醫(yī)學(xué)知識(shí)一Wegener肉芽腫

Wegener肉芽腫趙美燕解放軍第四七四醫(yī)院內(nèi)二科第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。Wegener’sGranulomatosis是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開(kāi)始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。流行病學(xué)3/100,000，高加索人多見(jiàn)男女比大致相等，或男略多于女年齡40~50歲高發(fā)，平均發(fā)病年齡41歲任何年齡可發(fā)病〔5-91歲〕兒童罕見(jiàn)第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)上呼吸道病癥下呼吸道病癥腎臟全身其他關(guān)節(jié)、眼、皮膚心臟、神經(jīng)系統(tǒng)局限性韋格納肉芽腫:無(wú)腎臟受累者第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。上呼吸道常見(jiàn)(95%)、常為首發(fā)病癥，不易治療、易復(fù)發(fā)E:耳痛、聽(tīng)力喪失N:持續(xù)地流鼻涕、鼻塞、疼痛經(jīng)常鼻血鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻T:聲音嘶啞、呼吸喘鳴〔聲門(mén)下狹窄〕O:口腔潰瘍〔痛或不痛〕第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。聲門(mén)下狹窄第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。馬鞍鼻鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)?？谇怀鲅?、潰瘍第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。肺常見(jiàn)(85-90%)咳嗽、呼吸困難、咯血、胸膜炎性胸痛活動(dòng)性WG約30%肺實(shí)變和/或磨玻璃影，反映出血胸腔積液第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。肺結(jié)節(jié)影40–70%病人出現(xiàn)多發(fā)、雙側(cè)大小不定、直徑多在2-4cm25%大于2cm的結(jié)節(jié)有空洞，厚壁或薄壁均可66歲，男性WG示：中心低密度結(jié)節(jié)影AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2022Mar;192(3):676-82.第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。空洞49歲男性，活動(dòng)性WG伴epistaxis.上,上肺邊緣spiculated的結(jié)節(jié)下,3月后結(jié)節(jié)空洞化37歲女性，WG消散時(shí)顯示薄壁空洞和小間隔〔箭頭處〕AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2022Mar;192(3):676-82.第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。小結(jié)節(jié)43歲男性、活動(dòng)WG箭頭〔arrowhead〕：胸膜下磨玻璃影箭頭〔arrow〕：小葉中心性密度增高影34歲女性、WG服用免疫抑制劑有流感樣病癥箭頭〔arrow〕：小葉中心性密度增高影伴支氣管壁增厚AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2022Mar;192(3):676-82.第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。磨玻璃和實(shí)變59歲女性缺氧WG支氣管周?chē)屯庵苣ゲＡв?3歲女性WG支氣管周?chē)屯庵軐?shí)變影AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2022Mar;192(3):676-82.第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。彌漫肺出血63歲，女性，急診室WG

，雙肺彌漫GGO,小葉間隔增厚、實(shí)變AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2022Mar;192(3):676-82.第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。暈征和反暈征26歲，女性，活動(dòng)WGA,水平CT顯示右上肺空洞結(jié)節(jié)B,空洞穿過(guò)斜裂(箭頭)暈征環(huán)繞代表出血51歲，男性，活動(dòng)WG，右上肺磨玻璃密度增高結(jié)節(jié)周?chē)h(huán)形實(shí)變影〔反暈征〕，可能代表出血周?chē)袡C(jī)化。左上肺小灶性磨玻璃影AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2022Mar;192(3):676-82.第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。氣道狹窄AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2022Mar;192(3):676-82.第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。腎臟腎小球腎炎/血尿、蛋白尿可導(dǎo)致腎衰竭尿相差鏡檢:紅細(xì)胞管型第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。左上：節(jié)段性纖維素樣壞死和核碎屑，早期寡免疫沉淀腎小球腎炎上：細(xì)胞新月體左：無(wú)免疫復(fù)合物沉積(Jonessilverstain;originalmagnificationx400).(x8,000)(Jonessilverstain;originalmagnificationx400).第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。皮膚多數(shù)患者有皮膚粘膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)〔斑〕、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛、雷諾現(xiàn)象等。其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。關(guān)節(jié)發(fā)病時(shí)約30%的患者有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對(duì)稱性、非對(duì)稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎〔可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛〕。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。神經(jīng)很少首發(fā)病癥，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變?；颊咭酝庵苌窠?jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)發(fā)生率癥狀首發(fā)率總體發(fā)生率耳鼻喉75%95%肺5085關(guān)節(jié)3070發(fā)熱2550腎臟2075咳嗽2050眼1550皮膚1545體重下降1035神經(jīng)系統(tǒng)010/15第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎癥 痛性或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)病灶或空洞尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型病理性肉芽腫性炎性改變動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周?chē)?，或血管（?dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)WG分類標(biāo)準(zhǔn)符合2條或2條以上時(shí)可診斷為WG診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。鑒別診斷顯微鏡下多血管炎(MPA)相似點(diǎn)：肺、腎損害根本一致，也可有全身?yè)p害不同點(diǎn)：上呼吸道損傷少、肺部空洞少、P-ANCA/MPO-ANCA陽(yáng)性常見(jiàn)Churg-Strauss綜合征(CSS)相似點(diǎn)：ANCA陽(yáng)性、不同點(diǎn)：哮喘、上呼吸道無(wú)壞死、E%增高第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。鑒別診斷淋巴瘤樣肉芽腫病相似點(diǎn)：肺多發(fā)空洞性結(jié)節(jié)，也可有全身?yè)p害不同點(diǎn)：主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。血管周?chē)嘈渭?xì)胞浸潤(rùn)。肺出血-腎炎綜合征(Goodpasturesyndrome)

相似點(diǎn)：肺、腎累計(jì)不同點(diǎn)：其他器官少受累，基底膜抗體陽(yáng)性第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。眼最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)病癥?？衫奂把鄣娜魏螀^(qū)域眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫患者的預(yù)后很差，90%以上的患者在兩年內(nèi)死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和腎功能衰竭。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺(CYC)第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。糖皮質(zhì)激素活動(dòng)期：潑尼松1.0-1.5mg/kg·d×4～6周緩解后減量并以小劑量維持對(duì)嚴(yán)重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0g/d

3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。環(huán)磷酰胺CYC1.5-2mg/kg，或CYC200mgqod。對(duì)病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg維持，可使用一年或數(shù)年。對(duì)嚴(yán)重病例給予CYC1.0g沖劑治療，每3~4周一次，同時(shí)給予每天口服CYC100mg。循證醫(yī)學(xué)顯示，CYC能顯著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。復(fù)方新諾明片SMZCo：對(duì)于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和CYC控制病情者，可選用復(fù)方新諾明片進(jìn)行抗感染治療(2~6片/日)，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。謝謝！第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。合并感染35歲，男性，WG免疫抑制劑治療合并曲菌感染

A,箭頭處WG空洞合并曲菌感染，左肺WG空洞。B,停止免疫抑制劑、加用抗真菌治療后，右肺空洞縮小，WG空洞增大第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。鑒別39歲男性感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致菌栓。外周和基底肺區(qū)伴和不伴空腔的結(jié)節(jié)和實(shí)變。第三十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)Wegener肉芽腫。