眼科學(xué)資料：非共同性斜視

非共同性斜視定義：由于神經(jīng)核，神經(jīng)或肌肉本身病變引起單條或多條眼外肌完全或部分性麻痹所致的眼位偏斜，其偏斜角度在不同注視方向和距離而有所不同，同時伴有不同程度的眼球運動障礙。包括麻痹性斜視和痙攣性斜視兩類。原發(fā)的肌肉痙攣少見（如破傷風(fēng)，神經(jīng)管能癥），常見的眼外肌痙攣多為繼發(fā)于某些眼外肌功能不足，因此通常的非共同性斜視主要指麻痹性斜視。麻痹性斜視按發(fā)病年齡分為先天性麻痹性斜視和后天性麻痹性斜視兩類。先天性麻痹性斜視定義：出生時或生后早期發(fā)生的眼外肌麻痹，眼位偏斜。病因：先天性發(fā)育異常，產(chǎn)傷，出生后早期疾病。最常見為先天性上斜肌不全麻痹和先天性動眼神經(jīng)麻痹。癥狀：由于雙眼視覺尚未完全建立，故多無復(fù)視等自覺癥狀，常1歲后出現(xiàn)代償?shù)念^位偏斜。體征：1、先天性上斜肌不全麻痹常表現(xiàn)為患眼上斜視?？蓡蝹?cè)或雙側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病者兩眼可能對稱或不對稱。雙眼發(fā)病時，第一眼位垂直斜視度較小。雙眼運動表現(xiàn)為患眼鼻下運動不足，下斜肌功能亢進，但單眼運動可能無運動障礙。多有典型的代償頭位，頭向健側(cè)肩傾斜，面部發(fā)育常不對稱。2、先天性動眼神經(jīng)麻痹較少見，主要表現(xiàn)為患眼不同程度的上瞼下垂和外斜視。眼內(nèi)肌受累時表現(xiàn)為瞳孔散大，對光反射消失或遲鈍?；佳蹆?nèi)轉(zhuǎn)明顯受限，上方及下方均有不同程度的限制。診斷：先天性上斜肌不全麻痹的可根據(jù)受累眼上斜視，眼球運動的臨床表現(xiàn)以及歪頭試驗陽性，即頭向高位眼傾斜時，患眼上飄等臨床表現(xiàn)明確診斷。先天性動眼神經(jīng)麻痹根據(jù)典型體征可明確診斷，合并眼內(nèi)肌麻痹時常為完全性動眼神經(jīng)麻痹。鑒別診斷：先天性上斜肌不全麻痹需與單純下斜肌亢進、下直肌麻痹相鑒別。先天性動眼神經(jīng)麻痹應(yīng)與重癥肌無力相鑒別。治療：先天性上斜肌不全麻痹以手術(shù)治療為主，度數(shù)較小的可考慮三棱鏡矯正。手術(shù)設(shè)計主要為減弱患眼拮抗劑（下斜肌）或?qū)?cè)眼配偶?。ㄏ轮奔。?。也可考慮加強上斜肌。但加強手術(shù)不如減弱手術(shù)效果可靠。先天性動眼神經(jīng)麻痹以手術(shù)治療為主，但效果欠佳。手術(shù)只能盡量矯正眼位但不能恢復(fù)眼球運動功能。由于上直肌麻痹，Bell現(xiàn)象消失或不健全，因此上瞼下垂矯正術(shù)應(yīng)慎重考慮。后天性麻痹性斜視定義：雙眼視覺已建立或充分鞏固后，由于外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、全身病等對下神經(jīng)元（包括神經(jīng)核、神經(jīng)及肌肉）的損傷所引起的眼外肌麻痹。病因：外傷（頭顱及眼眶），3,6腦神經(jīng)多見；周圍神經(jīng)炎；顱內(nèi)疾患，如腦炎，腫瘤，血管性疾病等；鼻竇及眶內(nèi)疾患；內(nèi)分泌性疾患，如糖尿病，甲亢等；內(nèi)外毒素影響：病灶感染，工業(yè)毒素，蛇毒等；肌源性疾患，如重癥肌無力等。最常見的后天性麻痹性斜視為外展神經(jīng)麻痹，上斜肌麻痹和動眼神經(jīng)麻痹。癥狀：復(fù)視，視混淆，眩暈。體征：外展神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為患眼內(nèi)斜視，外轉(zhuǎn)受限，嚴(yán)重時外轉(zhuǎn)不能過中線，代償頭位，面轉(zhuǎn)向患側(cè)。后天性上斜肌麻痹表現(xiàn)為患眼上斜視，鼻下運動不同程度受限，有代償頭位，頭向健側(cè)肩傾斜。后天性動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為患眼上瞼下垂，外斜視，內(nèi)轉(zhuǎn)明顯受限，上下轉(zhuǎn)不同程度受限，瞳孔正常或散大。診斷：外展神經(jīng)麻痹根據(jù)患眼內(nèi)斜視，外轉(zhuǎn)受限等體征可明確診斷。通過神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)科檢查以明確病因。后天性上斜肌麻痹根據(jù)體征，Parks三步法檢查，復(fù)視像或Hess屏檢查可明確診斷。通過神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)科，耳鼻喉科檢查以明確病因。后天性動眼神經(jīng)麻痹根據(jù)體征可明確診斷。應(yīng)進行病史檢查和病因檢查，重點排除顱內(nèi)疾病及重癥肌無力。鑒別診斷：外展神經(jīng)麻痹應(yīng)與Duane’s眼球后退綜合征相鑒別上斜肌不全麻痹需與下直肌麻痹相鑒別。先天性動眼神經(jīng)麻痹應(yīng)與重癥肌無力相鑒別。有外傷史者要與眶尖綜合征及眶上裂綜合征鑒別。治療：病因檢查后，有明確病因的應(yīng)首先考慮病因治療，針對神經(jīng)麻痹可使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。病因清楚，病情穩(wěn)定半年后仍有斜視者可行手術(shù)治療。外展神經(jīng)部分麻痹可行內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)，全麻痹者可行內(nèi)直肌減弱聯(lián)合上、下直肌與外直肌連接術(shù)或上、下直肌移位術(shù)，內(nèi)直肌注射類毒素可避免肌肉攣縮。后天性上斜肌麻痹以手術(shù)治療為主，度數(shù)較小的可考慮三棱鏡矯正。手術(shù)設(shè)計主要為減弱患眼拮抗劑（下斜?。┗?qū)?cè)眼配偶肌（下直?。Ｒ部煽紤]加強上斜肌。但加強手術(shù)不如減弱手術(shù)效果可靠。后天性動眼神經(jīng)麻痹手術(shù)