剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷與治療共識

最新：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷與治療共識剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠。是一種特殊的異位妊娠。10余年，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，CSP發(fā)病呈上升趨勢。若CSP患者未能得到及早診斷和恰當(dāng)處理，則可能發(fā)生嚴(yán)重出血，甚至可能切除子宮，嚴(yán)重者危及生命，給婦女造成嚴(yán)重的健康損害。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、腹腔妊娠、子宮破裂及出血的風(fēng)險大大增加。因此，為了更好的診治CSP，降低其對婦女生殖健康的危害，中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會參考國內(nèi)外相關(guān)文獻，制定了《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》，建議各級醫(yī)療和計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)參照執(zhí)行，并且在實踐中不斷積累經(jīng)驗，逐步完善。CSP臨床分型CSP有兩種不同形式，一種是胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切的瘢痕處，但整體朝向官腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險性極大。CSP的病理過程胚胎早期停止發(fā)育，胚囊剝離：子宮出血：胚囊剝離可引起子宮出血，因著床處肌層薄弱且為瘢痕組織，肌壁收縮不良，斷裂的血管不易閉合，出血淋漓或持續(xù)，時多時少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導(dǎo)致血壓下降、休克。出血局部淤積：出血與停止發(fā)育的胚囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而增大，最終導(dǎo)致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血。出血流入官腔：出血向?qū)m腔擴展可導(dǎo)致富腔積血，容易誤診為胚胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎等。出血淤積頸管：出血未及時流出而淤積在宮頸管內(nèi)，宮頸膨大，可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等。胚胎繼續(xù)發(fā)育：(1)早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔擴張，突破菲薄的肌層。甚至漿膜層，導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。(2)中、晚期出血：若胚囊繼續(xù)發(fā)育并向峽部及官腔生長，將會發(fā)生胎盤前置、胎盤植人及一系列與之相關(guān)的妊娠中晚期和分娩期并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)、子宮破裂、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等。CSP的診斷要點剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因胚囊種植深淺、胚胎發(fā)育情況而不同，無明顯特異性。超聲檢查是主要診斷依據(jù)。病史：有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限及患者年齡無關(guān)。癥狀：早孕反應(yīng)：與宮內(nèi)妊娠早孕反應(yīng)相同。陰道出血：約一半患者以陰道出血就診，陰道出血表現(xiàn)為以下幾種不同形式：①停經(jīng)后陰道出血淋漓不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，也可能一開始即為突然大量出血，伴大血塊，血壓下降，甚至休克。②人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。③藥物流產(chǎn)后：用藥后常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加，行清宮手術(shù)時發(fā)生大出血。(3)伴隨癥狀：大多數(shù)患者無腹痛，少數(shù)為輕微腹痛。如短時間出血較多，可出現(xiàn)失血性休克癥狀。體征：大多數(shù)無特殊體征，個別病例婦科檢查時發(fā)現(xiàn)子宮峽部膨大。影像學(xué)及實驗室檢查：(1)B超顯像：B超檢查是確診CSP的簡便、可靠的手段，經(jīng)陰道超聲更利于觀察胚囊大小，與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系以及胚囊與膀胱間的基層厚度；經(jīng)腹部超聲利于了解胚囊或團塊與膀胱的關(guān)系，測量局部肌層的厚度，以指導(dǎo)治療；兩種超聲聯(lián)合檢查可以更全面了解病情。超聲顯像特點主要有以下幾方面：①子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊，可見內(nèi)膜線。②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團塊。③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④彩色多普勒血流顯像顯示胚囊或不均質(zhì)團塊周圍可見高速低阻血流信號，阻力指數(shù)(RI)—般＜0.4—0.5mJOCDFI與B超顯像配合有助于明確診斷并指導(dǎo)治療。(2)血B-人絨毛膜促性腺激素(P-HCG)測定：臨床上血P-HCG測定有助于妊娠的診斷，但無助于CSP的診斷，主要用于指導(dǎo)治療方法的選擇和監(jiān)測治療效果。其他檢查：如：三維超聲、MRI與腹腔鏡，一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時應(yīng)用。CSP的鑒別診斷子宮峽部妊娠：泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產(chǎn)史。胚囊向官腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)基本正常。宮頸妊娠：臨床表現(xiàn)與CSP相似，易混淆，主要依靠B超檢查鑒別。宮頸妊娠時，官頸均勻性膨大使整個子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過內(nèi)，宮頸內(nèi)閉合，峽部無膨大。官頸管內(nèi)可見胚囊樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團。官腔內(nèi)膜線清晰而無胚囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結(jié)構(gòu)正常。早期妊娠鑒別診斷較容易，隨著妊娠月份的增大，宮頸妊娠、CSP或種植在子宮下段的峽部妊娠之間的鑒別診斷有一定困難。官腔內(nèi)妊娠的難免流產(chǎn)：難免流產(chǎn)時陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，較少有嚴(yán)重大量出血。B超顯像有助于鑒別，胚囊一般在官腔內(nèi)，也可移至宮腔下部甚至頸管內(nèi)，但與官腔內(nèi)組織相連。宮腔可有積血，宮頸內(nèi)多開大，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。胚囊排出后出血明顯減少，腹痛消失，B超隨訪子宮很快恢復(fù)正常形態(tài)。4.官腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn)：陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。B超顯像示子宮大小小于停經(jīng)周數(shù)，官腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲，也可伴有液性暗區(qū)，峽部無膨大，局部血流不豐富，前壁峽部肌層連續(xù)。血份HCG下降比較明顯。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病：CSP有出血淤積宮內(nèi)時，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時子宮可明顯增大，軟。B超顯像宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲，部分性葡萄胎時尚可見胚囊樣結(jié)構(gòu)，無峽部擴張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)。對于胚胎停育、子宮出血，胚囊已不可見的CSP病例有可能誤診為絨癌肌層浸潤。絨癌較易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血P-HCG水平一般較高，且有上升的趨勢。磐要時定期隨訪B超和血P-HCG測定，結(jié)合病史以及檢查排出的組織協(xié)助診斷。CSP的治療治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療原則為盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮。根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血P-HCG水平以及對生育的要求等，提供下列治療方案。治療前必須與患者充分溝通、充分告知疾病和各種治療的風(fēng)險并簽署知情同意書。子宮動脈栓塞后清宮術(shù)：經(jīng)股動脈插管向子宮動脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動脈栓塞可以與甲氨蝶吟聯(lián)合應(yīng)用，即術(shù)前或術(shù)后肌肉注射適量的甲氨蝶吟或在注入栓塞劑前用適量甲氨蝶吟注入雙側(cè)子宮動脈內(nèi)，以加強治療效果。子宮動脈栓塞后需要在B超監(jiān)視下行清官手術(shù)，最好在術(shù)后3d內(nèi)進行，刮宮前再次超聲檢查了鏘胚囊著床處血流情況，術(shù)中盡量清除胚囊絨毛，加快病變的吸收。此時術(shù)中大出血的風(fēng)險大大降低，但仍應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，尤其是局部血流仍較豐富者。超聲監(jiān)視下可減少子宮穿孔的危險。B超監(jiān)視下清宮術(shù)：CSP患者行清宮手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的子宮出血，因此，不可輕易做清宮手術(shù)。對于胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富，血P-HCG水平不高或向?qū)m腔內(nèi)生長的CSP可以在B超監(jiān)視下行清官術(shù)。手術(shù)應(yīng)在具有輸血和急診開腹手術(shù)條件的醫(yī)院進行，術(shù)前應(yīng)備有急救方案，如備血，局部壓迫止血預(yù)案如官腔紗布填塞、Foley氏尿管（18F）子宮插入局部壓迫注入30-90Inl生理鹽水，保留12—24h）及子宮動脈栓塞等。甲氨蝶吟治療后清官術(shù)：甲氨蝶吟適合一般情況良好，孕齡＜8周，B超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度＜2mm，血清價HCG＜50IU/L患者。經(jīng)甲氨蝶吟保守治療后，在血P-HCG下降至正常后在B超監(jiān)護下行清官術(shù)。以縮短治療時間，減少大出血的風(fēng)險。（1）甲氨蝶吟給藥方式：①全身給藥：劑量按體重1ms/kg計算，或按體表面積如50mg/n12，單次或多次肌肉注射。每周重復(fù)1次，血阮HCG下降＞50%，停藥觀察。②局部應(yīng)用：劑量為5—50mg不等，以16—20號穿刺針行囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射。（2）甲氨蝶吟治療的注意事項：甲氨蝶吟治療有效，但療程長，并且有治療失敗的可能。治療期間隨時可能發(fā)生嚴(yán)重子宮出血，必須在有條件進一步處理的醫(yī)院進行；在藥物治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測胚囊或包塊周圍血流信號的變化，定期測定血價HCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意，則包塊明顯縮小，血流明顯減少甚至消失。血P-HCG下降不滿意或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對治療反應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù)或劑量，或改變治療方法，同時應(yīng)注意隨時有大出血的可能舊1；甲氨蝶吟有致畸作用，治療后需數(shù)月后方可再次妊娠。腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術(shù)：在直視下取出胚囊，直接縫合傷或?qū)⒃：矍谐笾匦驴p合。該手術(shù)有大出血的危險，因此應(yīng)有選擇性地采取這種治療方法。對于已在局部形成較大包塊、血管豐富的患者可在子宮動脈栓塞后行此手術(shù)。局部穿刺：以16—18號穿刺針穿刺胚囊，可以單純吸取囊液，不用其他藥物治療；或直接針刺胎心搏動處，也可注入適量的氯化鉀，促使胚胎停止發(fā)育。此法更適用于同時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者。子宮次全切除或全子宮切除：這種方法僅在因短時間大出血，為挽救患者生命，限于條件，無其他辦法可行而采取的緊急措施。隨訪患者出院后應(yīng)定期隨訪行超聲和血清價HCG檢查，直至價HCG正常，局部包塊消失。隨訪時間及頻率依據(jù)病情變化而定。有生育要求婦女，建議治愈后半年再次妊娠，告知再次妊娠有發(fā)生CSP、妊娠晚期子宮破裂、胎盤植入的風(fēng)險。無生育要求婦女，應(yīng)及時落實合適的高效的避孕措施。月經(jīng)恢復(fù)正常后，推薦使用復(fù)方短效服避孕藥、官內(nèi)節(jié)育器作為避孕方法。目標(biāo)本共識的目標(biāo)是提高各級醫(yī)務(wù)人員對CSP的認(rèn)識，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷CSP，及時治療，降低CSP并發(fā)癥發(fā)生率；做好治療后計劃生育服務(wù)，避免再次意外妊娠發(fā)生。為達到上述目標(biāo)，特制訂CSP診治流程。醫(yī)務(wù)人員在接診有剖宮產(chǎn)史的孕婦時，需要做到以下4點：（1）具有可能發(fā)生CSP的風(fēng)險意識，掌握診斷CSP