癲癇的護(hù)理查房

護(hù)理查房

婦女兒童科

楊秀和癲癇（epilepsy）癲癇的定義癲癇的病因癲癇的臨床表現(xiàn)癲癇（epilepsy）的定義定義：是一組由大腦神經(jīng)元異常放電引起的短暫的中樞神經(jīng)統(tǒng)系功能失常為特征的慢性疾病，具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的特征。癲癇性精神障礙一組反復(fù)發(fā)作性腦異常放電所致的精神障礙。由于累及的部位及病理生理改變不同，癥狀表現(xiàn)各異。如精神問題，情感障礙、社會心理適應(yīng)障礙、人格改變等。原因不明,可能和遺傳相關(guān)原發(fā)性繼發(fā)性多為腦部疾病或者全身疾病而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),顱腦外傷,占位性病變,腦血管疾病等.癲癇的分類癲癇影響因素年齡遺傳因素睡眠內(nèi)壞境改變內(nèi)分泌改變疲勞、缺睡閃光、音樂等首次發(fā)作在20歲之前近親患病率高于普通GTCS常在晨醒嬰兒痙攣在醒后睡前癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)小發(fā)作：為極短暫的意識喪失，而無全身痙攣。大發(fā)作：約有半數(shù)病人發(fā)作有先兆，如幻覺、眩暈、心悸等，持續(xù)1-2秒鐘，突然意識喪失，尖叫一聲，摔倒在地，口吐白沫，身體僵直發(fā)紺。10-30秒進(jìn)入陣攣期。2-3分鐘抽動停止進(jìn)入昏迷期，數(shù)分鐘或數(shù)小時后清醒。先兆期、強(qiáng)直期、陣攣期、昏迷期、恢復(fù)期癲癇持續(xù)狀態(tài)：是指持續(xù)發(fā)生的癲癇大發(fā)作。精神運(yùn)動性發(fā)作：可單獨(dú)發(fā)作或在大發(fā)作后出現(xiàn)。癲癇性人格改變：

一方面病人變得固執(zhí)、暴躁、易激惹、易猜疑、兇狠、好攻擊、自我中心、糾纏不休；另一方面又表現(xiàn)為感情膚淺、阿諛奉承、過分熱情、親切、謙虛癲癇的臨床表現(xiàn)(1).全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作(GTCS)

特征全身抽搐、意識障礙強(qiáng)直期：抽搐、BP上升、P升高、R暫停陣攣期：分泌物增多、反射消失痙攣后期：牙關(guān)緊閉、大小便失禁醒后：頭痛、疲乏、對抽搐無記憶癲癇的檢查癲癇的治療癲癇的檢查■腦電圖■動態(tài)腦電監(jiān)護(hù)■DSA腦電圖對比癲癇的治療◆大發(fā)作選用苯妥英鈉90-300mg/d。丙戊酸鈉0.6-1.2/d,卡馬西平0.6-1.2/d等?！魪?fù)雜部分性發(fā)作：苯妥英鈉0.2-0.6/d,卡馬西平0.2-1.2/d?！羰癜l(fā)作:氯硝安定5-25mg/d,安定7.5-40mg/d?！舭d癇持續(xù)狀態(tài):首選安定10-20mg/次靜注。

病例分析現(xiàn)病史既往史輔助檢查病人的基本資料床號：24床姓名：李龍麗性別：女年齡：23歲民族：漢族文化程度：初中職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2014年10月15日家庭住址：尋甸縣河口鎮(zhèn)黒菁村大山57號代主訴：反復(fù)發(fā)作性發(fā)呆、雙上肢僵直、情緒不穩(wěn)9年，再發(fā)加重1月現(xiàn)病史：患者于2005年高熱到40℃后出現(xiàn)發(fā)作性的呼吸急促，意識清晰度下降，雙上肢僵直，雙手緊握，雙眼凝視，眼球凝視，眼球上竄，2-3分鐘后緩解，之后患者反復(fù)發(fā)作上述癥狀，還出現(xiàn)過小便失禁，有時會發(fā)呆、猝倒，發(fā)作時無唇舌咬傷，無口吐白沫，反復(fù)發(fā)作后患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，常出現(xiàn)煩躁不安，無故焦慮，頭痛，眠差，于2005年7月至2008年6月先后4次在我院住院治療，診斷為“癲癇”，曾服用過丙戊酸鈉片、卡馬西平、氯硝西泮片、怡諾思等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)，末次出院時間為2008年6月23日。出院后患者病情時有反復(fù)，有時情緒波動，遇到不開心的事情上述病情也會復(fù)發(fā)，近1月發(fā)作頻繁，有時1周發(fā)作1-2次，為了加強(qiáng)治療今日有丈夫送入我科，門診以“癲癇所致精神障礙”收住，近期精神、睡眠尚可，飲食稍差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。

患者于10月21日07:50在大廳吃早點(diǎn)時，突然梭于地上，雙手緊握，雙眼凝視，立即將其平臥，問話不答，表情顯得茫然，測P78次/分，BP100/60mmHg。于10月22日17:20與病友打牌時突然表情呆板，口角歪斜，雙手抽搐，立即協(xié)助其平臥于地，30秒后自行緩解，無大小便失禁，對所發(fā)生的事情無記憶。精神檢查：患者意識清晰，定向力正常，衣飾一般，年貌相符，接觸交談尚可，問答言語切題，思維連貫性正常，否認(rèn)幻覺及妄想，情緒穩(wěn)定性差，表情自然，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，行為安靜，生活自理能力可，智能無異常，自知力部分存在。既往史：無異常病前性格：善良、內(nèi)向。遺傳史：患者堂姐患有精神障礙，具體情況不詳。腦電圖提示：輕度異常腦電圖（前額混有明顯動眼偽差，各導(dǎo)聯(lián)混有基線漂移偽差）。腦電地形圖提示：慢化a功率以額區(qū)分布為主。護(hù)理體檢入院病人解釋體檢目的皮膚、粘膜的顏色、營養(yǎng)、步態(tài)、四肢震顫皮膚彈性、肌力、肝區(qū)、水腫肺部記錄體檢結(jié)果視觸聽護(hù)理體檢流程圖視診要點(diǎn)：皮膚、粘膜的顏色：顏面部、肢體皮膚、雙眼鞏膜營養(yǎng)狀況步態(tài)四肢震顫：閉上雙眼、雙手平舉（閉目難立征）

觸診

要點(diǎn)：皮膚彈性：取手背、上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，正常松手后看皮膚皺褶恢復(fù)情況；肌力：0——5級肝臟：拇指置于右肌肋邊緣，四指置右后方11、12肋緣處，右手掌緩慢向上按壓水腫：按壓脛骨前內(nèi)側(cè)、內(nèi)外踝腹部觸診一般自左下腹開始逆時針方向，由下而上，先左后右檢查。原則是先觸診未訴病痛的部位，逐漸移下病痛部位?；颊吆魵鈺r，手指壓下腹深部；吸氣時手指上抬，但不能脫離腹壁。

聽診

要點(diǎn)：肺：在鎖骨中線、腋前線、腋中線，分別在肺上、中、下葉三個部位進(jìn)行聽診，每個部位聽診至少兩個呼吸節(jié)律，判斷呼吸音是否粗糙，是否聞及干濕啰音。心臟聽診聽診區(qū)部位二尖瓣區(qū)（M）心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)(P)胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)（A）胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)（E）胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)（T）胸骨左緣第4、5肋間視診結(jié)果：患者皮膚顏色正常、鞏膜無黃染、營養(yǎng)狀態(tài)中等，步態(tài)平穩(wěn)，行走正常，雙手無震顫。觸診結(jié)果：皮膚彈性良好，肌力為五級，肝臟質(zhì)軟、表面光滑無節(jié)結(jié)、邊緣整齊、厚薄一致、無壓痛，未發(fā)現(xiàn)水腫情況。聽診結(jié)果：

呼吸音正常，未聞及干濕啰音。護(hù)理診斷有受傷的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要生活自理能力下降睡眠型態(tài)紊亂知識缺乏焦慮

P1：有受傷的危險：與發(fā)作時不自主抽搐有關(guān)Ι1、將病人安置在離護(hù)士辦公室近且易觀察的病房，加床檔防止墜床、必要時給予約束保護(hù)，加強(qiáng)陪護(hù)。I2、癲癇發(fā)作時，給予包裹紗布的壓舌板，防止咬傷口舌I3、床尾掛防跌倒、防墜床警示標(biāo)識。I4、有過癲癇發(fā)作的患者，應(yīng)詢問發(fā)作前有無征兆，并指導(dǎo)患者癲癇發(fā)作前，應(yīng)將其置于安全的地方。O：盡量避免跌傷P2:營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量I1:給于高熱量、高蛋白、低脂易消化的食物。I2:不能自主進(jìn)食時，應(yīng)給于喂食。I3:觀察各餐進(jìn)食情況，認(rèn)真記錄出入量，防止電解質(zhì)紊亂。I4:遵醫(yī)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及必要電解質(zhì)維生素O:營養(yǎng)狀況較前改善P3:生活自理能力下降I1:向病人介紹住院的環(huán)境，使病人盡快熟悉環(huán)境，減少或消除病人的恐懼焦慮情緒。I2:盡量將其安排在小病房，環(huán)境舒適、整潔、安全光線充足，溫度適宜。I3:細(xì)心照料病人的日常生活，保持皮膚清潔，協(xié)助病人洗漱和入廁。I4:協(xié)助進(jìn)食，必要時給予喂食。密切觀察各餐進(jìn)食情況，保證營養(yǎng)水分的攝入。O:自理能力提升。P4：睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、環(huán)境改變及藥物影響等因素有關(guān)I1：消除誘因，建立信任的護(hù)患關(guān)系，給予支持性心理護(hù)理；I2：教會患者自己處理失眠的方法；I3：遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜催眠藥物；I4：重建規(guī)律、有質(zhì)量的睡眠模式。O:患者睡眠情況改善P5:焦慮—與知識缺乏、環(huán)境陌生有關(guān)

I1：予以疾病知識宣講、教I2：予以用藥知識宣教I3：加強(qiáng)心理護(hù)理

O:對疾病相關(guān)知識基本了解，焦慮緩解P6：知識缺乏與家庭應(yīng)對無效等因素有關(guān)I：加強(qiáng)健康教育。O:患者及家屬了解了癲癇的相關(guān)知識發(fā)作時的護(hù)理

置病人于原處平臥，迅速將牙墊放入口腔內(nèi)上下臼齒之間，防止咬破唇舌，手邊沒有牙墊時，可用毛巾或被角等物代替，但注意不要塞滿口腔，以免影響呼吸。松解衣領(lǐng)和褲帶，保護(hù)下頜及四肢，防止發(fā)生脫臼和骨折。抽搐停止后，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防口涎誤吸入氣管。并注意呼吸恢復(fù)情況如何，必要時應(yīng)及時做人工呼吸，給予氧氣吸入。Thankyou！0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全