妊娠高血壓疾病護(hù)理查房

v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改PAGEPAGE4v1.0可編輯可修改PAGE妊娠高血壓疾病觀察護(hù)理一、責(zé)任護(hù)士楊靜作病情介紹：43床、何素瓊，女，40歲，已婚，因“停經(jīng)38+周，腹痛10+小時(shí)，加重4+小時(shí)”于2016年9月4日21:10入院，入院生命體征“T:℃、P：114次/分、R:22次/分，血壓153/97mmhg”無(wú)頭痛、頭暈、陰道未流血。孕婦訴有氣管炎病史，未定期產(chǎn)檢，孕晚期有心累、氣促、頭昏、眼花等癥狀，于20+天前因高血壓在藍(lán)天醫(yī)院住院治療，具體診治不詳。?？撇轶w：宮高34㎝，腹圍115㎝，頭先露，半銜接，縱產(chǎn)式，胎心145次/分，胎膜未破，宮口未開，先露-1位。水腫（＋＋）醫(yī)生診斷：1、G6P338+5周孕頭位活胎2、妊娠高血壓疾病孕婦定于9月4日22:00在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中于23:46剖出一女活嬰，體重3300g,母嬰術(shù)畢返回病房，產(chǎn)婦生命體征“T:℃、P：100_114次/分、R:19_22次/分，血壓150—170/90—100mmhg”，未訴頭昏眼花，子宮收縮好，陰道出血少，給予一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，母乳喂養(yǎng)，按剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，遵醫(yī)囑給予維C、肌苷、林格氏液、縮宮素補(bǔ)液、維持宮縮等治療，，二通道給予5%GS500ML+硫酸鎂30ML，靜脈泵入，調(diào)滴數(shù)25滴/分。9月5日術(shù)后第一天，產(chǎn)婦半臥位休息，呼吸深大、訴心累氣緊，未訴頭昏眼花，水腫（++）生命體征“T:℃、P：102_116次/分、R:19_22次/分，血壓145/96mmhg”，子宮收縮好，陰道出血少，乳汁量少，膝反射微弱。給予急查電解質(zhì)：“鎂離子L”，遵醫(yī)囑暫停輸入硫酸鎂。并遵醫(yī)囑請(qǐng)呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，醫(yī)生會(huì)診后無(wú)特殊?？铺幚?，建議密切觀察生命體征。術(shù)后第二天，產(chǎn)婦半臥位休息，呼吸平穩(wěn)、訴心累氣緊緩解，生命體征“T：℃、P：90——100次/分、R：19—21次/分、BP：135—146/80_96mmhg”，未訴頭昏眼花，切口敷料干燥、會(huì)陰清潔、腹脹、保留尿管通暢、肛門未排氣。遵醫(yī)囑為產(chǎn)婦拔出尿管，協(xié)助產(chǎn)婦下床解小便，鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)下床活動(dòng)。護(hù)士長(zhǎng)梁英：根據(jù)楊靜的病情介紹，該患者入院診斷為妊娠高血壓疾病，首先請(qǐng)謝喬媛介紹妊娠高血壓疾病的臨床表現(xiàn)及分類二、謝喬媛介紹妊娠高血壓疾病臨床表現(xiàn)：妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。本病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病和死亡的主要原因之一。臨床表現(xiàn)為：妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。輕者可無(wú)癥狀或輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕度蛋白尿；重者頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續(xù)性右上腹痛等，血壓升高明顯，蛋白尿增多，水腫明顯，甚至昏迷、抽搐。梁英：該產(chǎn)婦術(shù)后第一天，根據(jù)責(zé)任護(hù)士對(duì)病情的介紹，請(qǐng)大家提出護(hù)理診斷及護(hù)理措施三、譚小莉介紹護(hù)理診斷及護(hù)理措施：1、潛在并發(fā)癥—子癇：與血壓升高，病情進(jìn)一步發(fā)展有關(guān)。護(hù)理措施：①積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時(shí)地應(yīng)用解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物。②盡量安排病人住單間、光線稍暗的病室，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲、光刺激，限制親友的控視。③治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相對(duì)集中，以減少對(duì)病人的干擾。如產(chǎn)婦患者持續(xù)升高，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)④囑病人絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)落實(shí)生活護(hù)理。⑤為防受傷床邊加護(hù)欄，備好急救用物，如壓舌板、開口器、吸痰器等。⑥密切觀察生命體征，每天測(cè)4-6次，嚴(yán)格記錄出入量。2.焦慮:與擔(dān)心高血壓對(duì)母兒造成的危害有關(guān)護(hù)理措施：①護(hù)士應(yīng)理解病人的感受，耐心傾聽病人的訴說(shuō)。②介紹與病人有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，介紹環(huán)境、同室病友，以減輕病人的陌生感。③對(duì)病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参浚砻麽t(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加病人安全感。④在治療過(guò)程中，給予病人適當(dāng)?shù)男畔ⅲ喝绮∏榈玫娇刂啤⒀獕悍€(wěn)定，使其對(duì)病情有所了解，增加信任感。⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，3.體液過(guò)多：與妊娠子宮壓迫下腔靜脈血液回流受阻，蛋白丟失有關(guān)護(hù)理措施：①密切觀察病情，評(píng)估水腫程度②待肛門排氣后，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高蛋白，高維生素飲食，補(bǔ)充鐵，鈣劑，適當(dāng)限制食鹽攝入③每天或隔天測(cè)體重，觀察水腫消退情況，注意有無(wú)隱性水腫④遵醫(yī)囑測(cè)尿蛋白，24小時(shí)尿蛋白定量，記錄24小時(shí)出入量⑤遵醫(yī)囑補(bǔ)充蛋白，利尿，消腫藥物4.有跌倒、墜床的危險(xiǎn)：與高血壓可能引起的血壓升高、頭暈、眼花、視物模糊、甚至抽搐等有關(guān)護(hù)理措施：①解釋可能發(fā)生意外的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施②加強(qiáng)安全防護(hù)：產(chǎn)婦下床活動(dòng)，入廁有人陪同.③產(chǎn)婦起床，改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢④.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，詢問(wèn)有無(wú)頭痛，眼花等自覺(jué)癥狀梁英：請(qǐng)?zhí)屏昭a(bǔ)充5、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)護(hù)理措施：①.協(xié)助采取舒適臥位，②及時(shí)系腹帶，減輕傷口張力。③做好疼痛評(píng)估，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。④護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中，減少移動(dòng)病人將尿管和輸液管固定好，以防活動(dòng)時(shí)牽拉疼痛。⑤教會(huì)病人有效咳嗽，咳嗽時(shí)輕按傷口。6、自理能力缺陷：與手術(shù)引起疼痛，術(shù)后安置尿管、輸液管有關(guān)護(hù)理措施：①協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱和穿著，及時(shí)更換會(huì)陰墊紙，保持床單整潔、舒適。②將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處。③密切觀察傷口有無(wú)滲血及陰道流血情況，保持輸液管及導(dǎo)尿管的通暢。④待病人雙下肢恢復(fù)知覺(jué)后，協(xié)助翻身或側(cè)臥。⑤待病情穩(wěn)定后，及時(shí)遵醫(yī)囑拔出尿管。鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活動(dòng)，扶行入廁。7、氣體交換不足：與氣管炎病史有關(guān)護(hù)理措施：給予產(chǎn)婦舒適的體位保持病房?jī)?nèi)環(huán)境舒適、空氣清新、適宜的溫濕度教會(huì)病人掌握有效的呼吸技巧，如指導(dǎo)病人作慢而深的呼吸保持口腔清潔，合理補(bǔ)充水分，濕化呼吸道必要時(shí)幫助產(chǎn)婦咳嗽拍譚，保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。護(hù)士長(zhǎng)梁英：剛剛責(zé)任護(hù)士在介紹病情時(shí)提到了產(chǎn)婦膝反射弱，可能是什么引起的，我們應(yīng)該怎樣處理五、郭玉嬌介紹硫酸鎂的作用及注意事項(xiàng)：硫酸鎂為解痙的首選藥物，每日用量在15—25g,滴數(shù)以1—2g/小時(shí)為宜，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血鎂濃度，若血清鎂離子濃度超過(guò)3mmol/L,即可發(fā)生鎂中毒，中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼而可能出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重則心搏可突然停止。在使用硫酸鎂前及過(guò)程中，除評(píng)估孕婦血壓外還應(yīng)注意，膝腱反射必須存在；呼吸每分鐘＞16次；尿量不少于600ML/24小時(shí)或25ml/小時(shí)；以上項(xiàng)目常規(guī)每2小時(shí)觀察一次。備10%葡萄糖酸鈣，發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng)時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣10ML靜脈推注，速度宜慢，必要時(shí)1小時(shí)后重復(fù)一次。護(hù)士長(zhǎng)梁英：以上各位老師都說(shuō)的很好，那么該產(chǎn)婦術(shù)后第二天，腹脹、遵醫(yī)囑拔出尿管后，我們護(hù)理上還應(yīng)注意哪些問(wèn)題六、秦涵介紹該產(chǎn)婦術(shù)后第二天主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1、有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后拔出尿管，需下床活動(dòng)有關(guān)護(hù)理措施：責(zé)任護(hù)士做好跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者床旁掛警示牌，并向家屬及產(chǎn)婦講解警示牌的意義責(zé)任護(hù)士向患者及家屬做好跌倒墜床健康宣教產(chǎn)婦下床時(shí)給予合腳、防滑的鞋子2、腹脹：與術(shù)后臥床活動(dòng)量少有關(guān)護(hù)理措施病情穩(wěn)定的情況下，鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)是緩解腹脹最有效的方法指導(dǎo)產(chǎn)婦適當(dāng)按摩腹部必要時(shí)給予開塞露或灌腸3、知識(shí)缺乏：缺乏母乳喂養(yǎng)方面的知識(shí)護(hù)理措施：病情穩(wěn)定后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予母乳喂養(yǎng)的知識(shí)宣教和指導(dǎo)，教會(huì)產(chǎn)婦正確的喂奶姿勢(shì)和技巧。護(hù)士長(zhǎng)梁英：通過(guò)這次查房，大家又熟悉了一遍妊娠高血壓