論中國醫(yī)療體制改革

論中國醫(yī)療體制改革摘要說到中國社會熱點問題，醫(yī)療問題無疑是凸顯的無法回避的，看病難，看病貴，成了百姓的口頭禪，成了相聲小品的段子，足以見得醫(yī)療問題有多么影響民生。醫(yī)療改革被視作醫(yī)療問題的救星，過去的醫(yī)療改革有沒有成效，今后的醫(yī)療改革又要往哪個方向走。關(guān)鍵詞醫(yī)療改革醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)村城鎮(zhèn)背景在中國無論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，看病難、看病貴都是普遍存在的問題，醫(yī)療改革迫在眉睫，改革的目的從我自己的看法上來說，一是要改善醫(yī)療經(jīng)濟體制，減少醫(yī)療成本，降低看病費用，二是完善行醫(yī)道德標準，提高醫(yī)療機構(gòu)的道德水平，讓醫(yī)療真正去作用于治病救人，三是完善工作體制，優(yōu)化工作流程，縮短就醫(yī)等候時間，提高醫(yī)療的便利性，進而達到普及。一、1985-2005醫(yī)療改革20年的變化主要體現(xiàn)（一）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機構(gòu)的組織與運行機制在擴大經(jīng)營管理自主權(quán)的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化。（二）在醫(yī)療保障體制方面，改革開放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解，各級政府試圖恢復合作醫(yī)療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著體制改革的深入，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度也遇到了很大困難，一種新型的統(tǒng)一模式的、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險)體制逐步建立。（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的是商業(yè)化、市場化程度逐步加深。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場化的服務(wù)提供模式。各種資本都可以進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫(yī)療機構(gòu)的布局以及服務(wù)目標定位主要取決于市場需求狀況。（四）在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。（五）在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。二、20年改革的不足（一）政府衛(wèi)生支出過低我國改革開放以來，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，從1980年的20%上升至目前的60%左右；而政府同期的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發(fā)達國家，這一比例高達80-90%；與我國經(jīng)濟發(fā)展水平相近的泰國和墨西哥，這一比例分別為56.3%(2000年)和33%(2002年)，也比我國高得多。（二）醫(yī)院的收費構(gòu)成不合理醫(yī)院的經(jīng)常性收入分為四塊：財政補貼、醫(yī)療服務(wù)收費、藥品差價和大型設(shè)備檢查收費。政府補貼已經(jīng)急速下降,醫(yī)療服務(wù)收費如掛號費、治療費、床位費、手術(shù)費的價格,又遠遠低于實際成本。那么,醫(yī)生的工資就只能指望后兩項了。以藥養(yǎng)醫(yī)、重復檢查,也就在所難免了。（三）將醫(yī)改混同于企改,走“市場化”道路醫(yī)改核心思路是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)療機構(gòu)自主權(quán)，鼓勵自主創(chuàng)收獲利，基本上復制了國企改革的模式。在這種“市場化”政策的引導下，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)逐漸成為具有獨立經(jīng)營意識和機制的利益主體，依靠市場來謀求發(fā)展。然而，醫(yī)療市場不同于一般的商業(yè)市場。醫(yī)療行為的嚴重市場化不但導致高價醫(yī)療，更使得現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中的道德風險問題日益嚴重。三、當前醫(yī)療改革的思路詬病當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進展（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問題及其嚴重后果已經(jīng)引起了社會各界的高度關(guān)注，全面推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領(lǐng)域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現(xiàn)實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。（二）公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒有抓住問題的實質(zhì)政府投入不足的確是近年來公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問題的一個重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛(wèi)生機構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎(chǔ)，尤其是要建立不同層級政府間規(guī)范的責任分擔與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場化傾向嚴重“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市