骨關(guān)節(jié)炎用藥前

骨關(guān)節(jié)炎用藥前[復(fù)制]1.姓名[填空題]*_________________________________2.性別[單選題]*○男○女3.年齡[填空題]*_________________________________4.患病年限[填空題]*_________________________________5.電話[填空題]*_________________________________一、膝關(guān)節(jié)疼痛與僵硬感6.這些天早晨起床時(shí)活動膝關(guān)節(jié)有僵硬感嗎？[單選題]*○沒有○有輕度僵硬感○中等程度僵硬感○相當(dāng)僵硬○嚴(yán)重僵硬7.這些天，早晨起床開始活動時(shí)膝關(guān)節(jié)有疼痛嗎？[單選題]*○完全沒有○有輕度疼痛○中等程度疼痛○相當(dāng)疼痛○劇烈疼痛8.這些天，晚上睡眠時(shí)因膝關(guān)節(jié)疼痛而醒來的情況嗎？[單選題]*○完全沒有○偶爾有○有時(shí)候有○每晚都有9.這些天在平地行走時(shí)膝關(guān)節(jié)有疼痛嗎？[單選題]*○完全沒有○有輕微疼痛○有中等程度疼痛○相當(dāng)疼痛○劇烈疼痛10.這些天在平地行走時(shí)膝關(guān)節(jié)有疼痛嗎？[單選題]*○完全沒有○有輕微疼痛○有中等程度疼痛○相當(dāng)疼痛○劇烈疼痛11.這些天上下樓梯時(shí)膝關(guān)節(jié)有疼痛嗎？[單選題]*○完全沒有疼痛○有輕微疼痛○有中等程度疼痛○相當(dāng)疼痛○劇烈疼痛12.這些天，下蹲和起立時(shí)膝關(guān)節(jié)有疼痛嗎？[單選題]*○完全沒有疼痛○有輕微疼痛○有中等程度疼痛○相當(dāng)疼痛○劇烈疼痛13.這些天，一段時(shí)間直立時(shí)膝關(guān)節(jié)有疼痛嗎？[單選題]*○完全沒有疼痛○有輕微疼痛○有中等程度疼痛○相當(dāng)疼痛○劇烈疼痛二、日常生活狀態(tài)14.這些天，上下樓梯有何等程度的困難？[單選題]*○沒有困難○輕度困難○中等程度困難○相當(dāng)困難○非常困難15.這些天下蹲和起立有何等程度的困難？[單選題]*○沒有困難○輕度苦難○中等程度困難○相當(dāng)困難○非常困難16.這些天，從蹲位廁所起立時(shí)有何等程度的困難？[單選題]*○沒有困難○輕度苦難○中等程度困難○相當(dāng)困難○非常困難17.這些天自己穿長褲、裙子、內(nèi)褲時(shí)有何種程度的困難？[單選題]*○沒有困難○輕度困難○中等程度困難○相當(dāng)困難○非常困難18.這些天，自己脫鞋子或穿鞋子有何種程度困難？[單選題]*○沒有困難○輕度困難○中等程度困難○相當(dāng)困難○非常困難19.這些天，在平地上不休息連續(xù)能走多久？[單選題]*○可走30分鐘以上○可走15分鐘左右○可在家周邊走○可在室內(nèi)走○基本不能行走20.這些天，您要用拐杖嗎？[單選題]*○完全不必使用○偶爾使用○有時(shí)使用○經(jīng)常使用○必須使用21.這些天，自己買日常用品有何種困難？[單選題]*○沒有困難○輕度苦難○中等程度困難○相當(dāng)困難○非常困難22.這些天，簡單的家務(wù)（收拾飯桌、整理房間等）有何種程度困難？[單選題]*○沒有困難○輕度困難○中等程度困難○相當(dāng)困難○非常困難23.這些天，一定程度負(fù)擔(dān)的家務(wù)（如：掃地、拖地、從柜子里取\放物等）有何種程度的困難？[單選題]*○完全沒有困難○輕度困難○有中等程度困難○相當(dāng)困難○非常困難三、社交活動狀態(tài)24.近一個(gè)月，因膝關(guān)節(jié)疼痛，平時(shí)的活動（見朋友、親戚或參加興趣班、學(xué)習(xí)班活動等）又被限制障礙嗎？[單選題]*○沒有限制○輕度限制○大概有半數(shù)限制○相當(dāng)被限制○完全被限制25.近一個(gè)月，去商場或外出參加活動嗎？[單選題]*○每周2-3次○每周一次○每2周一次○每月一次○完全沒有26.近一個(gè)月，因膝關(guān)節(jié)疼痛，平時(shí)的活動（見朋友、親戚、參加興趣班、學(xué)習(xí)班活動）有困難嗎？[單選題]*○沒有困難○輕度困難○中等程度困難○相當(dāng)困難○非常困難27.近一個(gè)月，因膝關(guān)節(jié)疼痛，外出離家近的地方有中斷嗎？[單選題]*○沒有中斷，隨意外出○1-2次中斷○多次中斷○經(jīng)常中斷○基本上中斷（不能外出）28.近一個(gè)月，因膝關(guān)節(jié)疼痛，外出離家遠(yuǎn)的地方有中斷嗎？[單選題]*○沒有中斷，隨意外出○1-2次中斷○多次中斷○經(jīng)常中斷○基本上中斷四、關(guān)節(jié)健康狀態(tài)29.近一個(gè)月您認(rèn)為自己的健康狀態(tài)和其他人一樣嗎？[單選題]*○完全這樣認(rèn)為○這樣認(rèn)為○不能說好也不能說壞○不這樣認(rèn)為（認(rèn)為不好）