骨科病歷完整版本

*******醫(yī)院……………裝……………裝………訂……………線………………姓名永久住址***性別女工作單位***年齡51歲入院日期2006年10月15日民族漢族采集日期2006年10月15日婚姻已婚供史者本人******可靠性可靠職業(yè)退休過敏史否認(rèn)主訴：左三踝骨折術(shù)后2年余，要求取內(nèi)置物?；颊哂?005年2月不慎摔倒扭傷左腳，來我院診斷為：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查Ｘ線提示左踝關(guān)節(jié)骨性愈合良好，今患者要求取出內(nèi)置物。門診以“左三踝骨折術(shù)后”收入我科，患者自入院以來，無寒戰(zhàn)及高熱，無惡心及嘔吐，一般情況可，大小便正常。既往史（一般健康狀況，傳染病史各系統(tǒng)病史、手術(shù)外傷史及藥物過敏）：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓，冠心病等心腦血管疾病，無其它重大外傷史，無藥物過敏史。個人史（出生地、居留史、生活習(xí)慣、嗜好）：生于原籍，無外地長期居住及疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有性病史，無煙、酒等不良嗜好?；橛罚ㄅ涸陆?jīng)史）：育有二子,配偶及女兒體健.133-551歲，量中，無痛經(jīng)。28-30家族史（有無家族遺傳病史）：否認(rèn)家族遺傳病史。*******醫(yī)院……………裝……………裝………訂……………線………………體格檢查130/80mmHg一般情況發(fā)育：良好，中等，不良。營養(yǎng)：良好，中等，不良。體位：自動，被動，強迫體位表情：安靜，煩燥，痛苦，慢性病容。意識：清醒，模糊，昏迷。步態(tài)：正常。皮膚粘膜顏色：正常，異常。腫塊：無，有潰瘍：無，有疤痕：無，有：眼：正常，異常。耳：正常，異常。鼻：正常，異常?？谇?正常，異常。頜面：正常，異常。頸部：頸部血管：正常，異常。氣管位置：正常，異常。甲狀腺：正常，異常。胸部：胸廓：正常，異常。心臟：正常，異常。肺臟：正常，異常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。腹部：正常，異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。脊柱：正常，異常。******醫(yī)院……………裝……………裝………訂……………線………………四肢：上肢：左：正常，異常。右：正常，異常。下肢：左：正常，異常。右：正常，異常。四肢遠端脈搏：正常，異常。肛門及外生殖器：正常，異常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺系統(tǒng)淺感覺：正常，異常。深感覺：正常，異常。遠動系統(tǒng)肌容積：正常，異常。肌張力：正常，異常。左上肢級右上肢級左下肢級右下肢級反射活動（亢進+++，正?；蜿栃?+,減退或可疑+，消失或陰性O(shè)或拒痛未查）淺反射腹壁反射上﹑中﹑下提睪反射（女）肛門反射左++++++無++右++++++無++深反射肱二頭肌肱三頭肌撓骨膜膝腱跟腱左++++++++++右++++++++++病理反射Hoffman征Chaddock髕陣攣踝陣攣左OOOOO右OOOOO

******醫(yī)院……………裝……………裝………訂……………線………………姓名：科別：***住院號：***?？魄闆r：患者步入病房。左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約10ｃｍ，外側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約8ｃｍ，均愈合良好。局部無紅腫、壓痛，左踝關(guān)節(jié)活動良好，左足背動脈搏動有力。左足末梢血運好。實驗室檢查及特殊檢查：X線片示：左踝關(guān)節(jié)三踝骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)后，骨折斷端骨性愈合。清晰可見5枚螺釘。（自備）診斷依據(jù)病狀：1、病史：左三踝骨折術(shù)后2年余，要求取內(nèi)置物2、體征：患者步入病房。左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約10ｃｍ，外側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約8ｃｍ，均愈合良好。局部無紅腫、壓痛，左踝關(guān)節(jié)活動良好，左足背動脈搏動有力。左足末梢血運好。3、輔助檢查：X線片示：左踝關(guān)節(jié)三踝骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)后，骨折斷端骨性愈合。清晰可見5枚螺釘。（自備）圖解：初步診斷：左三踝骨折術(shù)后最后診斷：左三踝骨折術(shù)后診療計劃：1、盡快完善相關(guān)檢查；2、請示上級醫(yī)師；3、對癥治療；4、擇日手術(shù)。簽章：……………裝……………裝………訂……………線………………******左三踝骨折術(shù)后手術(shù)指征：具備 術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施：完善術(shù)中可能發(fā)生的意外及危險：麻醉意外、術(shù)中呼吸心跳驟停，導(dǎo)致死亡或無法挽回的腦死亡，導(dǎo)致死亡?！耠y以控制的大出血、失血性休克，導(dǎo)致死亡?！癫豢擅獗苊獾泥徑鞴佟⒀芗吧窠?jīng)的損傷?！癫∏樽兓瘜?dǎo)致手術(shù)過程中斷或更改手術(shù)方案。除上述情況外，本次手術(shù)可能發(fā)生下列情況。術(shù)中重要血管，神經(jīng)損傷；術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥：術(shù)后出血、局部或全身感染、切口裂開、臟器切開、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質(zhì)平衡紊亂.●術(shù)后氣道阻塞、呼吸心跳驟停?！裾T發(fā)原有疾病惡化?！駜?nèi)置物松脫、彎曲、斷裂、二次手術(shù)。因長時間臥床導(dǎo)致靜脈炎、血栓形成、肺內(nèi)感染、泌尿感染、結(jié)石、褥瘡等。●除上述情況外，本次手術(shù)還可導(dǎo)致下列并發(fā)癥：切口感染，骨折延期愈合、不愈合、骨不連，化膿性骨髓炎；術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；術(shù)后患足腫痛4．術(shù)后活動不當(dāng)再次骨折醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，還有許多未被人認(rèn)識的領(lǐng)域。另外，患者的個體差異很大，疾病的變化也各不相同，相同的診治有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。因此，任何手術(shù)都具有一定的風(fēng)險。有些是能夠預(yù)見但卻不能完全避免和防范的并發(fā)癥或意外情況。雖然采取各種預(yù)防措施，但仍有發(fā)生上述情況的可能。作為手術(shù)醫(yī)師，我們保證以高尚的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)為患者手術(shù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風(fēng)險降低到最低限度。如術(shù)中情況有變化，會及時與家屬了取得聯(lián)系。請患者及家屬慎重考慮，對手術(shù)有會什么意見，可寫在下面，如同意手術(shù)請予簽字?；颊撸ɑ蚣覍俸炞郑号c患者的關(guān)系：醫(yī)師簽字：***2006年10月16日……………裝……………裝………訂……………線………………住院病歷續(xù)頁住院號：***姓名：***第5頁首次病程記錄患者，***，女，51歲。主因：“左三踝骨折術(shù)后2年余，要求取內(nèi)置物”急診以：“左三踝骨折術(shù)后”收入我科?；颊哂?005年2月不慎摔倒扭傷左腳，來我院診斷為：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查Ｘ線提示左踝關(guān)節(jié)骨性愈合良好，今患者要求取出內(nèi)置物。門診以“左三踝骨折術(shù)后”收入我科，患者自入院以來，無寒戰(zhàn)及高熱，無惡心及嘔吐，一般情況可，大小便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓，冠心病等心腦血管疾病，無其它重大外傷史，無藥物過敏史。查體：T：36.2°CP：78次/分R：20次/分BP：130/80mmHg患者被抬入病房，神志清晰，查體合作。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱大小如常，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鞏膜無黃染，眼瞼無蒼白。耳、口、鼻、嘴未見異常。氣管位置居中，甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心尖部搏動正常，無彌散，未觸及震顫。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾未觸及，叩診呈鼓音，腸鳴音約3~4次/分。脊柱呈生理彎曲，棘突沿線皮膚無紅腫及壓痛。除右下肢外，其余肢體及各關(guān)節(jié)均活動自如。?？撇轶w：患者步入病房。左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約10ｃｍ，外側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約8ｃｍ，均愈合良好。局部無紅腫、壓痛，左踝關(guān)節(jié)活動良好，左足背動脈搏動有力。左足末梢血運好。實驗室檢查及特殊檢查：X線片示：左踝關(guān)節(jié)三踝骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)后，骨折斷端骨性愈合。清晰可見5枚螺釘。（自備）診斷依據(jù)病狀：1、病史：左三踝骨折術(shù)后2年余，要求取內(nèi)置物。2、體征：患者步入病房。左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約10ｃｍ，外側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約8ｃｍ，均愈合良好。局部無紅腫、壓痛，左踝關(guān)節(jié)活動良好，左足背動脈搏動有力。左足末梢血運好。3、輔助檢查：X線片示：左踝關(guān)節(jié)三踝骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)后，骨折斷端骨性愈合。清晰可見5枚螺釘。（自備）鑒別診斷：骨質(zhì)未見病理性改變初步診斷：左三踝骨折術(shù)后（斷端骨性愈合）診療計劃：1、盡快完善相關(guān)檢查； 2、請示上級醫(yī)師；3、對癥治療；4、擇日手術(shù)****9ａｍ***主治醫(yī)師查房患者：***，女，51歲，主因：“左三踝骨折術(shù)后2年余，要求取******醫(yī)院住院號：***姓名：第6頁內(nèi)置物”入院，門診以：“左三踝骨折術(shù)后（斷端骨性愈合）”收入我科，***主治醫(yī)師查房，查病人及閱片后認(rèn)為目前診斷明確，具備手術(shù)指征，骨折已完全愈合，指示：盡快完善相關(guān)檢查，擇日手術(shù)。***2006-10-1710ａｍ術(shù)前小結(jié)***女，51歲，主因“左三踝骨折術(shù)后2年余，要求取內(nèi)置物”而入院。病情摘要：患者于2005年2月不慎摔倒扭傷左腳，來我院診斷為：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查Ｘ線提示左踝關(guān)節(jié)骨性愈合良好，今患者要求取出內(nèi)置物。門診以“左三踝骨折術(shù)后”收入我科，患者自入院以來，無寒戰(zhàn)及高熱，無惡心及嘔吐，一般情況可，大小便正常。術(shù)前診斷：左三踝骨折術(shù)后診斷依據(jù)：1、病史：左三踝骨折術(shù)后2年余，要求取內(nèi)置物2、體征：患者步入病房。左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約10ｃｍ，外側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約8ｃｍ，均愈合良好。局部無紅腫、壓痛，左踝關(guān)節(jié)活動良好，左足背動脈搏動有力。左足末梢血運好。3、輔助檢查：X線片示：左踝關(guān)節(jié)三踝骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)后，骨折斷端骨性愈合。清晰可見5枚螺釘。手術(shù)指征：具備。擬行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)置物取出術(shù)擬行麻醉請麻醉科會診。術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前相關(guān)檢驗：血常規(guī)、血型、凝血四項、心電圖。2、家屬談話（已行）；具體術(shù)前準(zhǔn)備：備皮更衣，禁食水。術(shù)中注意事項：有關(guān)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥（詳見手術(shù)同意書）以向患方詳細交待患者同意手術(shù)并已履行簽字手續(xù)。***……………裝……………裝………訂……………線………………

******醫(yī)院住院病歷續(xù)頁住院號：***姓名：***第7頁……………裝……………裝………訂……………線………………******性別女年齡51歲職業(yè)退休入院日期2006年10月15日2006年10月18日3ｐｍ術(shù)前診斷左三踝骨折術(shù)后切開內(nèi)置物取出術(shù)術(shù)后診斷左三踝骨折術(shù)后切開內(nèi)置物取出術(shù)術(shù)者：***：***麻醉方法SA麻醉醫(yī)師：***輸血量：無器械護士：***2006年10月18日3ｐｍ（包括術(shù)中所見，步驟，術(shù)中術(shù)后情況出血量等）患者于今日下午2時30分入手術(shù)室，待麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌單。左下肢上氣壓止血帶，1、取外踝原切口長約3cm,依次切開皮膚、皮下、筋膜，顯露內(nèi)置物，直視下將外踝及下脛腓聯(lián)合兩枚螺釘完整取出2、取內(nèi)踝弧形切口長約4ｃｍ，依次切開皮膚、皮下、筋膜，顯露內(nèi)置物，直視下將內(nèi)踝兩枚空心釘完整取出3取后踝直形切口長約3ｃｍ，依次切開皮膚、皮下、筋膜，顯露內(nèi)置物，直視下將1枚松質(zhì)骨完整取出。清點紗布器械對數(shù)無誤，沖洗后。置引流條，逐層關(guān)口。術(shù)中出血10ｍｌ，未輸血。止血帶時間1小時。術(shù)畢患者在麻醉師監(jiān)護下安返病房。 術(shù)者：***記錄者：***

******醫(yī)院住院病歷續(xù)頁住院號：***姓名：***第7頁2006-10-184ｐｍ術(shù)后首次病程記錄患者于今日下午2時30分入手術(shù)室，待麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌單。左下肢上氣壓止血帶，1、取外踝原切口長約3cm,依次切開皮膚、皮下、筋膜，顯露內(nèi)置物，直視下將外踝及下脛腓聯(lián)合兩枚螺釘完整取出2、取內(nèi)踝弧形切口長約4ｃｍ，依次切開皮膚、皮下、筋膜，顯露內(nèi)置物，直視下將內(nèi)踝兩枚空心釘完整取出3取后踝直形切口長約3ｃｍ，依次切開皮膚、皮下、筋膜，顯露內(nèi)置物，直視下將1枚松質(zhì)骨完整取出、。清點紗布器械對數(shù)無誤，沖洗后。置引流條，逐層關(guān)口。術(shù)中出血10ｍｌ，未輸血。止血帶時間1小時。術(shù)畢患者在麻醉師監(jiān)護下安返病房。術(shù)后治療以抗炎、對癥為主。***2006-10-198am***主治醫(yī)師查房今日術(shù)后第一日，患者一般狀況良好，***主治醫(yī)師查房，患者訴患處疼痛，查：生命體征平穩(wěn)，切口有少量血性滲出，患肢腫脹明顯。***主治醫(yī)師指示：腫脹為術(shù)后正常表現(xiàn)，可行患肢抬高位以助消腫，囑拔引流條，繼續(xù)抗炎對癥治療。***2006-10-208am***主任醫(yī)師查房今日術(shù)后第二日，患者一般狀況良好，***主任醫(yī)師查房，患者訴患處疼痛明顯減輕，查：生命體征平穩(wěn)，切口仍有少量血性滲出，患肢稍腫脹。***主任醫(yī)師指示：腫脹為術(shù)后正常表現(xiàn)，可行患肢抬高位以助消腫，繼續(xù)抗炎對癥治療。***2006-10-218ａｍ今日術(shù)后第三日，患者一般狀況良好，患者訴患處疼痛明顯減輕，查：生命體征平穩(wěn)，切口無滲出，輕度紅腫。常規(guī)切口換藥，患肢抬高位以助消腫，繼續(xù)抗炎對癥治療。***2006-10-249ａｍ***主治醫(yī)師查房患者一般狀況好，生命體征平穩(wěn)，患者自訴無任何不適，食欲好，大小便正常，換藥見切口無紅腫及滲出。今***主治醫(yī)師查房:患者術(shù)后恢復(fù)正常，切口無滲出，輕度紅腫，同意目前治療方案，繼續(xù)抗炎對癥治療，預(yù)防切口感染。***2006-10-258ａｍ出院小結(jié)患者因“左三踝骨折術(shù)后2年余，要求取內(nèi)置物”于2006-10-15入院。入院經(jīng)三級醫(yī)師查房，根據(jù)其癥狀、體征、輔助檢查，一致認(rèn)為診斷：“右內(nèi)外踝陳舊骨折術(shù)后”明確，具備手術(shù)指征。于2006-10-18行內(nèi)置物取出術(shù)。現(xiàn)術(shù)后7日，切口未愈合，縫線未拆。家屬及患者強烈要求出院，向其交待病情，他們表示同意并簽字辦理自動出院手續(xù)。*********醫(yī)院門診病歷首頁門診號：***姓名：***性別：女年齡：51歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：退休出生地：******過敏藥：無住址：***宿舍工作單位：***就診日期：確診日期：診斷：左三踝骨折術(shù)后初診：左三踝骨折術(shù)后主述：左三踝骨折術(shù)后現(xiàn)病史：患者于2005年2月不慎摔倒扭傷左腳，來我院診斷為：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查Ｘ線提示左踝關(guān)節(jié)骨性愈合良好，今患者要求取出內(nèi)置物。門診以“左三踝骨折術(shù)后”收入我科，患者自入院以來，無寒戰(zhàn)及高熱，無惡心及嘔吐，一般情況可，大小便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓，冠心病等心腦血管疾病，無其它重大外傷史，無藥物過敏史。體格檢查：患者步入病房。左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約10ｃｍ，外側(cè)可見一手術(shù)切口瘢痕長約8ｃｍ，均愈合良好。局部無紅腫、壓痛，左踝關(guān)節(jié)活動良好，左足背動脈搏動有力。左足末梢血運好。實驗室和物理檢查：X線片示：左踝關(guān)節(jié)三踝骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)后，骨折斷端骨性愈合。清晰可見5枚螺釘。（自備）初步診斷：左三踝骨折術(shù)后處理：收入院醫(yī)師簽名：*********醫(yī)院……………裝……………………裝………訂……………線………………床號：23床門診號：H00255住院號：***姓名:***性別：女年齡：51歲入院科室：骨7 出院科室：骨7入院日期：2006－10－15出院日期：2006－10－25共住院10日入院病情摘要：患者因“左三踝骨折術(shù)后2年余，要求取內(nèi)置物”于2006-10-15入院。入院經(jīng)三級醫(yī)師查房，根據(jù)其癥狀、體征、輔助檢查，一致認(rèn)為診斷：“右內(nèi)外踝陳舊骨折術(shù)后”明確，具備手術(shù)指征。于2006-10-18行內(nèi)置物取出術(shù)?，F(xiàn)術(shù)后7日，切口未愈合，縫線未拆。家屬及患者強烈要求出院，向其交待病