傳染病防治：鼠疫

傳染病防治：鼠疫內(nèi)容提要鼠疫是由鼠疫耶爾森氏菌引起的烈性傳染病，屬甲類傳染病。臨床上可引起腺鼠疫、肺鼠疫和敗血癥型鼠疫等類型。如不及時進行治療，病死率高，預后差。鼠疫（Pestis）是由鼠疫桿菌引起的嚙齒類動物自然疫源性烈性傳染病,稱黑死病。帶菌的鼠蚤為媒介，經(jīng)叮咬人的皮膚傳入引起腺鼠疫；經(jīng)呼吸道傳入引起肺鼠疫，可發(fā)展為敗血癥，傳染性強，病死率高。為國際檢疫的傳染病和我國法定的甲類傳染病。病程早期進行抗菌治療可大大降低病死率。世界上曾發(fā)生三次大流行，第一次發(fā)生在公元6世紀，從地中海傳入歐洲，死亡近1億人；第二次發(fā)生在14世紀，波及歐、亞、非；第三次是18世紀，傳播32個國家。14世紀大流行時波及我國。一、病原鼠疫桿菌屬耶爾森氏菌屬。為革蘭染色陰性短小桿菌，長約1～1.5μm，寬約0.5～0.7μm，兩端染色較深。無鞭毛，不活動，不形成芽胞。在動物體內(nèi)和早期培養(yǎng)中有莢膜。兼性需氧，可在變通培養(yǎng)基上生長。在陳舊培養(yǎng)基及化膿病灶中呈多形性。本菌抗原成份：①莢膜FI（fractionI）抗原，分兩種，一種為多糖蛋白質(zhì)（F--I），另一種為蛋白質(zhì)（F--IB）?？乖暂^強，特異性較高，有白細胞吞噬作用，可用凝集、補體結(jié)合或間接血凝檢測；②毒力V/W抗原，在細胞表面，V抗原是蛋白質(zhì)，可使機體產(chǎn)生保護性抗體，W抗原為脂蛋白，不使機體產(chǎn)生保護力。V/W抗原結(jié)合物有促使產(chǎn)生莢膜，抑制吞噬作用，并在細胞內(nèi)保護細菌生長繁殖，與細菌的侵襲力有關。鼠疫桿菌產(chǎn)生二種毒素，一為鼠毒素或外毒素（毒性蛋白質(zhì)），由18種氨基酸組成，對小鼠和大鼠毒性強，對豚鼠、家兔、猴等無毒性。另一為內(nèi)毒素（脂多糖），較其它革蘭陰性菌內(nèi)毒素毒性強，其所致的病理變化主要是外周血管損傷、腎小管損傷和肝臟脂肪變性，能引起發(fā)熱、DIC、組織器官內(nèi)溶血、中毒休克、局部及全身施瓦茨曼（Shwartzman）反應。鼠疫桿菌在低溫及有機體生存較長時間，在膿痰中存活10～20天，尸體內(nèi)可存活數(shù)周至數(shù)月，蚤糞中能存活1個月以上；對光、熱、干燥及一般消毒劑均甚敏感。日光直射4～5小時即死，加熱55℃15分鐘或100℃1分鐘、5%石炭酸、5%來蘇，0.1%升汞、5～10%氯胺均可將病菌殺死。鼠疫耶爾森菌可存在于患者的組織、血液和體液中，糞便亦可帶菌。二、流行病學（一）傳染源鼠疫為典型自然疫源性疾病，在人間流行前，一般先在鼠間流行。鼠間鼠疫傳染源（儲存宿主）有野鼠、地鼠、狐、狼、貓、豹等，其中黃鼠屬和旱獺屬最重要。家鼠中的黃胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人間鼠疫重要傳染源。當每公頃發(fā)現(xiàn)1至1.5只以上的鼠疫死鼠，該地區(qū)又有居民點，爆發(fā)人間鼠疫的危險性極高。各型均可成為傳染源，因肺鼠疫可通過飛沫傳播，故鼠疫傳染源以肺型最重要。敗血癥型早期血有傳染性。腺鼠疫僅在膿腫破潰后或被蚤吸血時才傳染。三種類型可相互轉(zhuǎn)化。（二）傳播途徑動物和人間鼠疫的傳播主要以鼠蚤為媒介。當鼠蚤吸取含病菌的鼠血后，細菌在蚤胃大量繁殖，形成菌栓堵塞前胃，當蚤再吸入血時，病菌隨吸入之血反吐，注入動物或人體內(nèi)。蚤糞也含鼠疫桿菌，可因搔癢進入皮內(nèi)。此種“鼠→蚤→人”傳播方式是鼠疫的主要傳播方式。少數(shù)可因直接接觸病人痰液、膿液或病獸的皮、血、肉經(jīng)破損皮膚粘膜受染。肺鼠疫患者可借飛沫傳播，造成人間肺鼠疫大流行。（三）人群易感性人群對鼠疫普遍易感，無性別年齡差異。病后可獲持久免疫。預防接種可獲一定免疫力。（四）流行特征1.世界各地存在許多鼠疫自然疫源地，野鼠鼠疫長期存在，呈反復流行與靜止交替，隨時威脅人類。人間鼠疫流行發(fā)生于動物間鼠疫之后。首先是野鼠間鼠疫流行，再傳至家鼠，最后傳染人。偶因狩獵、考查、施工、軍事活動進入疫區(qū)而被感染。2.流行性本病多由疫區(qū)籍交通工具向外傳播，形成外源性鼠疫，引起流行、大流行。3.季節(jié)性與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關。人間鼠疫多在6～9月。肺鼠疫多在10月后流行。4.隱性感染在疫區(qū)已發(fā)現(xiàn)有無癥狀的咽部攜帶者。三、發(fā)病原理與病理變化鼠疫桿菌侵入皮膚后，靠莢膜、V/W抗原吞噬細胞吞噬，先局部繁殖，后靠透明質(zhì)酸及溶纖維素等作用，經(jīng)淋巴管至局部淋巴結(jié)繁殖，引起劇烈出血壞死性炎癥反應，即原發(fā)性淋巴結(jié)炎（腺鼠疫）。淋巴結(jié)里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、敗血癥、血管內(nèi)栓塞及DIC和嚴重中毒癥狀。脾、肝、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累。病菌隨血循環(huán)播及肺部，發(fā)生繼發(fā)性肺鼠疫。肺部以充血、水腫、出血為主，肺門淋巴結(jié)腫大，支氣管與肺泡內(nèi)充滿稀薄的血性滲出物。病菌如直接經(jīng)呼吸道吸入，則病菌先在局部淋巴組織繁殖，繼播及肺部，引起原發(fā)性肺鼠疫。在原發(fā)性肺鼠疫基礎上，病菌侵入血流，形成敗血癥，稱繼發(fā)性敗血型鼠疫。少數(shù)感染極嚴重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，稱原發(fā)性敗血癥型鼠疫，病死率極高。鼠疫基本病變是血管和淋巴管內(nèi)皮細胞損害及急性出血性、壞死性病變。淋巴結(jié)腫常與周圍組織融合，形成腫塊，呈暗紅或灰黃色；脾、骨髓廣泛出血；皮膚粘膜有出血點，漿膜腔發(fā)生血性積液；心、肝、腎可見出血性炎癥。肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出及散在菌栓引起的壞死結(jié)節(jié)。四、臨床表現(xiàn)潛伏期一般2～5日。腺鼠疫或敗血型鼠疫2～7天；原發(fā)性肺鼠疫1～3天，甚至僅數(shù)小時；曾預防接種者，可長至12天。臨床上有腺型、肺型、敗血型及輕型，除輕型外，各型初期的全身中毒癥狀大致相同。腺鼠疫占85～90%。除全身中毒癥狀外，以急性淋巴結(jié)炎為特征。因下肢被蚤咬機會較多，故腹股溝淋巴結(jié)炎最多見，約占70%；其次為腋下，頸部及頜下。也可幾個部位淋巴結(jié)同時受累。局部淋巴結(jié)起病即腫痛，病后第2～3天癥狀迅速加劇，紅、腫、熱、痛并與周圍組織粘連成塊，劇烈觸痛，病人處于強迫體位。4～5日后淋巴結(jié)化膿潰破，隨之病情緩解。部分可發(fā)展成敗血癥、嚴重毒血癥及心力衰竭或肺鼠疫而死；抗生素治療后，病死率可降至5～10%。肺鼠疫是最嚴重的一型，病死率極高。該型起病急驟，發(fā)展迅速，除嚴重中毒癥狀外，起病24～36小時內(nèi)出現(xiàn)劇烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鮮紅色痰；呼吸急促，并迅速呈現(xiàn)呼吸困難和紫紺；肺部可聞及少量散在濕羅音、可出現(xiàn)胸膜摩擦音；胸部X線呈支氣管炎，與病情嚴重程度不一致。如搶救不及時，多于2-3日內(nèi)，因心力衰竭，出血死亡。敗血型鼠疫又稱暴發(fā)型鼠疫?？稍l(fā)或繼發(fā)。原發(fā)型鼠疫因免疫功能差，菌量多，毒力強，發(fā)展極速。常突然高熱或體溫不升，神志不清，譫妄或昏迷。無淋巴結(jié)腫。皮膚粘膜出血、鼻衄、嘔吐、便血或血尿、DIC和心力衰竭，多在發(fā)病后24小時內(nèi)死亡，很少超過3天。病死率高達100%。因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。繼發(fā)性敗血型鼠疫，可由肺鼠疫、腺鼠疫發(fā)展而來，癥狀輕重不一。輕型鼠疫又稱小鼠疫，發(fā)熱輕，患者可照常工作，局部淋巴結(jié)腫大，輕度壓痛，偶見化膿。血培養(yǎng)可陽性。多見于流行初、末期或預防接種者。其他少見類型：①皮膚鼠疫病菌侵入局部皮膚出現(xiàn)痛性紅斑，數(shù)小時后發(fā)展成水皰，膿皰，表面覆蓋黑色痂皮，周圍有暗紅色浸潤，基底為堅硬潰瘍，頗似皮膚炭疽。偶見全身性膿皰，類似天花，有天花樣鼠疫之稱。②腦膜腦炎型多繼發(fā)于腺型或其它型鼠疫。出現(xiàn)腦膜腦炎癥狀、體征時、腦脊液為膿性，涂片或培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌。③眼型病菌侵入眼結(jié)膜，致化膿性結(jié)膜炎。④腸炎型除全身中毒癥狀外，有腹瀉及粘液血樣便，并有嘔吐、腹痛、里急后重，糞便可檢出病菌。⑤咽喉型為隱性感染。無癥狀，從鼻咽部可分離出鼠疫桿菌。見于預防接種者。五、診斷第一例病人及時發(fā)現(xiàn)與確診對本病的控制與預防極為重要。當?shù)卦惺箝g鼠疫流行或有赴疫區(qū)史；接觸可疑動物或類似患者。根據(jù)各型臨床特點應考慮本病。實驗室診斷是確診的最重要依據(jù)。對一切可疑病人均需作細菌學檢查，對疑似鼠疫尸體，應爭取病解或穿刺取材行細菌學檢查。血清學應以雙份血清升高4倍以上作為診斷依據(jù)。1．常規(guī)檢查（1）血象白細胞總數(shù)大多升高，常達20～30×109/L以上。初為淋巴細胞增高，后中性粒細胞顯著增高，紅細胞、血紅蛋白與血小板減少。（2）尿尿量減少，有蛋白尿及血尿。（3）大便腸炎型者呈血性或粘液血便，培養(yǎng)常陽性。2.細菌學檢查采取淋巴結(jié)穿刺液、膿、痰、血、腦脊液進行檢查。（1）涂片檢查用上述材料作涂片或印片，以革蘭染色可找到革蘭陰性兩端濃染的短桿菌。約50～80%陽性。（2）細菌培養(yǎng)檢材接種于普通瓊脂或肉湯培養(yǎng)基。血培養(yǎng)在腺鼠疫早期陽性率為70%，晚期可達90%左右。敗血癥時可達100%陽性。（3）動物接種將標本制成生理鹽水乳劑，注射于豚鼠或小白鼠皮下或腹腔內(nèi)，動物于24～72小時死亡，取內(nèi)臟作細菌檢查。（4）噬菌體裂解試驗用鼠疫噬菌體加入已檢出的可疑細菌中，可看到裂體及溶菌現(xiàn)象。3．血清學檢查（1）間接血凝用F1抗原檢測患者或動物血清中F1抗體。F1抗體持續(xù)1～4年，故常用于流行病學調(diào)查及回顧性診斷。（2）熒光抗體用熒光標記的特異性抗血清染色檢測可疑標本中的抗體，其特異性、靈敏性較高。（3）其它酶聯(lián)免疫吸附試驗，放射免疫沉淀試驗可測定F1抗體，靈敏性高，適合大規(guī)模流行病學調(diào)查。六、鑒別診斷（一）腺鼠疫與下列疾病鑒別。1．急性淋巴結(jié)炎有明顯外傷，常有淋巴管炎、全身癥狀輕。2．絲蟲病的淋巴結(jié)腫大絲蟲病急性期其淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時發(fā)生，數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕，晚上血片檢查可找到微絲蚴。3．兔熱病由兔熱菌感染引起，全身癥狀輕，腺腫邊界明顯，可移動，皮色正常，無痛，無被迫體姿，預后較好。（二）敗血型鼠疫需與其它原因所致如炭疽敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑒別。應及時檢測病原或抗體，并根據(jù)流行病學、癥狀體征鑒別。（三）肺鼠疫須與大葉性肺炎、支原體肺炎、肺型炭疽、肺出血性鉤端螺旋體病等鑒別。依據(jù)臨床表現(xiàn)及痰病原學檢查鑒別。（四）皮膚鼠疫應與皮膚炭疽相鑒別。七、治療凡確診或疑似鼠疫患者，均應迅速組織嚴密的隔離，就地治療，不宜轉(zhuǎn)送。隔離到癥狀消失、血液、局部分泌物或痰培養(yǎng)（每3日1次）3次陰性，肺鼠疫6次陰性。（一）一般治療及護理1．嚴格的隔離消毒患者應嚴格隔離于隔離病院或隔離病區(qū)，病區(qū)內(nèi)必須做到無鼠無蚤。入院時對病人做好衛(wèi)生處理（更衣、滅蚤及消毒）。病區(qū)、室內(nèi)定期消毒，病人排泄物和分泌物應用漂白粉或來蘇液徹底消毒。工作人員在護理和診治病人時應穿連衣褲的“五緊”防護服，戴棉花紗布口罩，穿長筒膠鞋，戴薄膠手套及防護鏡。2．飲食與補液急性期應給患者流質(zhì)飲食，充分供應液體，或予葡萄糖，生理鹽水靜脈滴注，以利毒素排泄。3．護理嚴格遵守隔離制度，做好護理工作，消除病人顧慮，達到安靜休息目的。（二）病原治療治療原則是早期、聯(lián)合、足量、敏感抗菌藥物。1．鏈霉素：治療各型鼠疫。成人首劑1g，以后每次0.5g，每4小時1次，肌注，1～2天后改為每6小時1次。小兒每日20～40mg/kg，新生兒每日10～20mg/kg，分2～4次肌注。對嚴重病例應加大劑量，最初二日，每日4g，繼以每日2g，分4次肌注。鏈霉素可與磺胺類或四環(huán)素聯(lián)用，以提高療效。療程一般7～10天，甚者至15天。2．慶大霉素：每日24～32萬μ，分次稀釋后靜滴，持續(xù)7～10天。3．四環(huán)素：鏈霉素耐藥時可用。輕癥者開始二日，每日2～4g，分次口服，以后每日2g；嚴重者宜靜滴，第1次0.75～1g，每日2～3g，好轉(zhuǎn)后改口服。療程7～10天。4．氯霉素：每日3～4g，分次靜滴或口服，退熱后減半，療程5～6天。對小兒及孕婦慎用。5．磺胺嘧啶：首劑5g，4小時后2g，以后每4小時1g，與等量碳酸氫鈉同服，用至體溫正常3日為止。不能口服者，可靜注?；前分粚ο偈笠哂行?，嚴重病例不宜單獨使用。（三）對癥治療煩躁不安或疼痛者用鎮(zhèn)靜止痛劑。注意保護心肺功能，有心衰或休克者，及時強心和抗休克治療；有DIC者采用肝素抗凝；中毒癥狀嚴重者可適當使用皮質(zhì)激素。對腺鼠疫淋巴結(jié)腫，可用濕熱敷或紅外線照射，未化膿切勿切開，以免引起全身播散。結(jié)膜炎可用0.25%氯霉素滴眼，一日數(shù)次。八、預防（一）嚴格控制傳染源1．消滅動物傳染源：對自然疫源地進行疫情監(jiān)測，控制鼠間鼠疫。廣泛開展滅鼠運動。旱獺在某些地區(qū)是重要傳染源，可捕殺。2．切斷傳播途徑：徹底滅蚤，對貓、狗，家畜等要噴藥；加強交通及國鏡檢疫對來自疫源地的外國船只、車輛、飛機等均應進行嚴格的國境衛(wèi)生檢疫，對乘客進行隔離留檢。3．管理患者發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，立即按緊急疫情上報，同時嚴密隔離患者，禁止探視及病人往來。徹底消毒病人排泄物，死亡病人應火葬或深埋。接觸者應檢疫9天，對曾接受預防接種者，檢疫期應延至12天。（二）保護易感者1.預防接種自鼠間開始流行時，對疫區(qū)及周圍居民、進入疫區(qū)的工作人員，均應預防接種。常用為無毒株干燥活菌苗，皮膚劃痕法接種，即2滴菌液，相距3-4cm。2周后可獲免疫。一般每年接種一次，必要時6個月后再接種一次。我國新研制的06173菌苗免疫動物后產(chǎn)生F