外科主治醫(yī)師資格筆試基礎(chǔ)知識(shí)考點(diǎn)解析 (14)：常見體表腫物

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識(shí)第8頁(yè)第十三章常見體表腫物色素痣

血管瘤

皮膚囊腫

纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病

脂肪瘤

淋巴管瘤

惡性黑色素瘤

皮膚癌

一、色素痣

（一）交界痣

因痣細(xì)胞集中分布在表、真皮的交界位置，故名交界痣。（注意：不是良性、惡性、交界性的概念）

以掌跖或外生殖器部位多見，表面平坦或稍高出皮面。

組織病理學(xué)特征：表皮與真皮交界處有增長(zhǎng)活躍的痣細(xì)胞。

交界痣有惡變傾向，可發(fā)展成為黑色素瘤。

（二）皮內(nèi)痣

痣細(xì)胞和痣細(xì)胞巢位于真皮層內(nèi)。

表面光滑、平坦或稍隆起，可以長(zhǎng)毛，

皮內(nèi)痣一般不惡變。

（三）混合痣

為上述兩型的混合，

特點(diǎn)像皮內(nèi)痣居多，

因其交界痣成分，故也有惡變可能。

（四）藍(lán)痣

少見，多發(fā)生于兒童時(shí)期，呈深青到藍(lán)黑色，界限明顯，藍(lán)痣多為良性，但偶有惡變者。

有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮色素痣惡變：

①色素痣突然變大；

②邊界模糊；

③局部有發(fā)癢作痛；

④表面破潰、出血或形成潰瘍；

⑤病變四周出現(xiàn)小的衛(wèi)星狀痣。

治療：

交界痣或有惡變傾向以及易受摩擦部位的色素痣應(yīng)考慮手術(shù)切除，

切除標(biāo)本應(yīng)送病理切片，確定惡變者應(yīng)再次擴(kuò)大手術(shù)。二、血管瘤

血管瘤是以血管內(nèi)皮細(xì)胞等增殖形成的良性腫瘤。

可發(fā)生于頭面、四肢、肌肉、內(nèi)臟等部位，分為

①毛細(xì)血管瘤

②海綿狀血管瘤

③混合性血管瘤

④蔓狀血管瘤（一）毛細(xì)血管瘤

由真皮內(nèi)增生擴(kuò)張的毛細(xì)血管構(gòu)成，出生或出生后1～2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，1歲內(nèi)生長(zhǎng)活躍，2歲以后多靜止或消退。

分為葡萄酒斑樣和草莓樣毛細(xì)血管瘤，不高或稍高于皮膚，鮮紅色或暗紅色，壓之易褪色。

（二）海綿狀血管瘤

是由內(nèi)皮細(xì)胞增生構(gòu)成的血管迂曲、擴(kuò)張并匯集一處而成。因其形態(tài)、質(zhì)地均似海綿得名。

隆起于皮膚表面，紫紅或深紅色，海綿狀血管瘤可向深部發(fā)展，侵入肌肉骨骼或內(nèi)臟。

必要時(shí)須行X線造影，明確其大小范圍及深度等。

（三）混合性血管瘤

見于嬰幼兒，一般為草莓狀毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤的混合體。

（四）蔓狀血管瘤本質(zhì)海綿狀血管瘤或葡萄酒色斑基礎(chǔ)上合并了動(dòng)靜脈瘺的存在表現(xiàn)血管瘤及周圍區(qū)域內(nèi)可見念珠狀或索狀彎曲迂回的粗大而帶搏動(dòng)的血管查體局部皮膚隆起，皮溫升高，有搏動(dòng)、震顫，可聽到持續(xù)性吹風(fēng)樣雜音好發(fā)部位頭皮，可破損顱骨而侵入板障靜脈，且與顱內(nèi)靜脈竇相連接輔助檢查選擇性動(dòng)脈造影是目前蔓狀血管瘤診斷和治療前最常用的輔助檢查血管瘤的治療

包括外科手術(shù)、放射治療、硬化劑注射、冷凍、激光和激素療法等。

①手術(shù)治療：適應(yīng)于各種類型的血管瘤，特別是對(duì)于蔓狀血管瘤手術(shù)更是唯一可行的治療方法。

術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備完善，對(duì)于侵犯深部或侵犯咽喉顱底等重要部位的血管瘤，更應(yīng)慎重考慮到手術(shù)的危險(xiǎn)性和可行性.

②硬化劑注射：可以用作手術(shù)治療前的一種措施。

③激素治療：適用于嬰幼兒血管瘤的治療。三、皮膚囊腫表皮囊腫皮樣囊腫皮脂腺囊腫病因多因外傷后所致，是一種由于移位表皮細(xì)胞碎片形成的囊腫先天性病變，屬于錯(cuò)構(gòu)瘤粉瘤，皮脂腺囊管口閉塞或狹窄所致（青春痘）好發(fā)頭皮、頸部、臂及背部眼眶周圍、鼻根、頭枕部及口底等處頭面、臀、背部常見治療手術(shù)，包括表皮和囊腫周圍的皮下組織，可疑惡變時(shí)，切除范圍應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)切除，囊腫應(yīng)完整切除，否則可能復(fù)發(fā)手術(shù)摘除，需行梭形切口將緊密相連于皮膚的腺體導(dǎo)管開口一并切除備注偶有惡變極少癌變?nèi)绺腥?，?yīng)先控制感染再手術(shù)四、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病纖維瘤神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)纖維瘤病本質(zhì)纖維結(jié)締組織形成的良性腫瘤源于神經(jīng)鞘細(xì)胞和間葉組織的神經(jīng)內(nèi)及神經(jīng)外衣等結(jié)締組織的良性腫瘤一種具有家族傾向的先天性疾病特點(diǎn)全身各部位，表面光滑，可自由推動(dòng)。分為軟（有皮贅）/硬纖維瘤（多數(shù)發(fā)生于年輕女性，以腹壁多見）在神經(jīng)末端或沿神經(jīng)干的任何部位發(fā)生1.腫物多發(fā)，少則幾個(gè)，多則成百上千。

2.腫物沿神經(jīng)干走向生長(zhǎng)。

3.皮膚出現(xiàn)咖啡斑治療早期手術(shù)，硬纖維瘤有浸潤(rùn)性，并易復(fù)發(fā)及惡變，故應(yīng)早期廣泛切除，切除后腹壁缺損，用闊筋膜、人造材料等修補(bǔ)手術(shù)切除尚無(wú)有效的治療方法五、脂肪瘤

脂肪瘤是脂肪組織組成的一種良性腫瘤，多位于皮下、腹膜后，也可發(fā)生于內(nèi)臟，皮下好發(fā)于肩、背、臀部，呈扁圓形或分葉狀，與表皮無(wú)粘連，邊界清楚，發(fā)展緩慢，極少惡變。

脂肪瘤可以多發(fā)，壓之有疼痛，又稱為痛性脂肪瘤。

一般無(wú)需處理，必要時(shí)手術(shù)摘除，多發(fā)性脂肪瘤一般無(wú)須手術(shù)。

六、淋巴管瘤

是增生和擴(kuò)張的淋巴管形成的一種良性腫瘤。

臨床可分為三類：

①毛細(xì)淋巴管瘤

②海綿狀淋巴管瘤

③囊性淋巴管瘤

附表：三種淋巴管瘤（原創(chuàng)）毛細(xì)淋巴管瘤海綿狀淋巴管瘤囊性淋巴管瘤（水瘤）好發(fā)部位皮膚，也可發(fā)生在口腔黏膜最常見，主要發(fā)生于皮膚、皮下組織、肌間結(jié)締組織間隙中，呈多房性，結(jié)構(gòu)形如海綿嬰幼兒頸部，左側(cè)多于右側(cè)，好發(fā)于頸部后三角區(qū)治療瘤體小者可冷凍或激光治療，面積大者可手術(shù)切除范圍較小的可用硬化劑或放射療法，體積較大需做切除整形術(shù)主要是手術(shù)切除，由于囊腫大，壁薄，有時(shí)不易完整切除，容易復(fù)發(fā)備注又稱單純性淋巴管瘤-一種充滿淋巴液的先天性的囊腫，但與正常淋巴管不相連七、惡性黑色素瘤

黑色素瘤是一種高度惡性的腫瘤，多數(shù)是在色素病變基礎(chǔ)上發(fā)生，是痣細(xì)胞或色素細(xì)胞的惡性增殖，也可發(fā)生于正常皮膚。

創(chuàng)傷、慢性刺激、日光照射均可促發(fā)斑痣（交界痣及混合痣）轉(zhuǎn)變成色素瘤，部分病例有家族史。

好發(fā)部位：足跟部，頭頸部、軀干及四肢次之。

惡變可能：小痣出現(xiàn)逐漸增大，血管擴(kuò)張，色素加深，四周有炎性反應(yīng)，出現(xiàn)衛(wèi)星狀小黑點(diǎn)，破潰出血，發(fā)癢疼痛時(shí)，應(yīng)予注意有惡變可能。

轉(zhuǎn)移：大部分經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴管，小部分可由血液轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等器官。

診斷：主要依據(jù)色素變化及臨床癥狀，必要時(shí)切除病理活檢。

治療：目前治療黑色素瘤的最好方法是外科手術(shù)切除，包括腫瘤局部廣泛切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。

八、皮膚癌

（一）概述鱗狀細(xì)胞癌基底細(xì)胞癌好發(fā)人群男女之比為2：1好發(fā)部位老年人的裸露部位，如頭、面、頸及手背等處病因日光長(zhǎng)期暴曬、過(guò)量放射線照射等有關(guān)臨表皮膚上結(jié)節(jié)樣突起或浸潤(rùn)性紅斑，潰瘍外觀如菜花狀或碟形，可有惡臭基底較硬的斑塊丘疹，或呈疣狀突起，逐步破潰而形成潰瘍預(yù)后較差（易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）較好（少轉(zhuǎn)移）（二）治療

有手術(shù)治療、放射治療、冷凍治療、激光治療和化學(xué)療法等。手術(shù)適應(yīng)證各期皮膚癌，尤其是早期患者術(shù)式應(yīng)超過(guò)病灶邊緣至少1～2cm（包括基底部）徹底完整切除癌變組織，晚期鱗癌還需做淋巴清掃術(shù)，必要時(shí)化療放療基底細(xì)胞癌放療很敏感鱗癌中度敏感其它已有或可能有淋巴轉(zhuǎn)移的部位作為手術(shù)前后的輔助治療臨床不需要積極處理的色素痣是

A.易受摩擦部位的

B.掌、足底、陰囊等處的交界痣

C.出現(xiàn)衛(wèi)星色斑及色素環(huán)

D.界限不清

E.數(shù)量超過(guò)20個(gè)

『正確答案』E表皮樣囊腫是由

A.皮膚碎片植入而產(chǎn)生

B.皮脂腺管被堵住而產(chǎn)生

C.胚胎發(fā)育時(shí)內(nèi)胚葉殘留

D.胚胎發(fā)育時(shí)外胚葉殘留

E.胚胎發(fā)育時(shí)皮脂腺異常發(fā)展產(chǎn)生

『正確答案』A女性，29歲，發(fā)現(xiàn)左腹壁腫物2年。PE：左下腹壁6cm×4cm腫物，邊界不清，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差。B超：腹壁腹直肌內(nèi)低回聲實(shí)性腫物1.診斷為：

A.脂肪瘤

B.纖維瘤

C.血管瘤

D.淋巴瘤

E.表皮樣囊腫

『正確答案』B2.下一步治療

A.暫觀察，不予處理

B.局部切除，根據(jù)病理結(jié)果決定是否二次手術(shù)

C.局部廣泛切除，修補(bǔ)腹壁缺損

D.先放療，再手術(shù)切除

E.先化療，再手術(shù)切除

『正確答案』C針對(duì)黑色素瘤的治療，正確的是

A.良性