老糖尿病視網(wǎng)膜病變與失明

2022老年糖尿病視網(wǎng)膜病變與失明（全文）我國(guó)老年人前5位失明的病因分別為：白內(nèi)障、老年性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、角膜病、青光眼，近10年DR增加了3倍。近期，《中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》發(fā)布，關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）與失明，指南主要涉及以下內(nèi)容。指南要點(diǎn)每年進(jìn)行綜合性眼檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，及早開(kāi)始治療（B，I）。良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩DR的進(jìn)展（A，I）。對(duì)出現(xiàn)黃斑水腫、中度及以上的非增殖性DR患者，應(yīng)由有相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生進(jìn)一步管理（A，I）。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病特有的并發(fā)癥，可起始于糖尿病前期。血糖和血壓控制差、不良生活方式（吸煙、酗酒）、多代謝危險(xiǎn)因素增加均是DR進(jìn)展至不可逆轉(zhuǎn)失明的重要原因，尤其是長(zhǎng)病程的中老年患者。在老年糖尿病患者中，老年后患糖尿病者DR患病率（12%）遠(yuǎn)低于老年前患糖尿病（＞24%）者，老年相關(guān)和糖尿病相關(guān)的黃斑病變所致失明風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。在缺乏晶體置換條件的老年糖尿病患者中，白內(nèi)障、青光眼也是導(dǎo)致失明和視力減退的重要原因。因此，對(duì)老年糖尿病患者需每年進(jìn)行眼科檢查（視力、眼壓、眼底）、視網(wǎng)膜病變篩查，有條件每年常規(guī)進(jìn)行免散瞳眼底照相、光學(xué)相干斷層成像（OCT）篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期視網(wǎng)膜和黃斑水腫等病變，及早開(kāi)始治療對(duì)降低失明率獲益最大。DR和黃斑水腫的發(fā)展分期和診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有年齡差異。若患者出現(xiàn)黃斑水腫、中度及以上的非增殖性DR，應(yīng)由DR管理方面有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生進(jìn)一步管理。表1糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（22年）病變嚴(yán)遂程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常NPDR輕度僅有微動(dòng)脈瘤中度微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無(wú)PDK表現(xiàn)：（1）在4個(gè)象限中都有多「20姓視網(wǎng)膜內(nèi);恤（2）在2個(gè)以上象限中有靜脈申珠杵改變（3）在1個(gè)以仁象限中有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常PDR出現(xiàn)以F-種或多種改變：新生血管形成、玻璃怵積血或視網(wǎng)膜前出血注小PUR為非增殖期視網(wǎng)膜病變;PUR為增殖期視網(wǎng)膜病變表2糖尿病黃斑水腫分級(jí)（22年）眼底檢查所見(jiàn)病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯糖尿病黃斑水腫后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度有明顯糖尿病黃斑水腫G極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度打極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未

涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲活涉及黃斑中心糾正不良生活方式及良好的血糖、血壓和血脂控制對(duì)預(yù)防和延緩DR和黃斑病變的進(jìn)展至關(guān)重要。處于中度以上病變者，有條件爭(zhēng)取各項(xiàng)代謝指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)也能降低失明風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)多臟器功能受損、低血糖風(fēng)險(xiǎn)大、預(yù)期壽命有限的老年糖尿病患者需放寬標(biāo)準(zhǔn)，注意眼病獲益和嚴(yán)重心血管事件發(fā)生的平衡。發(fā)展至重度非增殖期視網(wǎng)膜病變后，激光光凝治療是預(yù)防失明的有效措施，輔以改善微循環(huán)(羥苯磺酸鈣、胰激肽釋放原酶)、抗炎治療有一定幫助。非諾貝特可減緩DR進(jìn)展、減少激光治療需求。玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)適用于治療中度以上糖尿病性黃斑水腫，以減輕失明的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，在糖尿病相關(guān)和老年相關(guān)黃斑水腫治療中，選擇貝伐珠單抗(bevacizumab