養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、計(jì)劃表、記錄、告知書等健康檔案護(hù)理記錄模板

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（資料性）

護(hù)理記錄單見表G.1。表G.1護(hù)理記錄單房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：日期時(shí)間體溫脈搏呼吸血壓存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理人員簽名℃次/分次/分mmHg

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自帶藥品接收記錄見表H.1。表H.1自帶藥品接收記錄房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：日期時(shí)間藥名規(guī)格數(shù)量有效期家屬簽名護(hù)理人員簽名

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服藥記錄單見表I.1。表I.1服藥記錄單房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：藥名服藥劑量服用方法開始停止日期簽名日期簽名

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老年人康復(fù)護(hù)理記錄見表J.1。表J.1老年人康復(fù)護(hù)理記錄房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：日期康復(fù)項(xiàng)目訓(xùn)練起止時(shí)間效果評(píng)價(jià)護(hù)理人員簽名

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應(yīng)用保護(hù)性約束告知書見圖K.1。應(yīng)用保護(hù)性約束告知書房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：尊敬的老年人及相關(guān)第三方：由于老年人病情變化和日常護(hù)理安全的需求，護(hù)理人員需對(duì)其采取有效的保護(hù)措施，最大限度限制其行為活動(dòng)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)告知如下：一、采取保護(hù)性約束措施的目的：防止老年人發(fā)生跌倒、墜床、自傷、計(jì)劃外拔管等意外，以確保治療、護(hù)理順利進(jìn)行。二、保護(hù)性約束的實(shí)施方法：1.對(duì)有四肢躁動(dòng)或發(fā)生打人、蹬踹、雙腿跨越床檔等不能配合的老年人，護(hù)理人員將根據(jù)老年人實(shí)際情況選擇保護(hù)性約束的工具、約束方法及需要約束的部位，如使用內(nèi)襯棉墊的約束帶約束老年人肢體時(shí)，約束帶以雙套結(jié)的形式套于腕/踝部；使用中單或腰部約束帶約束老年人軀干等。護(hù)理人員在操作過程中會(huì)注意約束帶的松緊度。2.在采取保護(hù)性約束措施期間，護(hù)理人員會(huì)根據(jù)老年人的約束情況，觀察約束部位的皮膚顏色，并將肢體處于功能位置，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，盡可能保持老年人舒適和安全。三、注意事項(xiàng)：1.使用保護(hù)性約束帶的老年人必須加強(qiáng)巡視，如有異常情況及時(shí)上報(bào)。2.探視人員不能隨意對(duì)約束用具進(jìn)行松緊調(diào)節(jié)或隨意捆綁老年人，需要調(diào)節(jié)約束帶或約束部位時(shí)請(qǐng)及時(shí)呼叫護(hù)理人員。3.老年人躁動(dòng)時(shí)不能強(qiáng)行按壓四肢，以防引起骨折。四、保護(hù)性約束過程中可能出現(xiàn)的問題：1.老年人過度躁動(dòng)自行掙脫約束用具，發(fā)生自傷或非計(jì)劃拔管。2.老年人因過度躁動(dòng)導(dǎo)致約束帶松緊度及約束部位發(fā)生改變。發(fā)生以上問題時(shí)，應(yīng)立即采取保護(hù)老年人的措施并及時(shí)呼叫護(hù)理人員處理。請(qǐng)相關(guān)第三方理解并配合我們的護(hù)理。以下內(nèi)容由護(hù)理人員填寫：我已向老年人/相關(guān)第三方解釋此告知書的全部?jī)?nèi)容，我認(rèn)為老年人/相關(guān)第三方已知情并理解上述信息。護(hù)理人員簽名：日期：年月日以下內(nèi)容由老年人/相關(guān)第三方填寫：護(hù)理人員已向我解釋此告知書的全部?jī)?nèi)容，我已理解并同意使用保護(hù)性約束用具，積極配合治療及護(hù)理。其它需要解釋的事宜：老年人/相關(guān)第三方簽名：與老年人關(guān)系：日期：年月日?qǐng)DK.1應(yīng)用保護(hù)性約束告知書

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護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知書見圖L.1～圖L.8。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：尊敬的老年人及相關(guān)第三方：壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛和壞死。臨床上可表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅硬結(jié)、水皰、潰瘍、感染，常發(fā)生在骨隆突處。一、目前老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：?腦血管意外/昏迷 ?中風(fēng)偏癱 ?脊髓損傷?病情需要制動(dòng) ?惡性腫瘤/惡液質(zhì) ?骨折/截癱 ?糖尿病/免疫缺陷?年齡≥65歲?大小便失禁?肥胖/消瘦 ?藥物/使用鎮(zhèn)靜安眠藥?臥床/活動(dòng)受限 ?皮膚功能減退（失去彈性、血流下降、pH值改變、皮下脂肪喪失）?其他：二、根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，現(xiàn)老年人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別屬于：?高度風(fēng)險(xiǎn)?中度風(fēng)險(xiǎn)?低度風(fēng)險(xiǎn)三、我院會(huì)根據(jù)老年人的情況積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施：1.定時(shí)為老年人洗澡，定時(shí)更換尿片，保持皮膚清潔干燥。2.每2小時(shí)翻身變換體位，使用氣墊床防壓瘡。3.保持床鋪整潔、干燥，護(hù)理過程避免推、拉、拽。4.每班觀察皮膚情況并記錄。由于受老年人病情變化和自身基礎(chǔ)條件等不可抗因素的影響，經(jīng)采取預(yù)防措施后仍有可能出現(xiàn)難免性壓瘡。壓瘡一旦發(fā)生，經(jīng)過采取相應(yīng)的治療護(hù)理措施后可以痊愈、好轉(zhuǎn)，但也可能進(jìn)一步加重，出現(xiàn)局部軟組織潰爛壞死、感染等無法痊愈，甚至發(fā)生敗血癥和全身衰竭等危及老年人生命。本告知書一式兩份。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和相關(guān)第三方各保留一份。以下內(nèi)容由護(hù)理人員填寫：護(hù)理人員簽名：日期：年月日以下內(nèi)容由老年人/相關(guān)第三方填寫：我已經(jīng)詳細(xì)了解壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的情況，并同意配合預(yù)防護(hù)理，如不幸出現(xiàn)壓瘡，我將表示理解，并積極配合治療護(hù)理。老年人/相關(guān)第三方簽名：與老年人關(guān)系：日期：年月日?qǐng)DL.1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)告知書房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：尊敬的老年人及相關(guān)第三方：一、目前老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)：?年齡≥65歲?中風(fēng)偏癱行動(dòng)不便 ?老年癡呆或精神障礙?冠心病 ?帕金森病 ?高血壓或低血壓?躁動(dòng)不安?藥物/使用鎮(zhèn)靜安眠藥 ?其他：二、根據(jù)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，現(xiàn)老年人跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為分，跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別屬于：?高度風(fēng)險(xiǎn)?中度風(fēng)險(xiǎn)?低度風(fēng)險(xiǎn)三、我院會(huì)根據(jù)老年人的情況積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施：1.當(dāng)老年人需要幫助時(shí)，請(qǐng)按床頭呼叫器通知護(hù)理人員。2.指導(dǎo)老年人掌握以下正確移位與上、下床的原則：（1）醒后躺半分鐘；（2）床邊坐半分鐘；（3）站立半分鐘；（4）若覺得頭暈或無力時(shí)應(yīng)立即坐下或蹲下。3.老年人步態(tài)不穩(wěn)時(shí)，不可自行行走，需護(hù)理人員協(xié)助行走。4.穿平底或橡膠底、有防滑功能、大小合適的鞋子，嚴(yán)禁穿拖鞋行走，必要時(shí)使用輪椅代步。5.需要沐浴時(shí)，必須穿上防滑拖鞋并在護(hù)理人員的幫助下方可進(jìn)行。6.老年人生活必需品置于易取之處，不在床周圍堆積任何物品，以免影響活動(dòng)。7.保持老年人居室及活動(dòng)場(chǎng)所地面干燥、無障礙物。8.老年人在床上休息時(shí)必須使用床欄，老年人或家屬不要私自放下床欄。9.注意觀察老年人用藥后反應(yīng)，指導(dǎo)老年人正確使用助行器。由于受老年人病情變化和自身基礎(chǔ)條件等不可抗因素的影響，經(jīng)采取預(yù)防措施后仍有可能出現(xiàn)跌倒或墜床。一旦發(fā)生可能出現(xiàn)外傷、骨折、顱內(nèi)出血等突發(fā)情況，甚至危及老年人生命。本告知書一式兩份。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和相關(guān)第三方各保留一份。以下內(nèi)容由護(hù)理人員填寫：護(hù)理人員簽名：日期：年月日以下內(nèi)容由老年人/相關(guān)第三方填寫：我已經(jīng)詳細(xì)了解跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的情況，并同意配合預(yù)防護(hù)理，如不幸出現(xiàn)跌倒或墜床，我將表示理解，并積極配合治療護(hù)理。老年人/相關(guān)第三方簽名：與老年人關(guān)系：日期：年月日?qǐng)DL.2跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)告知書燙傷風(fēng)險(xiǎn)告知書房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：尊敬的老年人及相關(guān)第三方：一、目前老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在燙傷風(fēng)險(xiǎn)：?年齡≥65歲?老年癡呆或精神障礙 ?感覺障礙?藥物/使用鎮(zhèn)靜安眠藥?視力下降，對(duì)冷熱標(biāo)識(shí)分辨不清?自行熱療?自行用熱水洗澡?自行倒開水?其他：二、根據(jù)燙傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，現(xiàn)老年人燙傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為分，燙傷風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別屬于：?高度風(fēng)險(xiǎn)?中度風(fēng)險(xiǎn)?低度風(fēng)險(xiǎn)三、我院會(huì)根據(jù)老年人的情況積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施：1.使用熱水袋時(shí)用布套或毛巾包裹，不直接接觸皮膚，注意查看熱水袋是否漏水，熱水袋溫度不超過50℃。2.建立醒目的標(biāo)識(shí)（如熱水、開水等），密切觀察老年人用熱情況。3.指導(dǎo)老年人正確調(diào)節(jié)水溫，先開冷水再開熱水，使用完畢，先關(guān)熱水再關(guān)冷水。4.嚴(yán)格加強(qiáng)老年人用熱管理，按時(shí)巡視并記錄。由于受老年人病情變化和自身基礎(chǔ)條件等不可抗因素的影響，經(jīng)采取預(yù)防措施后仍有可能出現(xiàn)燙傷。一旦發(fā)生燙傷可能出現(xiàn)局部紅腫、水泡、皮膚破潰等突發(fā)情況，甚至感染危及老年人生命。本告知書一式兩份。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和相關(guān)第三方各保留一份。以下內(nèi)容由護(hù)理人員填寫：護(hù)理人員簽名：日期：年月日以下內(nèi)容由老年人/相關(guān)第三方填寫：我已經(jīng)詳細(xì)了解燙傷風(fēng)險(xiǎn)的情況，并同意配合預(yù)防護(hù)理，如不幸出現(xiàn)燙傷，我將表示理解，并積極配合治療護(hù)理。老年人/相關(guān)第三方簽名：與老年人關(guān)系：日期：年月日?qǐng)DL.3燙傷風(fēng)險(xiǎn)告知書走失風(fēng)險(xiǎn)告知書房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：尊敬的老年人及相關(guān)第三方：一、走失是由于老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在走失風(fēng)險(xiǎn)：?年齡≥65歲 ?定向力障礙 ?老年癡呆或精神障礙?記憶下降 ?藥物/使用鎮(zhèn)靜安眠藥 ?其他：二、根據(jù)走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，現(xiàn)老年人走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為分，走失風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別屬于：?高度風(fēng)險(xiǎn)?低度風(fēng)險(xiǎn)三、我院會(huì)根據(jù)老年人的情況積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施：1.嚴(yán)格對(duì)老年人出入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，外出時(shí)需要有專人陪同，為老年人制作聯(lián)系卡并讓其隨身攜帶。2.當(dāng)班人員注意老年人的行蹤并做好交接班工作，按時(shí)巡視并記錄。3.及時(shí)與門衛(wèi)人員溝通老年人存在的風(fēng)險(xiǎn)，并提供走失風(fēng)險(xiǎn)老年人的近期免冠相片，值班人員做好交接班。由于受老年人病情變化和自身基礎(chǔ)條件等不可抗因素的影響，經(jīng)采取預(yù)防措施后仍有可能出現(xiàn)走失。一旦發(fā)生走失可能出現(xiàn)跌倒等突發(fā)情況，甚至危及老年人生命。本告知書一式兩份。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和相關(guān)第三方各保留一份。以下內(nèi)容由護(hù)理人員填寫：護(hù)理人員簽名：日期：年月日以下內(nèi)容由老年人/相關(guān)第三方填寫：我已經(jīng)詳細(xì)了解走失風(fēng)險(xiǎn)的情況，并同意配合預(yù)防護(hù)理，如不幸出現(xiàn)走失，我將表示理解，并積極配合治療護(hù)理。老年人/相關(guān)第三方簽名：與老年人關(guān)系：日期：年月日?qǐng)DL.4走失風(fēng)險(xiǎn)告知書自傷和他傷風(fēng)險(xiǎn)告知書房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：尊敬的老年人及相關(guān)第三方：一、自傷和他傷是由于老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在自傷和他傷風(fēng)險(xiǎn)：?老年人之間存在矛盾 ?老年癡呆或精神障礙 ?抑郁癥?其他：二、根據(jù)自傷和他傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，現(xiàn)老年人自傷和他傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為分，自傷和他傷級(jí)別屬于：?高度風(fēng)險(xiǎn)?中度風(fēng)險(xiǎn)?低度風(fēng)險(xiǎn)三、我院會(huì)根據(jù)老年人的情況積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施：1.及時(shí)評(píng)估老年人身心狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)干預(yù)。2.發(fā)現(xiàn)老年人有自傷和他傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)疏導(dǎo)，加強(qiáng)巡視，必要時(shí)調(diào)整床位或?qū)Ｈ丝醋o(hù)。3.專人管理易燃易爆、有毒有害、尖銳物品以及吸煙火種。4.定期組織老年人開展有利團(tuán)結(jié)的活動(dòng)，注意觀察老年人的心理、情緒變化。由于受老年人病情變化和自身基礎(chǔ)條件等不可抗因素的影響，經(jīng)采取預(yù)防措施后仍有可能出現(xiàn)自傷和他傷。一旦發(fā)生自傷和他傷等突發(fā)情況，可危及老年人生命。本告知書一式兩份。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和相關(guān)第三方各保留一份。以下內(nèi)容由護(hù)理人員填寫：護(hù)理人員簽名：日期：年月日以下內(nèi)容由老年人/相關(guān)第三方填寫：我已經(jīng)詳細(xì)了解自傷和他傷風(fēng)險(xiǎn)的情況，并同意配合預(yù)防護(hù)理，如不幸出現(xiàn)自傷和他傷，我將表示理解，并積極配合治療護(hù)理。老年人/相關(guān)第三方簽名：與老年人關(guān)系：日期：年月日?qǐng)DL.5自傷和他傷風(fēng)險(xiǎn)告知書噎食風(fēng)險(xiǎn)告知書房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：尊敬的老年人及相關(guān)第三方：一、噎食是老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在噎食風(fēng)險(xiǎn)：?年齡＞65歲 ?帕金森病 ?老年癡呆?中風(fēng)偏癱?吞咽障礙 ?進(jìn)食速度過快 ?其他：二、根據(jù)噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，現(xiàn)老年人噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為分，噎食級(jí)別屬于：?高度風(fēng)險(xiǎn)?中度風(fēng)險(xiǎn)?低度風(fēng)險(xiǎn)三、我院會(huì)根據(jù)老年人的情況積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施：1.為老年人提供軟爛食物，喂食時(shí)小口慢喂。2.老年人進(jìn)食時(shí)加強(qiáng)巡視，指導(dǎo)老年人細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食時(shí)避免說笑、情緒激動(dòng)等。3.有噎食風(fēng)險(xiǎn)的老年人進(jìn)食需在護(hù)理人員的視線范圍內(nèi)，隨時(shí)觀察老年人的進(jìn)食情況。由于受老年人病情變化和自身基礎(chǔ)條件等不可抗因素的影響，經(jīng)采取預(yù)防措施后仍有可能出現(xiàn)噎食。一旦發(fā)生噎食等突發(fā)情況，可危及老年人生命。本告知書一式兩份。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和相關(guān)第三方各保留一份。以下內(nèi)容由護(hù)理人員填寫：護(hù)理人員簽名：日期：年月日以下內(nèi)容由老年人/相關(guān)第三方填寫：我已經(jīng)詳細(xì)了解噎食風(fēng)險(xiǎn)的情況，并同意配合預(yù)防護(hù)理，如不幸出現(xiàn)噎食，我將表示理解，并積極配合治療護(hù)理。老年人/相關(guān)第三方簽名：與老年人關(guān)系：日期：年月日?qǐng)DL.6噎食風(fēng)險(xiǎn)告知書食品藥品誤食風(fēng)險(xiǎn)告知書房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：尊敬的老年人及相關(guān)第三方：一、食品藥品誤食是老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在食品藥品誤食風(fēng)險(xiǎn)：?年齡≥60歲 ?老年癡呆 ?視力障礙?其他：根據(jù)食品藥品誤食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，現(xiàn)老年人食品藥品誤食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為分，食品藥品誤食風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別屬于：?高度風(fēng)險(xiǎn)?中度風(fēng)險(xiǎn)?低度風(fēng)險(xiǎn)三、我院會(huì)根據(jù)老年人的情況積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施：1.定期檢查老年人自帶的食品藥品，避免老年人食用過期變質(zhì)的食品藥品。2.老年人自帶藥品需準(zhǔn)確核對(duì)并記錄，遵醫(yī)囑按時(shí)給老年人服藥。3.老年人的食品和藥品需分開放置，必要時(shí)由護(hù)理人員保管定時(shí)給老年人食用。由于受老年人病情變化和自身基礎(chǔ)條件等不可抗因素的影響，經(jīng)采取預(yù)防措施后仍有可能出現(xiàn)食品藥品誤食。一旦發(fā)生食品藥品誤食等突發(fā)情況，可危及老年人生命。本告知書一式兩份。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和相關(guān)第三方各保留一份。以下內(nèi)容由護(hù)理人員填寫：護(hù)理人員簽名：日期：年月日以下內(nèi)容由老年人/相關(guān)第三方填寫：我已經(jīng)詳細(xì)了解食品藥品誤食風(fēng)險(xiǎn)的情況，并同意配合預(yù)防護(hù)理，如不幸出現(xiàn)食品藥品誤食，我將表示理解，并積極配合治療護(hù)理。老年人/相關(guān)第三方簽名：與老年人關(guān)系：日期：年月日?qǐng)DL.7食品藥品誤食風(fēng)險(xiǎn)告知書文娛活動(dòng)意外風(fēng)險(xiǎn)告知書房號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：尊敬的老年人及相關(guān)第三方：一、文娛活動(dòng)意外是老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在文娛活動(dòng)意外風(fēng)險(xiǎn):?冠心病?帕金森病?高血壓或低血壓?老年癡呆?中風(fēng)偏癱行動(dòng)不便?糖尿病?聽力障礙?視力障礙?藥物/使用鎮(zhèn)靜安眠藥?其他：二、根據(jù)文娛活動(dòng)意外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，現(xiàn)老年人文娛活動(dòng)意外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為分，文娛活動(dòng)意外風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別屬于：?高度風(fēng)險(xiǎn)?中度風(fēng)險(xiǎn)?低度風(fēng)險(xiǎn)三、我院會(huì)根據(jù)老年人的情況積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施：1.開展文娛活動(dòng)過程中護(hù)理人員隨時(shí)觀察老年人的身體和精神狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及