醫(yī)學(xué)知識(shí)一抗菌藥

抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用Contents細(xì)菌學(xué)概論1抗菌藥概論2抗菌藥各論3抗菌藥的應(yīng)用原則4細(xì)菌學(xué)概論1.細(xì)菌概念2.細(xì)菌的結(jié)構(gòu)3.細(xì)菌的分類4.正常菌群5.致病作用1.細(xì)菌概念微生物：存在于自然界的一大群形體微小、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、肉眼看不見(jiàn)，需借助顯微鏡才能觀察到的微小生物。包括病毒、細(xì)菌、真菌等

細(xì)菌：一種單細(xì)胞微生物，數(shù)量大，種類多。廣義的細(xì)菌包括支原體、衣原體、螺旋體、立克體、放線菌等2.細(xì)菌的結(jié)構(gòu)與功能基本結(jié)構(gòu)細(xì)胞壁---細(xì)菌的最外層，保持菌態(tài)細(xì)胞膜---細(xì)胞壁內(nèi)層，轉(zhuǎn)運(yùn)功能細(xì)胞質(zhì)---膜內(nèi)膠狀物，營(yíng)養(yǎng)代謝核質(zhì)（無(wú)核膜核仁）---遺傳物質(zhì)染色體

特殊結(jié)構(gòu)：莢膜---細(xì)胞壁外粘液層，抗吞噬粘附功能鞭毛---游離胞外，抗原性，運(yùn)動(dòng)功能菌毛---細(xì)短直絲狀物，抗原性，粘附功能芽孢---菌體內(nèi)卵圓形小體，休眠形式，對(duì)熱力干燥輻射化學(xué)消毒等強(qiáng)大的抵抗力3.細(xì)菌的分類形態(tài)學(xué)分類球菌：雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌等桿菌：球桿菌、棒桿菌、鏈桿菌、雙歧桿菌螺形菌：弧菌（弧亂）、螺桿菌（幽門(mén)螺桿菌）

革蘭氏染色分類（兩大類）革蘭氏陽(yáng)性菌（紫色）：細(xì)胞壁厚硬、產(chǎn)生外毒素（蛋白質(zhì)）革蘭氏陰性菌（紅色）：細(xì)胞壁薄松、產(chǎn)生內(nèi)毒素（脂多糖）

4.正常菌群概念：正常人的體表和體外相通的腔道都寄生著不同種類和數(shù)量的細(xì)菌。當(dāng)免疫功能正常時(shí)，這些細(xì)菌對(duì)人體無(wú)害，個(gè)別還有利，通常稱為正常菌群。

5.細(xì)菌的致病作用細(xì)菌的致病物質(zhì)基礎(chǔ)是侵襲力和毒素1.侵襲力---細(xì)菌突破人體屏障進(jìn)入體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖擴(kuò)散的能力，包括粘附素（菌毛）、莢膜、侵襲酶（葡萄球菌凝固酶、鏈球菌透明質(zhì)酸酶）2.毒素---包括外毒素和內(nèi)毒素外毒素：菌體內(nèi)合成、分泌至細(xì)胞外，包括神經(jīng)毒素（破傷風(fēng)毒素）、細(xì)胞毒素（白喉毒素）、腸毒素（霍亂毒素）內(nèi)毒素：細(xì)菌死亡裂解后釋放，可導(dǎo)致發(fā)熱、白細(xì)胞增高及內(nèi)毒素血癥、內(nèi)毒素休克類毒素：外毒素經(jīng)甲醛處理，脫毒形成，例如：百白破三聯(lián)疫苗抗毒素：類毒素多次給馬注射后采血分離血清提取的免疫球蛋白精制而成二、抗菌藥物總論1.基本概念2.抗菌藥的作用機(jī)制3.抗菌藥分類1.基本概念抗炎藥、抗菌藥1.基本概念抗菌藥：對(duì)細(xì)菌有抑制和殺滅作用的藥物，包括抗生素和人工合成藥物。抗生素：由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）產(chǎn)生、能抑制或殺滅其他微生物的物質(zhì)。1.基本概念抑菌藥：指僅具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖而無(wú)殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類等殺菌藥：指不但具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的作用，而且具有殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類1.基本概念耐藥性：長(zhǎng)期應(yīng)用化療藥物后，病原體對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐藥性抗生素后效應(yīng)PAE：細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)抗生素濃度下降，低于最低抑菌濃度或消失后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)首次接觸效應(yīng)FEE：抗菌藥物在初次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng)，再度接觸或連續(xù)與細(xì)菌接觸，并不明顯地增強(qiáng)或再次出現(xiàn)這種明顯的效應(yīng)，需要間隔相當(dāng)時(shí)間（數(shù)小時(shí)）以后，才會(huì)再起作用。氨基糖苷類2.作用機(jī)制點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本3.抗菌藥分類1、β-內(nèi)酰胺類2、氨基糖苷類3、大環(huán)內(nèi)酯類4、萬(wàn)古霉素類抗生素5、林可霉素類6、四環(huán)素類7、氯霉素類人工合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類其他點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本β-內(nèi)酰胺類作用機(jī)制：1、抑制轉(zhuǎn)肽酶活性2、增加細(xì)菌細(xì)胞壁自溶酶活性作用機(jī)制1.抑制轉(zhuǎn)肽酶活性：PBPs2.增加細(xì)菌細(xì)胞壁自溶酶活性：最終導(dǎo)致細(xì)菌死亡的原因青霉素作用點(diǎn)溶菌酶作用點(diǎn)N-乙酰葡糖胺

N-乙酰胞壁酸點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本β-內(nèi)酰胺類的分類與抗菌譜1、青霉素類鏈葡螺放白肺炭，腦膜炎奈瑟菌羧芐西林，哌拉西林青霉素類1.天然青霉素：青霉素GG+球菌，桿菌；G-球菌；螺旋體感染不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)，赫氏反應(yīng)2.部分合成青霉素口服耐酸青霉素：青霉素V：可口服給藥耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林耐銅綠假單胞菌青霉素：羧芐西林、哌拉西林青霉素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成復(fù)方制劑：阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦頭孢菌素與青霉素比：對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性高于青霉素，抗菌譜較青霉素光、抗菌作用強(qiáng)、過(guò)敏反應(yīng)少、毒性小一代：頭孢唑林、頭孢匹林、頭孢拉定等二代：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢替安等三代：頭孢哌酮、頭孢克肟、頭孢曲松等四代：頭孢匹林、頭孢吡肟等與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成復(fù)方制劑：頭胞哌酮舒巴坦頭孢菌素G+G-銅綠假單胞菌厭氧菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性腎毒性一代++++---++二代++++-±+++三代+++++++++-四代++++++++++++++-頭孢菌素不良反應(yīng)雙硫侖樣反應(yīng)：頭孢和酒相遇的產(chǎn)物應(yīng)用頭孢菌素期間飲酒或接受含酒精藥物、飲料者，可能出現(xiàn)一系列反應(yīng)，如臉色潮紅等，嚴(yán)重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意識(shí)喪失、驚厥等其他β-內(nèi)酰胺類抗生素1.碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南抗菌譜廣，對(duì)G+、G-和厭氧菌均有作用，抗菌能力強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。泰能：亞胺培南+西司他丁（腎脫氫肽酶抑制劑）1：12.

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦保護(hù)β-內(nèi)酰胺類抗生素免受β-內(nèi)酰胺酶的水解氨基糖苷類成員：來(lái)自鏈霉菌的鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素、大觀霉素等，來(lái)自小單胞菌的慶大霉素、西索米星等以及半合成的阿米卡星、奈替米星殺菌特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，對(duì)包括銅綠假單胞菌等G-桿菌和包括MRSA等G+菌有較好的抗菌活性，特別對(duì)需氧G-桿菌效果顯著;對(duì)厭氧菌無(wú)效

2.殺菌速度和殺菌時(shí)程為濃度依賴性3.具有較長(zhǎng)時(shí)間的PAE和FEE4.在堿性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng)氨基糖苷類作用機(jī)制：1.抑制細(xì)菌蛋白合成：抑制全過(guò)程氨基糖苷類2.干擾細(xì)菌細(xì)胞膜正常通透性：發(fā)揮快速殺菌作用。作用于細(xì)菌菌體表面，競(jìng)爭(zhēng)性置換膜中的鈣、鎂離子，使膜通透性增加3.刺激菌體產(chǎn)生致死量的羥自由基氨基糖苷類臨床應(yīng)用1.敏感需氧G-桿菌所致的全身感染2.聯(lián)合用藥治療G+菌感染3.結(jié)核桿菌和非典型分支桿菌：結(jié)核病可選用鏈霉素，分典型分支桿菌感染主要選用阿米卡星4.局部應(yīng)用：口服胃腸術(shù)前殺菌、急性胃腸炎氨基糖苷類不良反應(yīng)：耳毒性腎毒性神經(jīng)肌肉麻痹變態(tài)反應(yīng)點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本大環(huán)內(nèi)酯類作用機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，抑制成肽過(guò)程點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本大環(huán)內(nèi)酯類成員：14元環(huán)的紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等15元環(huán)的阿奇霉素16元環(huán)的麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素等抗菌譜廣，對(duì)大多數(shù)G+菌，部分G-菌及一些非典型致病菌均有效臨床應(yīng)用:鏈球菌感染軍團(tuán)菌病：支原體肺炎首選衣原體、支原體、棒狀桿菌屬感染大環(huán)內(nèi)酯類不良反應(yīng)：低毒性胃腸道反應(yīng)；肝損害；耳毒性；過(guò)敏反應(yīng)等藥物相互作用肝藥酶抑制劑抑制卡馬西平代謝，增加茶堿、環(huán)孢霉素、華法林等濃度林可霉素類林可霉素（林可霉素，克林霉素）作用機(jī)制、抗菌譜：與大環(huán)內(nèi)酯類相似對(duì)各類厭氧菌，無(wú)論G+或G-厭氧菌，均有強(qiáng)大殺菌作用臨床應(yīng)用：1.需氧G+球菌感染：金葡菌感染引起的急慢性骨髓炎首選2.厭氧菌感染萬(wàn)古霉素類萬(wàn)古霉素（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧）作用機(jī)制：抑制細(xì)胞壁合成抗菌作用：G+菌特別是G+球菌，包括敏感葡萄球菌及MRSA。對(duì)所有革蘭陰性桿菌，厭氧菌無(wú)效不良反應(yīng)：紅人綜合征萬(wàn)古霉素——變態(tài)反應(yīng)——臨床表現(xiàn)為：皮膚粘膜呈紅色或或橙色。面部、頸及軀干紅斑性充血、瘙癢等——可能與靜注萬(wàn)古霉素速度過(guò)快引起的組胺釋放有關(guān)點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本四環(huán)素類作用機(jī)制：1、抑制肽鏈延長(zhǎng)與細(xì)菌蛋白質(zhì)的

合成2、增加細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性成員：天然四環(huán)素類：土霉素、四環(huán)素部分合成四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素對(duì)耐四環(huán)素菌株敏感的：替加環(huán)素點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本四環(huán)素類廣譜抗生素常見(jiàn)的G+及G-菌立克次氏體（首選藥物）支原體（首選多西環(huán)素）衣原體（首選多西環(huán)素）螺旋體（首選多西環(huán)素）不良反應(yīng)1.為腸道反應(yīng)2.二次感染3.對(duì)牙齒和骨骼的影響4.肝毒性5.光敏反應(yīng)6.腎毒性7.前庭反應(yīng)喹諾酮抑制DNA回旋酶——復(fù)制受阻——DNA合成減少利福平抑制依賴DNA的RNA多聚酶——轉(zhuǎn)錄受阻——mRNA減少點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本喹諾酮類作用機(jī)制：作用于細(xì)菌DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶ⅡⅣ，阻礙細(xì)菌DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄分代：1代萘啶酸2代吡派酸3代諾氟沙星，培氟沙星，依諾沙星，環(huán)丙沙星，氨氟沙星，左氧氟沙星4代司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本喹諾酮類臨床應(yīng)用：泌尿生殖道感染胃腸道感染呼吸道感染點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本磺胺類作用機(jī)制：磺胺類與PABA結(jié)構(gòu)類似，競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合二氫葉酸合成酶抑制細(xì)菌FH2合成，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本磺胺類抗菌譜廣譜抑菌藥抑制G+及G-菌，諾卡菌屬，沙眼衣原體

某些腸道細(xì)菌，大腸埃希菌，克雷伯桿菌屬，志賀菌屬

沙門(mén)氏菌屬，腸桿菌屬對(duì)立克次體具有刺激生長(zhǎng)作用四、抗菌藥物應(yīng)用原則1、治療的基本原則2、抗菌藥物的治療方案3、聯(lián)合用藥指征4、特殊狀態(tài)下的用藥治療的基本原則1.診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀體征及血尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果初步診斷為細(xì)菌感染者，以及經(jīng)病原菌檢查確診為細(xì)菌感染者，方能用藥。缺乏細(xì)菌感染指征者以及病毒感染均無(wú)指征用藥2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏結(jié)果選擇用藥。3.按照藥物的抗菌譜作用特點(diǎn)以及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥：根據(jù)藥效學(xué)選藥（抗菌譜、抗菌活性）；根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（吸收分布代謝排泄）選擇用藥；根據(jù)上述兩點(diǎn)按照臨床適用癥選擇用藥。4.抗菌藥物治療方案應(yīng)結(jié)合患者病情病原菌及抗菌藥物特點(diǎn)綜合制定

抗菌藥物的治療方案1.給藥劑量

一般推薦常用治療劑量藥物不易達(dá)到的部位（中樞感染）推薦最大劑量尿濃度高于血濃度（下尿路感染）推薦用最小劑量2.給藥途徑口服給藥——輕癥感染靜脈給藥——重癥感染局部給藥——皮膚口腔眼科等抗菌藥物的治療方案3.給藥次數(shù)

時(shí)間依賴性藥