醫(yī)源性多胎及多胎妊娠處理中的倫理問題主要內(nèi)容

醫(yī)源性多胎及多胎妊娠處理中的倫理問題主要內(nèi)容本文將就醫(yī)源性多胎及多胎妊娠處理中的倫理問題進(jìn)行探討。l醫(yī)源性多胎妊娠的現(xiàn)狀與發(fā)生原因醫(yī)源性多胎是指經(jīng)醫(yī)療干預(yù)（主要指人類輔助生殖技術(shù)）獲得的多胎妊娠，孕婦單次妊娠孕育的胎兒數(shù)大于或等于2個，隸屬醫(yī)源性疾病。近20年來，隨著生殖技術(shù)的飛躍發(fā)展，人類輔助生殖技術(shù)日益成熟，人們在治療難治性不孕癥的技術(shù)方面取得重大突破的同時，多胎妊娠率也明顯升高。美國輔助生育技術(shù)協(xié)會1997年度報告顯示在1997年的73069個輔助生殖技術(shù)周期中，單胎分娩為62.0%，雙胎分娩為31.7%，三胎分娩為5.5%，四胎或以上分娩為0.5%。輔助生殖技術(shù)中多胎妊娠的發(fā)生與超促排卵及向?qū)m腔內(nèi)移植多個胚胎有直接關(guān)系，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠率隨著移植胚胎數(shù)的增多而升高，多胎妊娠率亦因此而明顯上升。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)協(xié)會（ESHRE）分析目前人類輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致多胎妊娠的原因有以下幾方面：（1）缺乏高效率的IVF技術(shù)。（2）不能預(yù)測胚胎的生存和種植潛能。⑶普遍的凍融技術(shù)低下。⑷輔助生殖醫(yī)師對不育夫婦多胎妊娠風(fēng)險缺少充分的估計。（5）情感和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使醫(yī)師追求高妊娠率，從而增加了多胎妊娠率。（6）輔助生殖醫(yī)師常忽視多胎妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局，缺乏反饋信息。（7）成功的IVF-ET妊娠比出生健康嬰兒有更為顯而易見的成績。⑻缺乏監(jiān)督機(jī)制。⑼缺乏統(tǒng)一的胚胎移植和超排卵治療指導(dǎo)。（10）缺乏規(guī)范化治療體系。2醫(yī)源性多胎及多胎妊娠處理中涉及的倫理問題醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，是調(diào)節(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)生活中各種醫(yī)德關(guān)系所應(yīng)遵循的根本原則，主要包括以下四個原則：（1）不傷害原則：是指在診療過程中不使患者的身心受到損傷，堅決杜絕有意和責(zé)任傷害；千方百計防范無意但卻可知的傷害以及以外傷害的出現(xiàn)，不給患者造成本可避免的身體上、精神上的傷害和經(jīng)濟(jì)上的損失；選擇最佳診治方案，在實施中盡最大努力，把不可避免但可控傷害控制在最低限度之內(nèi)。（2）有利原則：是指醫(yī)務(wù)人員的診治行為以保護(hù)患者的利益、促進(jìn)患者的健康、增進(jìn)其幸福為目的。（3）尊重原則：是指醫(yī)務(wù)人員要尊重患者人格和尊重患者做出的理性決定。尊重患者包括幫助、勸導(dǎo)、甚至限制患者進(jìn)行選擇。（4）公正原則：公正的一般含義是公平正直，沒有偏私。醫(yī)療公正應(yīng)該體現(xiàn)在兩個方面：人際交往公正和資源分配公正。多胎妊娠屬于高危妊娠范疇，可對母兒造成多種危害，而醫(yī)源性多胎是由于醫(yī)療干預(yù)所導(dǎo)致的多胎妊娠，因此可能會涉及到以下倫理學(xué)方面的問題。2.1多胎妊娠對母兒健康的危害多胎妊娠時孕婦及胎兒所面臨的風(fēng)險均明顯高于單胎妊娠。對孕婦而言，多胎妊娠孕婦易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病，產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能危及孕婦生命。對胎兒及新生兒而言，易發(fā)生胎兒生長受限、早產(chǎn)、腦癱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，有文獻(xiàn)提示，單胎妊娠平均孕齡為39周，隨著胎數(shù)增加，平均孕齡明顯降低，雙胎妊娠為35周，三胎妊娠為32周，四胎妊娠僅為29周。早產(chǎn)可導(dǎo)致新生兒死亡率增高，有學(xué)者報道，1996年美國新生兒死亡中16%為多胎妊娠，在出生第1年內(nèi)多胎妊娠兒死亡的可能性為單胎妊娠的7倍。可見多胎妊娠可引起胎兒及新生兒疾病的發(fā)病率和死亡率明顯增加。其次，多胎妊娠胎兒畸形的發(fā)生率也明顯高于單胎妊娠，對雙卵雙胎的胎兒，其畸形可能性是單胎胎兒的2倍，例如，在年齡大于35歲的孕婦單胎妊娠時胎兒染色體異常的發(fā)生率是1/2，而在雙胎妊娠時其中一個胎兒發(fā)生非整倍體染色體異常的發(fā)生率則為1/1。總的來說，單胎妊娠時胎兒嚴(yán)重畸形的發(fā)生率約為2%—3%，雙胎妊娠時該發(fā)生率為4%?7%。因此，多胎妊娠時胎兒畸形并非罕見。2.2多胎妊娠的社會經(jīng)濟(jì)問題多胎妊娠在妊娠期并發(fā)癥多，產(chǎn)前需住院的時間延長，同時由于醫(yī)療或患者的選擇，多胎妊娠孕婦的剖宮產(chǎn)比例也較單胎妊娠孕婦明顯升高，西方國家平均單胎剖宮產(chǎn)率為25%，雙胎的剖宮產(chǎn)率為59%，三胎妊娠的剖宮產(chǎn)率幾乎為87%?1%。除了增加經(jīng)濟(jì)開支外，由于住院期間與家人朋友的分隔還會帶來緊張、焦慮不安等心理問題。多胎妊娠的醫(yī)療費(fèi)用的增長，尚未包括對出現(xiàn)腦癱、智力障礙和殘疾等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的兒童撫養(yǎng)、護(hù)理、教育等費(fèi)用，而撫養(yǎng)一個患慢性疾病或殘疾的孩子對于父母還將增加極大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)；這些在多胎妊娠中發(fā)生比例遠(yuǎn)較單胎妊娠高。為此，1988年英國專門建立了多胎妊娠基金會，對雙胎以上的家庭提供包括醫(yī)療、教育和社會工作等專業(yè)支持?？梢?，多胎妊娠不僅是一個產(chǎn)科問題，而已成為一個大眾健康問題。為了盲目追求提高輔助生殖技術(shù)的妊娠率而增加多胎妊娠，使出生人素質(zhì)下降，增加社會風(fēng)險，有悖于人類社會根本利益及我國長期一貫堅持的計劃生育國策。2.3選擇性減胎術(shù)選擇性多胎妊娠減胎術(shù)(multifetalpregnancyreduction，MFPR)是指在多胎妊娠時選擇性減少一定數(shù)量的胚胎，一般保留2個胚胎，使其健康生長，保護(hù)孕婦，減少妊娠并發(fā)癥，是改善醫(yī)源性多胎妊娠結(jié)局的重要手段，但也涉及到相應(yīng)的倫理問題。選擇性減胎和人工流產(chǎn)一樣，在許多國家都是個有爭議的問題，爭議的焦點有兩個：胎兒的本體論地位和胎兒的道德地位。胎兒的本體論地位是指胎兒是不是人?胎兒的道德地位是指胎兒有沒有生命權(quán)。在我國得到普遍接受的公認(rèn)觀點是誕生以后才是人，因此，胎兒還不是人，沒有生命權(quán)，不管何種原因，進(jìn)行早期流產(chǎn)都是合法的，對選擇性減胎，也沒有什么倫理和法律方面的障礙。而在那些認(rèn)為流產(chǎn)是非法的國家中，只有在為了挽救生命或保障母親健康的特殊情況下，才可能允許有選擇性流產(chǎn)，對選擇性減胎也不允許隨意進(jìn)行。其次宗教對流產(chǎn)的態(tài)度也起著至關(guān)重要的作用。天主教對待治療性流產(chǎn)的態(tài)度是任何對胎兒直接的攻擊都被視為“謀殺”。從這個觀點出發(fā)，似乎沒有任何醫(yī)學(xué)的理由來說明減少多胎妊娠的胎兒數(shù)是值得的?；浇痰挠^點是流產(chǎn)是對生命的毀滅。只有具備要挽救母親生命的醫(yī)學(xué)原因，流產(chǎn)才是可接受的。因此，似乎在某些情況下，選擇性減少多胎妊娠的胎兒數(shù)還是可取的。猶太教考慮到多胎可能增加母親和胎兒的患病和死亡的危險性，允許減少過多的多胎妊娠的胎兒數(shù)，以便作為一種保護(hù)措施，并且規(guī)定應(yīng)該保留下最優(yōu)的胎兒數(shù)。由此可見，在持有不同道德和宗教的觀點的國家，選擇性減胎術(shù)所涉及的倫理問題也不同。3醫(yī)源性多胎的預(yù)防及處理中的倫理學(xué)準(zhǔn)則和對策3.1醫(yī)源性多胎的預(yù)防3.1.1嚴(yán)格掌握超排卵治療的指征在實施輔助生殖技術(shù)時，通常都會進(jìn)行藥物誘導(dǎo)下的超排卵，可以同時促使多個卵細(xì)胞發(fā)育成熟，這在提高妊娠成功率的同時，也提高了多胎妊娠的可能性。故在預(yù)防輔助生殖技術(shù)所致的多胎妊娠時，應(yīng)采取積極主動的措施，嚴(yán)格掌握促排卵藥物的應(yīng)用指征，熟悉并慎重使用超排卵技術(shù)，對于單純促排卵周期，促性腺激素的應(yīng)用宜從低劑量開始，且應(yīng)嚴(yán)格控制。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)杜絕使用非醫(yī)療指征特別是以多胎妊娠為目的的超排卵技術(shù)。3.1.2控制移植胚胎數(shù)目在胚胎移植中，影響妊娠成功的因素包括年齡、移植胚胎數(shù)和胚胎質(zhì)量。有文獻(xiàn)報道胚胎植入率增加可使妊娠率增加，同時多胎率也隨之增加，但三個或多個胚胎的植入，妊娠率不再提高而呈平穩(wěn)狀態(tài)，而多胎妊娠妊娠率卻繼續(xù)增加，甚至?xí)霈F(xiàn)多胎高峰。目前國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范胚胎移植數(shù)目，但不少國家已頒布了自己的法律。我國衛(wèi)生部在23年新修訂實施的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定每周期移植胚胎總數(shù)不得超過3個，其中小于35歲婦女第一次助孕周期移植胚胎數(shù)不得超過2個。3.1.3選擇性單胚胎移植及囊胚移植胚胎移植中多胎妊娠的高發(fā)生率與移植胚胎的數(shù)目有關(guān)，而選擇性單胚胎移植可降低多胎妊娠率并獲得可接受的妊娠率，但選擇性單胚胎移植的發(fā)展有賴于凍存胚胎技術(shù)的進(jìn)步，文獻(xiàn)報道在對患者進(jìn)行選擇性單胚胎移植后多胎妊娠率由26%下降到13%，總?cè)焉锫视?9%降至25%，但尚可通過再次移植凍存胚胎而提高其成功率。近年來胚胎培育已可將胚胎在體外發(fā)展到囊胚階段，而囊胚移植能增加移植成功率，因此主張移植一個囊胚，減少多胎妊娠。但現(xiàn)有培育技術(shù)條件下多數(shù)胚胎體外不能發(fā)展到囊胚階段，且囊胚的凍融技術(shù)尚不成熟，故該方法尚未大規(guī)模應(yīng)用于臨床實踐，但仍不失為減少醫(yī)源性多胎的一種新方法。3.1.4選擇性減胎術(shù)在我國衛(wèi)生部新修訂實施的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定“對多胎妊娠必須實施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。同時還規(guī)定實施體外受精與胚胎移植及其衍生技術(shù)的機(jī)構(gòu)，必須具備選擇性減胎術(shù)，必須同不育夫婦簽署《多胎妊娠減胎術(shù)同意書》。選擇性減胎術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）4胎以上必須減為3胎或2胎。（2）3胎處理目前尚有爭議，要視孕婦的一般狀況及夫婦的意愿而定。（3）早期產(chǎn)前診斷確定胚胎異常者。減胎術(shù)的最佳時問為孕7?12周，途徑分為經(jīng)陰道或經(jīng)腹兩類，均需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。3.2醫(yī)源性多胎處理中應(yīng)遵循的倫理學(xué)準(zhǔn)則23年我國衛(wèi)生部新修訂了的《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》，為治療不育癥的醫(yī)療手段規(guī)定了7條倫理原則，這也是我們在醫(yī)源性多胎及多胎妊娠處理中應(yīng)遵循的的基本倫理原則，這7條倫理原則是：（1）有利于患者的原則：醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)綜合考慮患者病理、生理、心理及社會因素，告訴患者目前可供選擇的治療手段、利弊及其所承擔(dān)的風(fēng)險，在患者充分知情的情況下，提出最有利于患者的治療方案；禁止以多胎和商業(yè)化供卵為目的的促排卵治療。⑵知情同意的原則：輔助生殖技術(shù)必須在夫婦雙方自愿同意并簽署書面知情同意書后方可實施；醫(yī)務(wù)人員對有輔助生殖技術(shù)適應(yīng)證的夫婦，須使其了解實施該技術(shù)的必要性、實施程序、可能承受的風(fēng)險以及為降低這些風(fēng)險所采取的措施、該機(jī)構(gòu)穩(wěn)定的成功率等與患者作出合理選擇相關(guān)的實質(zhì)性信息。（3）保護(hù)后代的原則：醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)告知受者通過輔助生殖技術(shù)出生的后代與自然受孕分娩的后代享有同樣的法律權(quán)利和義務(wù)，他們對通過該技術(shù)出生的孩子包括有出生缺陷的孩子）負(fù)有倫理、道德和法律上的權(quán)利和義務(wù)；如果有證據(jù)表明實施人類輔助生殖技術(shù)將會對后代產(chǎn)生嚴(yán)重的生理、心、理和社會損害，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)停止該技術(shù)的實施。（4）社會公益原則：實施輔助生殖技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格貫徹國家人和計劃生育法律法規(guī)，不得實施非醫(yī)學(xué)需要的性別選擇。（5）保密原則：機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對使用人類輔助生殖技術(shù)的所有參與者仗卵子捐贈者和受者）有實行匿名和保密的義務(wù)。（6）嚴(yán)防商業(yè)化的原則：機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對要求實施輔助生殖技術(shù)的夫婦，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不能受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動而濫用輔助生殖技術(shù)。（7）倫理監(jiān)督的原則：為確保以上原則的實施，實施人類輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)建立生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會，并接受其指導(dǎo)和監(jiān)督；生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)由醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)專家和群眾代表等組成；生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)依據(jù)上述原則對人類輔助生殖技術(shù)的全過程和有關(guān)研究進(jìn)行監(jiān)督，開展生殖醫(yī)學(xué)倫理宣傳教育，并對實施中遇到的倫理問題進(jìn)行審查、咨詢、論證和建議。3.3醫(yī)源性多胎處理中的倫理對策（1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力預(yù)防不孕癥的發(fā)生，進(jìn)行科普宣傳，使所有生育期的婦女都清楚的意識到過晚妊娠不利于生殖健康，同時還要讓其高度重視性傳播疾病所致不孕癥的危害。⑵婦產(chǎn)科專科醫(yī)師有責(zé)任讓患者和公眾明白多胎妊娠的危害，意識到多胎妊娠的孕婦在孕期保健及分娩期都需要圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行指導(dǎo)，才能減少其對母兒的危害。（3）濫用促排卵藥物是導(dǎo)致醫(yī)源性多胎最常見的原因，因此在使用促排卵藥物時應(yīng)明確其適應(yīng)證、副反應(yīng)、用藥期間的監(jiān)測，從而盡量避免醫(yī)源性多胎的發(fā)生。（4）婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師在采用輔助生殖技術(shù)治療不孕癥時，無論是促排卵還是胚胎移植，都應(yīng)以獲得單胎妊娠為目標(biāo)，在一般情況下，每周期移植卵子、合子以及胚胎總數(shù)不應(yīng)超過2個，特殊情況可移植3個。國家相關(guān)部門應(yīng)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)以及專門的倫理委員會來協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、控制以及監(jiān)督全國輔助生殖技術(shù)的開展。以減少醫(yī)源性多胎的發(fā)生及其所帶來的倫理問題。⑸為了減少醫(yī)源性多胎妊娠的母胎風(fēng)險和危害，各地各級業(yè)務(wù)或行政管理部門對從事輔助生殖技術(shù)服務(wù)和醫(yī)療干預(yù)的監(jiān)控和管理，不僅要參照其助孕成功的情況，而且要參照其醫(yī)源性多胎妊娠發(fā)生率、減胎手術(shù)實施情況、產(chǎn)兒、低體重兒和子代長期殘疾的發(fā)生情況以及母體和子代的發(fā)病率和死亡率情況。這些監(jiān)控和管理數(shù)據(jù)，以及相應(yīng)的處理意見，要及時向公眾發(fā)布或開放。（6）醫(yī)務(wù)人員在對不孕癥夫婦開展輔助生殖技術(shù)之前應(yīng)充分告知多胎妊娠的風(fēng)險和危害，兒科醫(yī)師也應(yīng)