅術(shù)力求使殘余腫瘤病灶直徑＜1cm，最好切除所有肉眼可見病灶。（2）取腹水或腹腔沖洗液進行細胞學(xué)檢查，切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜。（3）切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結(jié)。（4）盆腔外腫瘤病灶＜2cm者（即IIIB期）必須行雙側(cè)盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。（5）為達滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。（6）部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者經(jīng)過減瘤術(shù)后殘余小病灶，可以考慮在初次手術(shù)時放置腹腔化療導(dǎo)管以便術(shù)后進行腹腔化療。2.4特殊情況（1）保留生育功能手術(shù)：希望保留生育功能的極早期患者或者低風(fēng)險惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細胞瘤）可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)，保留子宮和對側(cè)卵巢。但需進行全面的手術(shù)分期以排除更晚期疾病，明確的兒童或青春期早期生殖細胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。（2）黏液性腫瘤：原發(fā)惡性黏液性卵巢并不常見。發(fā)現(xiàn)黏液性卵巢癌時必須對患者上下消化道進行全面評估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。卵巢黏液性腫瘤患者必須切除闌尾。（3）低度惡性潛能腫瘤（LMP）：淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多點活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預(yù)后。（4）二次減滅術(shù)適應(yīng)證：初次化療結(jié)束后復(fù)發(fā)間隔時間大于12個月；病灶孤立可以完整切除；無腹水。鼓勵患者參加臨床試驗評估二次減瘤術(shù)是否能真正獲益。（5）輔助性姑息手術(shù)：對接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)或留置腹膜透析導(dǎo)管，胸腔穿刺術(shù)或胸膜融合術(shù)或胸腔鏡下留置胸腔導(dǎo)管，放置輸尿管支架或腎造痿術(shù)，胃造痿術(shù)或放置腸道支架或手術(shù)緩解腸梗阻。2.5手術(shù)者必須將以下情況描述在手術(shù)記錄中（1）描述減瘤術(shù)前在盆腔、中腹部、上腹部原發(fā)病灶的范圍。（2）描述減瘤術(shù)后盆腔、中腹部、上腹部殘留病灶數(shù)量。（3）描述完整或者不完整切除病灶，如果不完整切除，描述殘留病灶的大小和數(shù)目。2.6針對BRCA/HBOC綜合征患者的降低患卵巢癌風(fēng)險的附件切除術(shù)方案（1）行腹腔鏡探查術(shù)。（2）探查上腹部、腸管表面、大網(wǎng)膜、闌尾和盆腔器官。（3）對任何有異常的腹膜進行活檢。（4）抽取盆腔沖洗液進行細胞學(xué)檢查（50mL生理鹽水灌注后立即送檢）。（5）行雙附件切除術(shù)，切除卵巢懸韌帶2cm，完整切除輸卵管達宮角部，切除卵巢和輸卵管周圍所有的腹膜，特別是在輸卵管和（或）卵巢與盆壁之間粘連的腹膜」6）使用微創(chuàng)器械鉗夾輸卵管和卵巢，盡量保持其完整性以防止細胞剝落。（7）使用取物袋將輸卵管和卵巢從盆腔取出。（8）卵巢和輸卵管必須進行分段取材病理檢查。（9）如發(fā)現(xiàn)有隱匿惡性疾病或確診漿液性輸卵管上皮內(nèi)癌（STIC），轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤?？漆t(yī)師。3化療原則（卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌）3.1化療總原則（1）鼓勵卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者在診斷和治療都參與臨床試驗。（2）在任何初始治療之前，有生育要求需要行保留生育功能者必須轉(zhuǎn)診至合適的生殖專家，討論系統(tǒng)治療的目標。（3）開始化療前，確保患者的一般狀態(tài)和器官功能可耐受化療。（4）應(yīng)密切觀察和隨訪化療患者，及時處理化療過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥?；熎陂g監(jiān)測患者的血常規(guī)及生化指標。需要根據(jù)化療過程中出現(xiàn)的毒性反應(yīng)和治療目標對化療方案及劑量進行調(diào)整。（5）化療結(jié)束后，需要對治療效果、后續(xù)治療及遠期并發(fā)癥的可能性進行評估。（6）部分NCCN協(xié)作單位已開展化療藥物敏感試驗，為患者提供多種效果相仿的化療方案。NCCN專家組認為，由于缺乏有效的證據(jù)，仍不能根據(jù)這些檢測結(jié)果來改變現(xiàn)行的標準化療方案（3類）。不主張采用體外藥敏試驗方法來選擇化療藥物。美國臨床腫瘤協(xié)會同樣不建議在臨床試驗以外的情況下使用體外藥敏試驗。3.2初治卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌的化療原則（1）如果患者需要化療，須告知患者目前有多種化療方式可供選擇，包括靜脈化療、靜脈聯(lián)合腹腔化療以及其他處于臨床試驗階段的化療方案（包括不同劑量和給藥方案）。（2）選擇聯(lián)合靜脈和腹腔化療者，有必要告知患者與單獨進行靜脈化療相比，聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)如骨髓抑制、腎臟毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、消化道毒性、代謝系統(tǒng)毒性和肝臟毒性的發(fā)生率和（或）嚴重程度會更明顯。（3）選擇順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔化療/靜脈化療的患者腎功能必須正常，對腹腔/靜脈化療方案的后續(xù)毒性有良好的耐受性，同時不能有在化療過程中會明顯惡化的內(nèi)科疾?。ㄈ缂韧嬖谏窠?jīng)病變）。（4）患者每次使用順鉑前后都必須進行水化，通過足夠的靜脈補液來減少腎毒性。每一療程化療結(jié)束后，必須對患者進行仔細檢查以明確是否存在骨髓抑制、脫水、電解質(zhì)紊亂、重要器官毒性反應(yīng)（如肝臟和腎臟）和其他毒性反應(yīng)?；颊呋熃Y(jié)束后常需在門診接受靜脈補液以防止或治療脫水。（5）在指南最后的討論章節(jié)中，附有原始參考文獻，可參照這些文獻來詳細了解化療的毒性反應(yīng)、化療藥物的劑量、給藥方式、療程數(shù)和劑量調(diào)整方法。3.3復(fù)發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌與腹膜癌的化療原則（1）必須告知患者以下內(nèi)容：①臨床試驗的可行性，包括各種治療方法的風(fēng)險和益處，這些利弊與患者先前接受化療方案的數(shù)目有關(guān)。②接受化療前有必要了解自身的一般狀況、重要器官的功能狀態(tài)和既往化療已導(dǎo)致的毒性反應(yīng)。如有必要，應(yīng)與患者討論姑息治療問題。因為對于部分患者來說，姑息治療也是一種治療手段。（2）如果患者既往使用過鉑類藥物，無論再次使用何種鉑類藥物，其骨髓毒性的發(fā)生率和嚴重程度都會增加。（3）如果患者已多次使用卡鉑和（或）順鉑，再次使用時發(fā)生致命性過敏反應(yīng)的風(fēng)險會增加。因此，有必要告知患者發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險、癥狀和體征；如果發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)由有處理過敏反應(yīng)經(jīng)驗的醫(yī)生進行治療，治療也應(yīng)在有條件提供必要醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進行。（4）醫(yī)生需要熟練掌握化療藥物的代謝方式（是否通過肝臟或腎臟進行代謝）并能確定患者適合使用某種藥物（如肝腎功能正常的患者可使用哪些藥物）。（5）醫(yī)生必須熟悉藥物不良反應(yīng)的處理以及適當?shù)臏p量。（6）醫(yī)生需要就所選擇的化療放療方案與患者及其家庭醫(yī)生進行討論，討論內(nèi)容包括使用藥物和化療相關(guān)毒性反應(yīng)。對患者進行宣教時，需要使患者了解如何預(yù)防和治療過敏反應(yīng)及并發(fā)癥、如何減輕化療不良反應(yīng)的嚴重程度。3.4老年人（＞65歲）和（或）有合并癥者的化療老年人和有合并癥患者對指南推薦的聯(lián)合化療方案可能不能耐受。鉑類單藥方案可能比較適合這類患者。已經(jīng)有計算公式預(yù)測其化療毒性。新版指南新增推薦低劑量周療聯(lián)合化療方案如下述。3.5化療方案3.5.1腹腔化療（IP）和靜脈化療（IV）方案第1天：紫杉醇135mg/m2持續(xù)靜脈滴注＞3h或＞24h，第2天：順鉑75?1mg/m2腹腔化療紫杉醇后），第8天：紫杉醇60mg/m2腹腔化療。每3周1療程，共同6療程（1類）。3.5.2靜脈化療方案（1）紫杉醇175mg/m2靜脈滴注〉3h,卡鉑AUC5?7靜脈滴注＞1h,每3周1療程，共同6療程（1類）。（2）劑量密集：紫杉醇80mg/m2靜脈滴注＞1h第1、8、15天各1次，卡鉑AUC6靜脈滴注＞1h,每3周1療程，共6療程（1類）。（3）紫杉醇60mg/m2靜脈滴注1h,卡鉑AUC2靜脈滴注＞30min，每周1次共18周（1類）。此方案主要適用于年老患者及一般狀態(tài)不良者。（4）多西他賽60?75mg/m2靜脈滴注〉1h，卡鉑：AUC5?6靜脈滴注＞1h，每3周1療程，共6療程（1類）。（5）臨床試驗（ICON-7和GOG-218）推薦的包括貝伐單抗方案：紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3h，卡鉑AUC5?7靜脈滴注＞1h，貝伐單抗7.5mg/kg靜脈滴注＞30?90min，每3周1療程，共5?6療程，貝伐單抗繼續(xù)使用12個療程?；蜃仙即?75mg/m2靜脈滴注〉3h，卡鉑AUC5?7靜脈滴注＞1h，每3周1療程，共同6療程。第2療程第1天開始使用貝伐單抗15mg/kg靜脈滴注＞30?90min，每3周1療程共用22療程。4藥物反應(yīng)的處理化療藥物反應(yīng)是常見的，有時甚至是致命的，醫(yī)生必須詳細了解化療藥物反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，熟悉化療反應(yīng)的處理方法。指南詳細介紹了化療藥物反應(yīng)的處理，包括概述、輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)三部分，限于篇幅，此處省略，有興趣讀者可參閱原文。5分期新版指南采用FIGO2013卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌的分期標準，我們撰寫的相關(guān)解讀已發(fā)表在本刊2014年第1期。6各類型卵巢癌的的處理原則6.1上皮性卵巢癌6.1.1未經(jīng)診斷的盆腔包塊發(fā)現(xiàn)盆腔可疑包塊和（或）腹水，腹脹，和（或）沒有其他明顯惡性相關(guān)癥狀的患者，在行腹部和（或）盆腔體格檢查后行超聲和（或）腹部/盆腔CT、必要的實驗室檢查和腫瘤標志物測定，包括CA125，HE4，甲胎蛋白（AFP），阮HCG和計算公式（卵巢癌ROMA指數(shù)）。胸部影像學(xué)檢查是必要的。對擬診早期卵巢癌患者，應(yīng)避免進行細針穿刺進行診斷，以防止腫瘤破裂導(dǎo)致腫瘤細胞在腹腔內(nèi)播散。對于晚期的巨塊型患者，細針穿刺術(shù)是獲得明確病理診斷的必要手段。必須排除來源于腸道、子宮、胰腺的癌癥以及淋巴瘤。同時排除卵巢良性病變和非卵巢病變。6.1.2初始治療包括規(guī)范的手術(shù)分期、細胞減滅術(shù)，大部分患者術(shù)后需要化療。希望保留生育功能的年輕患者，I期和（或）低危腫瘤（早期，低級別浸潤癌、低度惡性潛能腫瘤）可以行患側(cè)附件切除（保留子宮）。為了排除可能存在的隱匿的更晚期卵巢癌，必須進行全面的手術(shù)分期，因為約30%患者在全面分期術(shù)后腫瘤分期提高。早期患者可考慮由有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)師用微創(chuàng)手術(shù)行預(yù)防性輸卵管卵巢切除。6.1.3腫瘤細胞減滅術(shù)對于II?IV期患者，進行最大程度的腫瘤細胞減滅術(shù)，使殘余腫瘤的最大徑小于1cm。盡量切除上腹部轉(zhuǎn)移灶。這類患者可以使用微創(chuàng)手術(shù)評估減滅手術(shù)的可行性以及能否達到滿意的減滅。年輕患者切除卵巢后，可采取多種支持治療減少潮熱及其他圍絕經(jīng)期癥狀。6.1.4新輔助化療新輔助化療后行間歇性細胞減滅術(shù)的做法目前仍有爭議。對于腫瘤較大的、無法手術(shù)的III?IV期患者可考慮進行新輔助化療（1類），但須由婦科腫瘤?？漆t(yī)生確定?；熐氨仨氂忻鞔_的病理診斷結(jié)果（可通過細針抽吸、活檢或腹水穿刺獲得）。歐洲的I期隨機試驗在IC期/V期患者中比較了新輔助化療聯(lián)合間歇性腫瘤細胞減滅術(shù)與直接行腫瘤細胞減滅術(shù)的效果。兩組患者的總生存期相當（29個月比30個月），但新輔助化療組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但美國的一項隨機臨床研究顯示，直接腫瘤細胞減滅術(shù)加術(shù)后靜脈化療后其總體生存期可達50個月。因此，NCCN專家組認為，在將新輔助化療作為有潛在切除可能的患者的推薦治療方法之前，還需要更多的研究數(shù)據(jù)。在美國，先做腫瘤細胞減滅術(shù)然后再化療仍是最先考慮的治療方法。6.1.5手術(shù)分期不全面的患者若患者已接受不完整的分期手術(shù)（指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、分期記錄不完整、有可能被切除的殘留病灶），應(yīng)根據(jù)腫瘤的期別和分化程度確定后續(xù)處理方案。疑為IA或IB期的G1患者，可完成全面分期手術(shù)；疑為IA或IB期的G2患者，可選擇：（1）沒有可疑病灶者，若選擇觀察不化療者須完成手術(shù)分期，選擇化療6個療程者可不進行手術(shù)分期（2）有可疑病灶者須完成分期手術(shù)。IA或IB期G3患者，或IC期（G1?G3）患者，疑有殘留病灶者須完成手術(shù)分期，無殘留病灶者可化療6個療程或完成手術(shù)分期。所有II?IV期患者，如果殘留病灶可以切除，推薦行減瘤術(shù)。懷疑有無法切除的殘留病灶，可選擇直接化療6?8個療程，也可先行3個療程化療，然后再行全面分期手術(shù)，術(shù)后再化療。另外，透明細胞癌均按G3處理。6.1.6化療大多數(shù)上皮癌患者均需接受術(shù)后化療。全面分期手術(shù)后的IA或IB期的G1患者，術(shù)后可僅觀察隨訪，因為這些患者單純手術(shù)治療后的生存率可達90%以上°IA或IB期的G2患者術(shù)后可選擇觀察隨訪或化療。IA或IB期的G3和IC期的患者術(shù)后須化療。所有化療方案均可考慮應(yīng)用于上皮性卵巢癌、原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌的治療。I期患者推薦靜脈化療。對于接受滿意細胞減滅手術(shù)、殘留腫瘤最大徑＜1cm的III期患者，推薦給予腹腔化療（1類）。1期患者也可以接受腹腔化療。不適合腹腔化療的患者（例如，體力狀態(tài)評分較差的患者），首選化療方案為：紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療（1類）。多西他賽聯(lián)合卡鉑靜脈化療（1類）或紫杉醇聯(lián)合順鉑（1類）也可作為備選的方案。對于化療后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的患者（如糖尿病患者），可考慮選擇多西他賽聯(lián)合卡鉑方案進行化療。晚期病例（II?V期）推薦給予6?8個療程化療。早期病例推薦給予3?6個療程化療，有些醫(yī)生則認為漿液性癌患者化療6個療程能改善生存率。6.1.7抗血管形成類藥物GOG-218和ICON7隨機對照試驗顯示化療加貝伐單抗可提高中位無進展生存期（PFS）。但是兩組總生存率和生活質(zhì)量無明顯差異。多數(shù)專家組成員認為不應(yīng)該推薦貝伐單抗加入卡鉑/紫杉醇的一線化療方案中，或者將它作為維持治療。NCCN專家組鼓勵患者參與臨床試驗，以對抗血管形成藥物的效果進行更進一步的評價。6.1.8化療療程數(shù)及藥物沒有證據(jù)支持初次化療的患者需要接受6?8個療程以上的聯(lián)合化療?；颊咭部上冉邮?個療程的化療，之后完成手術(shù)，術(shù)后再繼續(xù)化療。6.1.9藥物反應(yīng)所有的化療藥物都有引起藥物反應(yīng)的可能，反應(yīng)可能發(fā)生在藥物輸注過程中或輸注完成后。常引起不良反應(yīng)的化療藥物包括卡鉑、順鉑、多西他賽、脂質(zhì)體多柔比星、奧沙利鉑以及紫杉醇。大多數(shù)藥物反應(yīng)是輕度輸液反應(yīng)（皮膚反應(yīng)、心血管反應(yīng)、呼吸或喉頭緊迫感），但也可能發(fā)生更嚴重的過敏反應(yīng)（如危及生命的過敏性休克）。患者發(fā)生的輸液反應(yīng)常見于使用紫杉醇時，但使用脂質(zhì)體多柔比星時也可出現(xiàn)輕度反應(yīng)。過敏反應(yīng)常見于使用鉑類藥物時（卡鉑、順鉑或奧沙利鉑）。指南提供處理輕度、重度和致命性過敏反應(yīng)的診療建議。6.1.10放射治療對于腫瘤體積較小的III期卵巢癌患者，全腹腔放療（WART）已經(jīng)不再作為初始治療或鞏固治療的治療選擇。6.1.11初治結(jié)束后的處理患者在初始治療（6個療程化療）后應(yīng)接受再次臨床評估。如果無疾病進展（臨床完全緩解），可觀察隨訪。初治治療期間部分緩解或出現(xiàn)進展者應(yīng)接受二線治療。6.1.12隨訪推薦腫瘤復(fù)發(fā)可以通過臨床癥狀（如盆腔痛、體重減輕）、生化指標（CA125水平）升高、和（或）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。保留生育功能的患者需用超聲檢測病情變化，在完成生育后考慮行根治性手術(shù)（2B類）。如果初治治療前CA125升高，每次隨訪都監(jiān)測CA125以及其他腫瘤標志物。6.1.13單純CA125水平升高的處理對于臨床完全緩解而隨訪中發(fā)現(xiàn)CA125水平上升但沒有腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀體征，盆腔檢查和胸、腹、盆腔CT檢查均未發(fā)現(xiàn)異常者，是否立即處理仍有爭議。原來從未接受過化療的患者，應(yīng)作為新診斷病例處理，進行必要的影像學(xué)檢查和細胞減滅術(shù)，然后根據(jù)前文中推薦的方案進行處理。對于原來已接受過化療的生化復(fù)發(fā)患者，立即開始治療并不能使患者獲益，建議患者參與臨床試驗或暫時推遲治療時間（觀察）直到出現(xiàn)臨床癥狀。他莫昔芬、其他激素類藥物或其他的復(fù)發(fā)治療方式都可作為可接受的治療方式（2B類）。6.1.14腫瘤復(fù)發(fā)經(jīng)過連續(xù)2種化療方案，沒有持續(xù)性臨床獲益的患者（難治性），或腫瘤在6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者（鉑類耐藥）預(yù)后很差。建議患者參加進行臨床試驗以確定哪些藥物對她們有效。再次治療時不推薦使用含鉑類或紫杉醇的化療方案。對于鉑類耐藥的患者或達部分緩解的n?IV期患者，復(fù)發(fā)時可選的治療方式包括復(fù)發(fā)治療、臨床試驗或觀察（觀察為2B類）。初始化療后6個月或更長時間復(fù)發(fā)的患者屬于“鉑類敏感型復(fù)發(fā)”。首次復(fù)發(fā)的鉑類敏感型患者，首選含鉑類藥物的聯(lián)合方案進行化療（1類）。6.1.15可以接受的復(fù)發(fā)治療方案NCCN專家組認為目前沒有任何一種單藥方案可以被推薦用于復(fù)發(fā)性卵巢癌的化療。鉑類敏感的復(fù)發(fā)病例仍推薦使用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（1類）。化療方案包括：卡鉑/紫杉醇（1類）、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱（已證明可延長無進展生存期）、卡鉑和多柔比星脂質(zhì)體（1類）、或順鉑/吉西他濱。對于鉑類耐藥的病例，首選非鉑類單藥（多西他賽、服依托泊苷、吉西他濱、多柔比星脂質(zhì)體、紫杉醇周療、拓撲替康）。其他可能有效的藥物包括六甲密胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、美法侖、奧沙利鉑、紫杉醇、納米紫杉醇（即白蛋白結(jié)合型紫杉醇）、培美曲塞和長春瑞濱。納米紫杉醇的總緩解率為64%。六甲密胺和異環(huán)磷酰胺的緩解率分別為14%和12%，盡管貝伐單抗可能引起動脈栓塞和腸穿孔，但其對于鉑類敏感和鉑類耐藥患者均有效（有效率21%）。卡培他濱對于紫杉類和鉑類耐藥患者有一定療效。此外，對于無法耐受細胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他藥物（包括阿那曲唑、來曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）進行內(nèi)分泌治療也是一種選擇。每2?4個療程化療后（取決于所用的藥物）均應(yīng)行臨床評估，以判斷患者是否從化療中獲益。曾接受連續(xù)2種以上不同化療方案而無臨床獲益的患者，再次治療時獲益的可能性很小。應(yīng)該根據(jù)患者的個體情況選擇支持治療、繼續(xù)治療還是參與臨床試驗。6.2少見病理組織學(xué)類型的卵巢腫瘤（LCOH）6.2.1概述少見的卵巢惡性腫瘤的病理類型包括：惡性生殖細胞腫瘤、癌肉瘤（MMMT）、性索-間質(zhì)腫瘤和低度惡性潛能腫瘤（LMP）。這些腫瘤大約占所有卵巢惡性腫瘤的5%，它們的生物學(xué)行為和治療方式與上皮性卵巢癌不同，癥狀出現(xiàn)較早，且多局限于一側(cè)卵巢，往往術(shù)后才能確診。部分患者適合接受保留生育功能的手術(shù)。6.2.2推薦的輔助檢查如有臨床指征，可檢測腫瘤標志物包括CA125、抑制素、甲胎蛋白（AFP）和價HCG。年齡＜35歲的盆腔包塊患者必須檢測afp水平評估有無生殖細胞腫瘤。＜p="H＞如果患者要求保留生育功能，術(shù)中需對腫物行冰凍切片評估，如果冰凍切片提示卵巢腫物屬惡性生殖細胞腫瘤、交界性卵巢腫瘤、或臨床I期上皮性卵巢癌或間質(zhì)腫瘤，可行保留生育功能的手術(shù)。對于無生育要求的患者、臨床II?IV期上皮性卵巢癌或間質(zhì)腫瘤患者或癌肉瘤患者，應(yīng)按照上皮性卵巢癌診療指南進行全面手術(shù)分期。6.2.3惡性生殖細胞腫瘤惡性生殖細胞腫瘤包括無性細胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤），好發(fā)于年輕女性，診斷時多為I期。如果考慮使用博來霉素，惡性生殖細胞腫瘤患者接受的輔助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測。盆腔包括患者年齡<35歲需要測定afp。惡性生殖細胞腫瘤患者預(yù)后較好。接受規(guī)范化治療后，5年生存率>85%。6.2.3.1初始治療如果患者無生育要求，初治手術(shù)時應(yīng)參照上皮癌方法行全面分期手術(shù)。有生育要求者任何期別的惡性生殖細胞腫瘤都可以保留生育功能。術(shù)后可使用超聲進行隨訪監(jiān)測?；颊咄瓿缮罂煽紤]接受根治性手術(shù)（2B類）。根據(jù)歐洲學(xué)者及兒科相關(guān)研究結(jié)果，I期的無性細胞瘤、I期G1未成熟畸胎瘤患者術(shù)后可僅隨訪，部分IA期患者可以考慮化療或者隨訪°H?IV期患者建議術(shù)后化療。有以下高危因素：（1）卵黃囊瘤。（2）11?IV期無性細胞瘤。（3）I期G2?3或II?V期未成熟畸胎瘤等術(shù)后需接受3?4療程BEP方案（博來霉素+依托泊苷+鉑類藥物）化療（3個療程為2B類）。對于部分IB?III期無性細胞瘤患者，減少化療反應(yīng)的毒性作用極為必要，可用3療程依托泊苷+卡鉑方案進行化療［卡鉑4mg/m2（AUC=5?6），第1天；依托泊苷120mg/m2，第1?3天；4周療，共3療程］。即使中性粒細胞減少，也不建議減少劑量或延遲化療。與上述推薦略有不同，新版指南提出IA期的卵黃囊瘤術(shù)后可以化療也可以不化療，僅隨訪觀察。但指南沒有提出哪些IA期患者可不化療。鑒于絕大多數(shù)卵黃囊瘤術(shù)前AFP水平均會升高，術(shù)前AFP>100^g/L是卵黃囊瘤預(yù)后不良的獨立因素，可否將術(shù)前AFP>100此/L作為IA期卵黃囊瘤術(shù)后需化療的指征值得進一步探討?；熀笕〉门R床完全緩解的患者，治療結(jié)束2年內(nèi)應(yīng)每2?4個月隨訪1次，并監(jiān)測AFP和阮HCG水平（如果治療前有升高）。對于腫瘤標志物異常升高且有明確腫瘤復(fù)發(fā)的患者，治療選擇（2B類）包括：①大劑量化療。②考慮追加化療。強烈建議這些患者轉(zhuǎn)診至其他三級醫(yī)療機構(gòu)接受有治愈可能的治療。6.2.3.2有殘余病灶或腫瘤復(fù)發(fā)對影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有殘留腫瘤、但AFP和阮HCG水平正常的患者，可考慮行手術(shù)切除腫瘤，也可以選擇觀察。后續(xù)治療主要取決于術(shù)中發(fā)現(xiàn)：殘留腫瘤、良性畸胎瘤或壞死組織。對一線化療后AFP和（或）^HCG水平持續(xù)升高的患者，推薦采用TIP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑）方案或干細胞移植支持下的大劑量化療。強烈建議這些患者轉(zhuǎn)診至其他三級醫(yī)療機構(gòu)接受有治愈可能的治療。切除殘留腫物后，如果病理檢查證實病灶性質(zhì)為惡性，也可選擇觀察（2B類），但對于這一方法，不少學(xué)者對其持有不同意見，相關(guān)研究也正在進行當中。其他推薦的治療方式包括繼續(xù)化療（2B類）。對已接受多種化療方案后仍有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)、已沒有治愈性手段可用的患者，可采用復(fù)發(fā)治療方案，包括TIP、VAC（長春新堿、更生霉素、環(huán)磷酰胺）、VeIP（長春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、VIP（依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、順鉑+依托泊苷、多西他賽+卡鉑、紫杉醇+卡鉑、紫杉醇+吉西他濱、紫杉醇+異環(huán)磷酰胺、多西他賽、紫杉醇、大劑量化療、放射治療（RT）或支持治療。對沒有治愈性手段可用的復(fù)發(fā)或有殘留腫瘤的患者不推薦采用聯(lián)合化療。這些復(fù)發(fā)化療方案并不通用于所有少見的腫瘤類型。因此，應(yīng)當建議患者轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療中心接受治療。6.2.4惡性性索間質(zhì)瘤卵巢惡性間質(zhì)腫瘤很少見，包括：顆粒細胞瘤（最常見），顆粒卵泡膜細胞瘤和支持-間質(zhì)細胞瘤。診斷時多處于早期，預(yù)后較好。希望保留生育功能、局限于一側(cè)卵巢的性索-間質(zhì)腫瘤患者，可行保留生育功能的全面分期手術(shù)。其他所有患者建議行全面分期手術(shù)，但可不切除淋巴結(jié)。保留生育功能患者術(shù)后可使用超聲進行隨訪監(jiān)測。完成生育后考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。I期低危患者，術(shù)后可僅觀察。I期高危患者（腫瘤破裂、IC期、分化差、腫瘤直徑超過10?15cm），可選擇（2B類）：觀察、放療或鉑類為基礎(chǔ)的化療。若治療前抑制素水平升高，應(yīng)對抑制素水平進行監(jiān)測隨訪（2B類）。II?I