護(hù)理學(xué)導(dǎo)論(高職)全套完整課件(八)護(hù)理程序

評估/診斷/計劃/實(shí)施/評價授課：letain護(hù)理程序第八章掌握護(hù)理程序的概念、基本步驟。掌握收集資料的目的、來源、種類、內(nèi)容及方法。掌握護(hù)理診斷的概念、組成、類型及陳述方式。熟悉護(hù)理診斷的書寫注意事項(xiàng)和排序原則。熟悉制定護(hù)理計劃的步驟。熟悉護(hù)理評價的方式和步驟；熟悉制定預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施的要求。了解護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)。能夠鑒別主觀資料和客觀資料、護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷等。TARGET學(xué)習(xí)目標(biāo)目錄1概述2護(hù)理評估3護(hù)理診斷5護(hù)理實(shí)施6護(hù)理評價4護(hù)理計劃護(hù)理程序概述概念是以促進(jìn)和恢復(fù)患者健康的目標(biāo)所進(jìn)行的系列有目的、有計劃的護(hù)理活動。發(fā)展史組成步驟護(hù)理評估收集資料資料的類型資料的來源資料的內(nèi)容收集資料的方法整理分析資料核實(shí)資料完整真?zhèn)握矸诸愘Y料分析資料發(fā)現(xiàn)問題記錄資料護(hù)理診斷護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷的分類現(xiàn)存的危險的健康的護(hù)理診斷的陳述三要素：P\S\E三方法：PSE\PE\P護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)特殊：合作性問題潛在并發(fā)癥PC：xxxxx與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理計劃護(hù)理診斷排序首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題設(shè)定預(yù)期目標(biāo)分類：遠(yuǎn)期目標(biāo)和近期目標(biāo)目標(biāo)陳述方式：主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件、時間狀語制定護(hù)理措施獨(dú)立性護(hù)理措施依賴性護(hù)理措施協(xié)作性護(hù)理措施書寫護(hù)理計劃護(hù)理計劃單護(hù)理實(shí)施實(shí)施前思考5W實(shí)施前準(zhǔn)備重新評估-審閱和修改-分析所需知識和技能-預(yù)測可能出現(xiàn)的并發(fā)證和預(yù)防措施-組織實(shí)施計劃的資源實(shí)施過程操作管理教育咨詢記錄和報告記錄報告：PIO格式護(hù)理評價建立評價標(biāo)準(zhǔn)收集資料評價預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)完全實(shí)現(xiàn)部分實(shí)現(xiàn)未實(shí)現(xiàn)重審護(hù)理計劃

HEALTHY1護(hù)理程序概述概念/發(fā)展歷史/理論基礎(chǔ)/實(shí)施步驟概念

護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)患者的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計劃的護(hù)理活動，它是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護(hù)理對象進(jìn)行主動的、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)?！靖拍睢孔o(hù)理程序它是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。綜合性動態(tài)性決策性反饋性【特點(diǎn)】（1）護(hù)理評估（2）護(hù)理診斷（3）護(hù)理計劃（4）護(hù)理實(shí)施（5）護(hù)理評價五個步驟之間相互聯(lián)系、相互依賴、不可分割，是一個動態(tài)循環(huán)的過程。【基本步驟】護(hù)理評估

護(hù)理診斷護(hù)理計劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評價歷史發(fā)展1955年（LydiaHall)莉迪亞·海爾:第一次描述護(hù)理是一個程序過程；1961(Olanda)奧蘭多:首次用了“護(hù)理程序”這個詞；1973（NANDA):護(hù)理程序＝評估、診斷、計劃、實(shí)施、評價20世紀(jì)80年代美籍華人李式鸞博士引入中國理論基礎(chǔ)護(hù)理程序在吸收多學(xué)科理論成果的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成。1.系統(tǒng)論——構(gòu)成護(hù)理程序的基本框架2.需要理論、壓力適應(yīng)理論——為護(hù)理評估提供理論依據(jù)3.信息論——指導(dǎo)護(hù)患溝通，確保護(hù)理程序運(yùn)行4.解決問題論——為護(hù)理程序奠定方法論基礎(chǔ)

HEALTHYSTEP1護(hù)理評估收集資料/整理分析資料/記錄資料

護(hù)理評估是指有計劃、系統(tǒng)地收集資料并進(jìn)行整理與分析的過程，是連續(xù)、動態(tài)的過程，貫穿于護(hù)理程序的每一步。收集資料整理分析資料記錄資料【護(hù)理評估】一、收集資料（1）一般資料（2）過去健康狀況（3）生活狀況及自理程度（4）護(hù)理體檢（5）心理社會資料【1.資料的內(nèi)容】一、收集資料（1）直接來源服務(wù)對象本人是資料的直接來源。（2）間接來源家屬及重要影響人：其他醫(yī)務(wù)人員；病歷和記錄；醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)。【2.資料的來源】意識不清、精神狀態(tài)不穩(wěn)定、語言障礙及嬰幼兒，其家屬及重要影響人是獲取資料的重要來源，甚至唯一來源。一、收集資料A主觀資料

指服務(wù)對象對自己健康狀況的認(rèn)知和體驗(yàn)。是通過與服務(wù)對象及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴。如服務(wù)對象描述“頭暈”、“胸痛”、“我感覺緊張”等?！?.資料的種類】B客觀資料

指檢查者通過觀察、交談、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等方法獲得的有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的資料。如發(fā)熱、血壓升高等資料。檢查者需具有敏銳的觀察能力及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以全面而準(zhǔn)確的獲取客觀資料。

陳先生,32歲。左上腹痛伴惡心,嘔吐12h急診入院?；颊咦蛲盹嬀坪?出現(xiàn)左上腹隱痛,2h后疼痛加劇,呈持續(xù)性刀割樣,并向左腰背部放射,伴惡心,嘔吐,吐后疼痛無緩解。入院診斷:“急性胰腺炎”。查體:T39.5℃.P110次/min.R30次/min.BP90/70mmHg;精神萎靡,表情痛苦;腹肌緊張，全腹明顯壓痛和反跳痛?；颊咂綍r很少生病,感覺一生病就這么嚴(yán)重,很害怕,擔(dān)心預(yù)后。

請區(qū)分以上主觀資料和客觀資料案例分析1陳先生,32歲。左上腹痛伴惡心,嘔吐12h急診入院?；颊咦蛲盹嬀坪?出現(xiàn)左上腹隱痛,2h后疼痛加劇,呈持續(xù)性刀割樣,并向左腰背部放射,伴惡心,嘔吐,吐后疼痛無緩解。入院診斷:“急性胰腺炎”。查體:T39.5℃.P110次/min.R30次/min.BP90/70mmHg;精神萎靡，表情痛苦;腹肌緊張，全腹明顯壓痛和反跳痛?；颊咂綍r很少生病,感覺一生病就這么嚴(yán)重,很害怕,擔(dān)心預(yù)后。

請區(qū)分以上主觀資料和客觀資料案例分析1一、收集資料（1）交談——獲取主觀資料（2）觀察——視、觸、聽、嗅覺觀察（3）護(hù)理體檢——視、觸、叩、聽、嗅-體格檢查（4）查閱資料——病歷、護(hù)理記錄及文獻(xiàn)【4.收集資料的方法】二、整理分析資料歸納分類：依據(jù)馬斯洛需要層次理論、或依據(jù)戈登的11種功能性健康型態(tài)、或依據(jù)NANDA的人類反應(yīng)型態(tài)分類三種方法進(jìn)行診斷分類。查缺補(bǔ)漏辨證真?zhèn)畏治鰡栴}三、記錄資料護(hù)理評估的最后一步遵循全面、客觀、及時、準(zhǔn)確的原則符合醫(yī)療護(hù)理文件書寫要求資料收集的過程應(yīng)貫穿于護(hù)理程序的整個過程經(jīng)典主訴：尿尿尿不出尿來3天記錄資料：雙側(cè)瞳孔直徑3cm

HEALTHY護(hù)理診斷概念/護(hù)理診斷的組成/護(hù)理診斷的陳述/合作性問題/醫(yī)療診斷/書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)STEP21990年北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）提出護(hù)理診斷護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。護(hù)理診斷是對患者生理、心理、社會、文化、發(fā)展及精神方面所出現(xiàn)健康問題的反應(yīng)的說明。一、護(hù)理診斷的概念二、護(hù)理診斷的組成（1）陳述（名稱）分類：現(xiàn)存的護(hù)理診斷危險的/潛在的護(hù)理診斷健康的護(hù)理診斷（2）定義（3）診斷依據(jù)做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。包括主要依據(jù)、次要依據(jù)。（4）相關(guān)因素是促成護(hù)理診斷的原因或情境。包括病理生理方面；心理方面；治療方面；情境方面；年齡方面。NANDA-I(2015-2017年）Eg：體溫過高、氣體交換受損Eg：有感染的危險、有皮膚完整性受損的危險Eg：母乳喂養(yǎng)有效、執(zhí)行治療方案有效NANDA-I(2015-2017年）護(hù)理診斷一覽表護(hù)理診斷的組成：三要素、三、護(hù)理診斷的陳述要素英文醫(yī)療診斷問題problem，P護(hù)理診斷的名稱，指服務(wù)對象現(xiàn)存的和潛在的健康問題。癥狀或體征symptomsorsigns，S指與健康問題有關(guān)的癥狀或體征。原因etiology，E是指引起服務(wù)對象健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素疾病的原因往往是比較明確的，而健康問題的原因往往因人而異。護(hù)理診斷的陳述方式：三方式（1）三部分陳述現(xiàn)存的護(hù)理診斷經(jīng)常用三段式陳述法，即PES或PSE公式，如：營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（P）：肥胖（S）與進(jìn)食過多有關(guān)（E）。（2）兩部分陳述有的護(hù)理診斷用兩段式陳述法，即PE公式，只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒有臨床表現(xiàn)，多用于“有……危險”的護(hù)理診斷。如：有皮膚完整性受損的危險（P）：與長期臥床導(dǎo)致局部組織受壓有關(guān)（E）。（3）一部分陳述只有P，多用于健康的護(hù)理診斷，如：母乳喂養(yǎng)有效（P）。三、護(hù)理診斷的陳述（1）護(hù)理診斷使用統(tǒng)一的名稱。（2）一個護(hù)理診斷針對一個健康問題，一位患者可有多個護(hù)理診斷。（3）避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。（4）護(hù)理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素，陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。（5）確定的問題必須是用護(hù)理措施能解決的問題，同樣的護(hù)理診斷可因不同的相關(guān)因素而具有不同的護(hù)理措施。（6）護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。（7）書寫護(hù)理診斷應(yīng)避免價值判斷，如“衛(wèi)生不良：與懶惰有關(guān)”之類的文字。四、護(hù)理診斷書寫的注意事項(xiàng)其陳述方式為潛在并發(fā)癥（PC）：xxxxxEg：潛在并發(fā)癥：心律失常五、合作性問題是護(hù)理人員無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，需要護(hù)理人員通過監(jiān)測，并與其他醫(yī)務(wù)人員共同處理的。潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理措施：1.采取監(jiān)測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。2.及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖形。3.準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。4.嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理。5.必要時給予氧氣吸入。6.監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。7.監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。六、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷臨床研究對象對個人、家庭及社區(qū)的健康問題或生命過程反應(yīng)的臨床判斷對個體病理生理變化的臨床判斷描述內(nèi)容描述個體對健康問題的反應(yīng)描述一種疾病問題狀態(tài)現(xiàn)存或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護(hù)士醫(yī)療人員職責(zé)范圍屬于護(hù)理職責(zé)范圍屬于醫(yī)療職責(zé)范圍適用范圍適用于個體、家庭、社區(qū)的健康問題適用于個體疾病數(shù)量可同時有多個通常只有一個穩(wěn)定性隨健康狀況變化而改變一旦確診不會改變劉某，男，28歲，淋雨后高熱，以肺炎鏈球菌肺炎收入院，主訴：疲乏、頭暈、發(fā)冷、食欲缺乏、擔(dān)心病情。體檢：體溫39.5℃，脈搏110次/分,呼吸24次/分，血壓145/96mmHg，兩下肺呼吸音減弱，廣泛濕啰音，神志清楚，面色潮紅、口角皰疹、痰液粘稠不易咳出。遵醫(yī)囑給予抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療。護(hù)士小王接診。請問：1.請針對劉某的健康問題列出護(hù)理診斷。2.根據(jù)首優(yōu)護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施。案例分析

HEALTHY護(hù)理計劃護(hù)理診斷排序/設(shè)定預(yù)期目標(biāo)/制定護(hù)理措施/書寫護(hù)理計劃STEP3定義護(hù)理計劃是針對護(hù)理診斷指定的具體護(hù)理措施，是進(jìn)行護(hù)理行動的指南。

具體包括：護(hù)理診斷排序設(shè)定預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理措施書寫護(hù)理計劃1.排列優(yōu)先順序（1）首優(yōu)問題

指對生命威脅最大，需要立即解決的問題。如心輸出量減少、氣體交換受損、清理呼吸道無效等。（2）中優(yōu)問題

指雖然不直接威脅生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題。如急性疼痛、壓力性尿失禁、恐懼等。（3）次優(yōu)問題

如社交孤立、疲乏等。這些問題往往不很急迫或需要較少幫助即可解決。但這些問題并非不重要，同樣需要護(hù)士給予幫助，使問題得到解決，以便幫助服務(wù)對象達(dá)到最佳健康狀態(tài)。一、護(hù)理診斷的排序2.排列護(hù)理診斷的原則（1）按人類基本需要層次論排序——生理需要未被滿足應(yīng)優(yōu)先解決（2）排序時應(yīng)考慮服務(wù)對象的主觀需求（3）排序不是固定不變的——隨著病情變化而變化（4）不要忽視潛在的問題——注意潛在的護(hù)理診斷和合作性問題一、護(hù)理診斷的排序二設(shè)定預(yù)期目標(biāo)1.目標(biāo)的分類（1）近期目標(biāo)是指在較短的時間內(nèi)（一般小于7d）能夠達(dá)到的目標(biāo)，適合于住院時間較短、病情變化較快者，又稱短期目標(biāo)。例如：“2d后患者可下床獨(dú)立行走10m”。（2）遠(yuǎn)期目標(biāo)是指需要相對較長時間（大于7d，數(shù)周、數(shù)月）才能夠達(dá)到的目標(biāo)，例如：“2個月內(nèi)，患者能自己完成洗漱、進(jìn)食、如廁”。二設(shè)定預(yù)期目標(biāo)2.目標(biāo)的陳述方式（1）主語

是服務(wù)對象或服務(wù)對象的生理功能或機(jī)體的一部分。如體重、體溫、尿量等。有時服務(wù)對象在目標(biāo)陳述中充當(dāng)主語時可被省略。（2）謂語

是指主語將要完成且能被觀察到的行為動作。（3）行為標(biāo)準(zhǔn)是指服務(wù)對象完成該行為所要達(dá)到的程度。（4）條件狀語是指服務(wù)對象完成該行為所處的條件狀況，并非所有目標(biāo)陳述都包括此項(xiàng)。（5）時間狀語是指服務(wù)對象在何時達(dá)到目標(biāo)中陳述的結(jié)果，即何時對目標(biāo)進(jìn)行評價。這一要素可督促護(hù)士幫助服務(wù)對象盡快達(dá)到目標(biāo)?！?d后患者可下床獨(dú)立行走10m”。三制定護(hù)理措施（1）護(hù)理措施的內(nèi)容

主要包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、護(hù)理體檢及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑、對癥護(hù)理等。（2）護(hù)理措施的類型獨(dú)立性護(hù)理措施是指護(hù)士不依賴醫(yī)囑，而是運(yùn)用護(hù)理知識和技能可獨(dú)立完成的護(hù)理活動。依賴性護(hù)理措施是指護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理活動，如遵醫(yī)囑給藥等。協(xié)作性護(hù)理措施是指護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員共同合作完成的護(hù)理活動。四書寫護(hù)理計劃護(hù)理計劃是護(hù)士解決服務(wù)對象的健康問題的行動指南。護(hù)士圍繞護(hù)理診斷，按照護(hù)理計劃格式填寫護(hù)理計劃單。表8-2四書寫護(hù)理計劃護(hù)理計劃是護(hù)士解決服務(wù)對象的健康問題的行動指南。護(hù)士圍繞護(hù)理診斷，按照護(hù)理計劃格式填寫護(hù)理計劃單。表8-2

HEALTHY護(hù)理實(shí)施基本內(nèi)容/對四個基本概念的闡述/在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用/STEP4一實(shí)施前準(zhǔn)備5HWhat——做什么Who——誰去做How——怎么做When——何時做Where——何地做二執(zhí)行計劃三書寫護(hù)理記錄實(shí)施前思考實(shí)施前評估患者審閱和修改計劃分析所需知識技能預(yù)測可能并發(fā)癥組織實(shí)施計劃資源一實(shí)施前準(zhǔn)備PIO格式P(problem)代表健康問題。I(intervention)代表措施，指護(hù)士為解決患者的問題而采取的措施。O(outcome)代表結(jié)果，指采取護(hù)理措施后的效果。二執(zhí)行計劃三書寫護(hù)理記錄護(hù)理記錄是護(hù)理活動交流的重要形式，完整正確的記錄護(hù)理實(shí)施過程有助于為下一步治療和護(hù)理提供可靠依據(jù)。記錄包括健康問題、治療和護(hù)理措施、患者身心需要滿足情況、患者癥狀體征、治療護(hù)理效果評價等

HEALTHY護(hù)理評價基本內(nèi)容/對四個基本概念的闡述/在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用/STEP5護(hù)理評價護(hù)理評價建立評價標(biāo)準(zhǔn)收集資料效果評價完全實(shí)現(xiàn)部分實(shí)現(xiàn)未實(shí)現(xiàn)分析原因重審護(hù)理計劃停止繼續(xù)取消修訂例如：預(yù)定目標(biāo)“患