抗結(jié)核化療的原則及治療方案

抗結(jié)核化療的原則及治療方案一．抗結(jié)核化療的原則為了做到合理化療，必須有共同遵守的化療原則。當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)的化療原則是：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。主張?jiān)缙诨煹囊罁?jù)是早期的結(jié)核性病變是活動(dòng)性病變，結(jié)核桿菌代謝旺盛，生長(zhǎng)繁殖活躍，抗結(jié)核藥物對(duì)這種代謝、生長(zhǎng)繁殖活躍的細(xì)菌能發(fā)揮最大的殺菌作用。能使痰菌迅速陰轉(zhuǎn)，徹底治愈，停藥后不易復(fù)發(fā)，杜絕了復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。同時(shí)使痰菌迅速轉(zhuǎn)陰，使傳染性減少或消失，能明顯縮短傳染期。聯(lián)用的理論依據(jù)是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，增強(qiáng)治療效果，延緩和減少耐藥性的產(chǎn)生。適量是指抗結(jié)核藥物的用量能達(dá)到抑菌殺菌作用，發(fā)揮最大的治療作用，病人能夠耐受，又不產(chǎn)生毒副作用。規(guī)律的含義是指按照規(guī)定的化療方案不間斷地用藥，完成規(guī)定的療程。規(guī)律用藥可以減少耐藥性、過(guò)敏反應(yīng)和復(fù)發(fā)，提高療效，規(guī)律用藥是化療成功的關(guān)鍵。療程長(zhǎng)短雖然與復(fù)發(fā)率有密切關(guān)系，規(guī)律化療與復(fù)發(fā)率也有重要關(guān)系，關(guān)鍵是堅(jiān)持完成全療程，否則將會(huì)增加化療的失敗率、復(fù)發(fā)率和傳染源的數(shù)量。DOTS戰(zhàn)略是世界衛(wèi)生組織提出的治療方案，以貫徹和督導(dǎo)抗結(jié)核化療的成功實(shí)施。DOTS本意為“直接督導(dǎo)下的短程化療”。1995年WHO結(jié)核病對(duì)策部總結(jié)近20余年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到DOTS是所有干預(yù)項(xiàng)目中費(fèi)用最低、療效最好的方法，因而將它上升為一種保證結(jié)核病控制對(duì)策成功的戰(zhàn)略，擴(kuò)展為5個(gè)方面：①政府的支持和承諾；②通過(guò)對(duì)因癥就診患者進(jìn)行痰涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)病人；③對(duì)涂陽(yáng)病人給予標(biāo)準(zhǔn)短程化療(6～8個(gè)月)或至少初治兩個(gè)月在直接面視下服藥；④保證抗結(jié)核藥物供應(yīng)；⑤可以用來(lái)評(píng)估治療效果和全部規(guī)劃實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化病例登記和報(bào)告系統(tǒng)。DOTS是當(dāng)今降低和防止結(jié)核桿菌感染、結(jié)核病死亡、控制耐多藥結(jié)核病最有效、最可能實(shí)施的戰(zhàn)略。二．推薦的治療方案1、對(duì)初治肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)治療方案:有下列情況之一者謂初治:①尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者;②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。標(biāo)準(zhǔn)化治療方案分兩個(gè)階段，即2個(gè)月強(qiáng)化(初始)期和4～6個(gè)月的鞏固期。強(qiáng)化期通常聯(lián)合3～4個(gè)殺菌藥，約在2周之內(nèi)傳染性病人經(jīng)治療轉(zhuǎn)為非傳染性，癥狀得以改善。鞏固期藥物減少，但仍需滅菌藥，以清除殘余菌并防止以后的復(fù)發(fā)。強(qiáng)化期3～4藥和鞏固期2藥的短程化療方案可以降低選擇性耐藥菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)性，對(duì)初始耐藥病人與敏感病人一樣有效。2.復(fù)治肺結(jié)核的治療:復(fù)治指有下列情況之一者，包括①初治失敗的患者;②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者;③不規(guī)律化療超過(guò)1個(gè)月的患者;④慢性排菌患者。復(fù)治方案:強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。常用方案:2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/IHRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn),對(duì)于上述方案化療無(wú)效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整。3．耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的治療：多數(shù)作者主張所謂MDR-TB是指病人排出的結(jié)核桿菌至少同時(shí)對(duì)INH和RFP耐藥。MDR-TB是被WHO認(rèn)定的全球結(jié)核病疫情回升的第3個(gè)主要原因。據(jù)報(bào)道，MDR-TB治療失敗率較敏感菌感染的結(jié)核病高出80倍。MDR-TB的治療有賴于通過(guò)藥敏測(cè)定篩選敏感藥物。耐多藥肺結(jié)核化療方案主張采用每日用藥,療程要延長(zhǎng)至21個(gè)月為宜,WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療MDR-TB,一線藥物中除INH和RFP已耐藥外,仍可根據(jù)敏感情況選用。二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥,包括氨基糖苷類阿米卡星(AMK)和多肽類卷曲霉素等，硫胺類的乙硫異煙胺(1314TH)、丙硫異煙胺，氟喹諾酮類的氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX)，以及環(huán)絲氨酸、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福布丁等。WHO推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗(yàn)結(jié)果但臨床考慮MDR-TB時(shí),可使用的化療方案為強(qiáng)化期使