次性工傷保險待遇賠償協(xié)議書范文

第頁共頁次性工傷保險待遇賠償協(xié)議書范文【協(xié)議書】次性工傷保險待遇賠償協(xié)議書范文（二）甲方：（被保險人姓名）：______________（以下簡稱“甲方”）乙方：（保險公司名稱）：______________（以下簡稱“乙方”）鑒于甲方在工作期間遭受到意外傷害，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，共同保護甲方的權益。一、事故基本信息1.1事故發(fā)生時間及地點：______________1.2事故經(jīng)過簡述：______________二、傷情鑒定和待遇評定2.1甲方的傷情鑒定結果：______________2.2甲方的傷情鑒定結論：______________2.3根據(jù)傷情鑒定結果，乙方對甲方的待遇評定為：______________三、賠償標準及金額3.1醫(yī)療費用賠償乙方將對甲方所發(fā)生的醫(yī)療費用進行賠償，具體包括但不限于住院費用、手術費、藥費等相關費用。乙方將按照甲方提供的醫(yī)療發(fā)票和費用清單進行核對和賠償，賠償金額不超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用。3.2傷殘賠償乙方將對甲方的傷殘進行評定，并按照評定結果對甲方進行賠償。賠償金額將根據(jù)有關法律法規(guī)的規(guī)定進行計算，并以一次性賠償?shù)姆绞竭M行支付。3.3喪失勞動能力賠償乙方將對甲方的喪失勞動能力進行評定，并按照評定結果對甲方進行賠償。賠償金額將根據(jù)有關法律法規(guī)的規(guī)定進行計算，并以一次性賠償?shù)姆绞竭M行支付。3.4殘疾津貼賠償對于甲方發(fā)生傷殘且需要長期護理的情況，乙方將根據(jù)傷殘等級和護理等級對甲方進行津貼賠償。賠償金額將根據(jù)有關法律法規(guī)的規(guī)定進行計算，并按照約定的時間間隔進行支付。3.5相關費用賠償乙方將對甲方的相關費用進行賠償，具體包括但不限于交通費、誤工費、護理費等。乙方將根據(jù)甲方提供的費用發(fā)票和清單進行核對和賠償，賠償金額不超過實際發(fā)生的費用。四、賠償支付方式和期限4.1賠償支付方式乙方應當在雙方簽訂本協(xié)議之日起______個工作日內(nèi)將所有賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶。4.2賠償支付期限乙方應當在審查核實甲方提供的賠償資料后______個工作日內(nèi)完成賠償款項的支付。五、協(xié)議的解除、變更和爭議解決5.1協(xié)議的解除協(xié)議的解除需要雙方達成一致，并以書面形式進行確認。5.2協(xié)議的變更協(xié)議的變更需要雙方達成一致，并以書面形式進行確認。5.3爭議解決因履行本協(xié)議所發(fā)生的爭議，雙方應當友好協(xié)商解決。若協(xié)商不成，則提交有管轄權的人民法院進行解決。六、其他事項6.1甲方應當配合乙方進行相關賠償事宜的調(diào)查和資料的提供。6.2甲方保證所提供的資料真實并具備法律效力。6.3本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，具有同等效力。6.4本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。6.5未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。甲方（簽字）：___________