腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

5腎上腺皮質(zhì)激素類藥物Addison'sdisease

ThomasAddison

223344Regulationofcorticosteroidsecretion下丘腦－腺垂體對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的調(diào)節(jié)

CRH→ACTH→皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦和腺垂體的反饋調(diào)節(jié)

短負(fù)反饋；長(zhǎng)負(fù)反饋5566第一節(jié)糖皮質(zhì)激素77與ACTH和糖皮質(zhì)激素相關(guān)的疾病88SummaryofadrenalcorticosteroidsMethylprednisolone(甲潑尼松龍)Hydrocortisone(氫化可的松)Paramethasone(對(duì)氟米松)Cortisone(可的松)Betametasone(倍他米松)Fluprednisolone(氟潑尼松龍)Prednisolone(潑尼松龍)InhibitorsofadrenocorticoidBiosynthesisorfunctionTrilostane(曲洛司坦

)Spironolactone(安體舒通)Mifepristone(米非司酮)Metyrapone(美替拉酮)Ketoconazole(酮康唑)Aminoglutethimide(氨魯米特)Mitotane(米托坦)CorticosteroidsDexamethasone(地塞米松)Prednisone(潑尼松)Triamcinolone(曲安西龍)短效長(zhǎng)效中效99

體內(nèi)過(guò)程可的松、氫化可的松和潑尼松等口服后吸收快而完全，在1～2h內(nèi)血中濃度達(dá)高峰，一次給藥作用可維持8～12h。80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)球蛋白（CBG）結(jié)合；10%與白蛋白結(jié)合；游離型約10％；CBG在肝中合成，雌激素對(duì)其合成具有促進(jìn)作用。

雌激素減少或肝、腎功能降低時(shí)CBG減少、游離激素↑，易致不良反應(yīng)。1010

體內(nèi)過(guò)程肝代謝、腎排泄：可的松和潑尼松需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍后才能發(fā)揮作用（嚴(yán)重肝病時(shí)只宜用經(jīng)轉(zhuǎn)化后的氫化可的松或潑尼松龍）皮質(zhì)激素代謝物絕大部分從尿中排泄，另有少量從糞便中排出。

1111

生理作用(劑量：25-37mg/d)生理作用效應(yīng)主要靶器官病理意義、改變1212糖皮質(zhì)激素允許作用：糖皮質(zhì)激素對(duì)某些組織細(xì)胞雖無(wú)直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造條件。如兒茶酚胺類縮血管作用必須有少量的糖皮質(zhì)激素存在的條件下才能發(fā)揮出來(lái)。13131.抗炎作用（4倍于生理劑量）：藥理作用

(大于生理劑量)糖皮質(zhì)激素類藥物-各種炎癥及其炎癥的不同階段早期減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)后期抑制纖維母細(xì)胞增生、延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢痕形成1414

抗炎作用特點(diǎn):作用強(qiáng)大非特異性的，對(duì)各種原因所致類癥反應(yīng)均有效抑制炎癥的全過(guò)程（紅、腫、熱、痛、粘連和疤痕）降低機(jī)體的防御功能（感染擴(kuò)散、創(chuàng)口愈合延緩）對(duì)病原菌毫無(wú)抑制和殺滅作用。1515糖皮質(zhì)激素（GCS）基本作用模式CBG：皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)球蛋白；S：糖皮質(zhì)激素

；R：糖皮質(zhì)激素受體；R*：激活的糖皮質(zhì)激素受體；HSP：熱休克蛋白；IP：免疫親和素RRIPIPSIPHSP70HSP90R*R*激素-受體二聚體（激活）R*R*DNAGRE轉(zhuǎn)錄復(fù)合體（RNA聚合酶等））pre-mRNAmRNA生物效應(yīng)功能蛋白細(xì)胞漿細(xì)胞核編輯（不穩(wěn)定）CBGIPIPSSIPSSSSSS抗炎作用機(jī)理1616

2.免疫抑制和抗過(guò)敏作用（16倍于生理劑量）特點(diǎn)：

作用于免疫過(guò)程中多個(gè)環(huán)節(jié)停藥后?？蓮?fù)發(fā)小劑量抑制細(xì)胞免疫；大劑量干擾體液免疫機(jī)制：

淋巴細(xì)胞數(shù)量減少（誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解；抑制淋巴細(xì)胞DNA,RNA和蛋白質(zhì)的合成；誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡）抑制輔助性T和B細(xì)胞，使抗體生成減少（超大劑量）17173.抗休克作用（超大劑量）：為炎癥的一種全身性表現(xiàn)。18184.其他功能系統(tǒng)的作用

血液系統(tǒng)

RBC↑Hb↑pt↑纖維蛋白原的濃度↑,N↑(但功能↓)L↓心血管系統(tǒng)

↑血管對(duì)活性物質(zhì)（如兒茶酚類）的敏感性神經(jīng)系統(tǒng)：減少腦內(nèi)g-氨基丁酸濃度

興奮性↑：焦慮、抑郁、躁狂↓致癲癇閾值，誘導(dǎo)發(fā)作1919消化系統(tǒng)

↑胃酸、胃蛋白酶分泌誘發(fā)或加重潰瘍骨骼、肌肉系統(tǒng)

（骨質(zhì)疏松）

抑制成骨細(xì)胞，↑破骨細(xì)胞數(shù)量和功能↓Ca2+的吸收，抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)分解。

生長(zhǎng)發(fā)育

生長(zhǎng)遲緩等202021211.替代療法（Replacementtherapy）生理劑量治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全（Addison’sDisease）腦垂體功能減退腎上腺次全切除術(shù)后臨床應(yīng)用22222.嚴(yán)重感染或炎癥：

嚴(yán)重急性感染：中毒性感染同時(shí)伴有休克者及結(jié)核病的急性期（同時(shí)合用足量有效的抗菌藥；停藥時(shí)先停激素，再?？咕帲?/p>

一般病毒感染不用。

但對(duì)嚴(yán)重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應(yīng)用。防止某些炎癥的后遺癥：結(jié)腦、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性辦膜病、睪丸炎，損傷性關(guān)節(jié)炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等，可局部用藥。23233.自身免疫性疾病，器官移植排斥反應(yīng)和過(guò)敏性疾病自身免疫性疾?。喝鐕?yán)重風(fēng)濕性疾病、全身性紅斑狼瘡、腎病綜合征等。

只緩解癥狀，采取綜合療法。過(guò)敏性疾?。阂话悴捎每菇M胺藥和擬腎上腺素藥。對(duì)危重病例或其他藥物無(wú)效時(shí)作為輔助治療。器官移植排斥反應(yīng)：預(yù)防（小劑量口服）和治療（大劑量靜滴，控制后逐步減量至維持量口服）

24244.抗休克治療

早、短時(shí)間、大劑量突擊應(yīng)用；產(chǎn)生效果即可停藥中毒性：足量有效抗菌藥合用過(guò)敏性：首選Adr低血容量：補(bǔ)液、補(bǔ)血、糾正電介質(zhì)紊亂效果不佳時(shí)；心源性：針對(duì)病因治療25255.血液病

兒童急淋（與抗腫瘤藥聯(lián)合使用）；對(duì)急非淋效果差，再障、粒C減少癥、pt減少癥，過(guò)敏性紫癜、易復(fù)發(fā)

6.局部應(yīng)用

接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可局部注射眼科、呼吸道也可局部應(yīng)用262627271、長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)

醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)Cushing’s綜合征消化系統(tǒng)并發(fā)癥不良反應(yīng)2828誘發(fā)或加重感染，體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散，如TB心血管系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病癲癇或精神病史者禁用或慎用骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等29292、停藥反應(yīng)

醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全腺垂體分泌功能要3～5個(gè)月才恢復(fù)腎上腺對(duì)ACTH起反應(yīng)需6～9個(gè)月，長(zhǎng)者要1～2年才能恢復(fù)，個(gè)體差異大停藥后1年內(nèi)遇到應(yīng)激情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予足量GCS。反跳現(xiàn)象：依賴或病情未控制30303131大劑量沖擊療法：急性、重度、危及生命的疾病的搶救。（防消化道出血）。氫化可的松可靜脈滴注,療程不超過(guò)3天。對(duì)休克有人主張用超大劑量，靜注1日4～6次。一般劑量長(zhǎng)期療法：用于結(jié)締組織病和腎病綜合征等。每日晨給藥法（短效）；隔晨給藥法（中效）（不宜用長(zhǎng)效的）。逐漸減量至最小維持量，持續(xù)數(shù)月甚至更長(zhǎng)。小劑量替代療法：急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腺垂體功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后。維持量。用法和用量32323333活動(dòng)性潰瘍、胃腸吻合術(shù)后、角膜潰瘍、高血壓、糖尿病、孕婦、精神病、癲癇病、創(chuàng)傷修復(fù)期、骨折、皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、抗菌藥不能控制的感染等。【禁忌證】3434醛固酮；去氧皮質(zhì)酮（參加抗高血壓藥和利尿藥）對(duì)維持正常的水、電解質(zhì)代謝起重要作用，保鈉保水排鉀臨床上常與氫化可的松等合用治療慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥第二節(jié)鹽皮質(zhì)激素3535促皮質(zhì)激素：ACTH在下丘腦分泌的CRH作用下，由腺垂體合成、分泌，分泌有晝夜節(jié)律。生理意義：促進(jìn)GCS的合成和分泌?？诜妆晃傅鞍酌钙茐?，只能注射給藥，易過(guò)敏，少用。1.防皮質(zhì)功能不全。2.診斷腺垂體一皮質(zhì)功能水平第三節(jié)促皮質(zhì)激素及皮質(zhì)激素抑制藥3636皮質(zhì)激素抑制藥米托坦：Mitotane作用：能選擇性作用于束狀帶及網(wǎng)狀帶，使其萎縮、壞死，使GCS降低。機(jī)制：可能抑制羥化酶應(yīng)用：1）用于不可切除的皮質(zhì)癌、復(fù)發(fā)癌及術(shù)后的輔助治療；2）皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)不良反應(yīng)較重。37373838思考？糖皮質(zhì)激素主要藥理作用有那些？糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用與用法和用量的關(guān)系。糖皮質(zhì)激素的禁忌癥。糖皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)、防治措施及其依據(jù)。糖皮質(zhì)激素對(duì)嚴(yán)重急性感染性疾病有何治療價(jià)值？應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意什么問(wèn)題？3939分四類：短效（的松類）、中效（尼松類）、長(zhǎng)效（米松類）、外用（氟松類）

四大生理作用：升糖、解蛋、分脂、保鈉。

四大抗作用（超生理劑量）：抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗休克

對(duì)血液及造血系統(tǒng)的作用，四多一少：

1）淋巴細(xì)胞減少，治急性淋巴細(xì)胞性白血病。

2）紅細(xì)胞、血