醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理文書書寫要求及質(zhì)量管理》

護(hù)理文書書寫要求及質(zhì)量管理護(hù)理部護(hù)理文件是指護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是病歷的組成部分，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動及病情的客觀記錄。

主要包括：體溫單醫(yī)囑單：固定醫(yī)囑單，臨時(shí)醫(yī)囑單。護(hù)理記錄單：危重患者護(hù)理記錄單，一般患者護(hù)理記錄單。手術(shù)清點(diǎn)記錄單交班報(bào)告本住院患者護(hù)理評估單（本院）護(hù)理巡視單（本院)

護(hù)理文件書寫的原則：依據(jù)：江蘇省關(guān)于簡化護(hù)理文書書寫要求的通知及江蘇省病歷書寫規(guī)范第四版。原則：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，眉欄項(xiàng)目填寫完整不得漏項(xiàng)空項(xiàng)。（2）用藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫（體溫繪制除外）。（3）使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，符號、標(biāo)點(diǎn)正確，避免使用自編縮略語。（4）書寫出現(xiàn)錯字、應(yīng)用雙線劃在“錯字上”標(biāo)識再進(jìn)行更正，并保持原記錄清晰可辨并簽名，不得采用刀刮、膠粘、涂改、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。每項(xiàng)記錄的字、行之間不得留有空格。（5）由具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)過注冊的護(hù)士按規(guī)定書寫，簽全名，不得模仿或代替簽名。（6）實(shí)習(xí)期護(hù)士書寫的應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱，修改并簽名。簽名格式為:注冊護(hù)士/未注冊護(hù)士（7）進(jìn)修護(hù)士應(yīng)由接收進(jìn)修的醫(yī)院根據(jù)勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫。護(hù)理文書要體現(xiàn)客觀、真實(shí)、有效，搶救病人時(shí)，護(hù)理記錄必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊。不得編造或提前記錄。護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的客觀記錄，護(hù)理人員須加強(qiáng)對病情的觀察，加強(qiáng)對病情變化及并發(fā)癥的預(yù)見性，盡力采取預(yù)防措施，一旦出現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處置。對不可避免的并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士已盡全力預(yù)防及處置并在護(hù)理文書中得到充分體現(xiàn)。一、體溫單

（一）基本內(nèi)容：體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。（二）體溫單填寫說明

1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄：均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

2、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。

3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2012－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。（4）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。①體溫：

40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。②脈搏：脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。③呼吸：用藍(lán)色或紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R。（5）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。①血壓:記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。單位:毫米汞柱（mmHg）。②入量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）。③出量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）。④大便：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1-2/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。單位：次/日。⑤小便：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)小便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。特殊情況：若導(dǎo)尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“※”表示。單位：次/日或ml/日。

⑥體重：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。單位：公斤（kg）。⑦身高。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。單位：厘米（cm）。4、空格欄。可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確記錄執(zhí)行內(nèi)容、時(shí)間、簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑15分鐘內(nèi)執(zhí)行。長期醫(yī)囑：危重患者處置不超過30分鐘；一般患者不超過1小時(shí)。對醫(yī)囑有疑問應(yīng)與醫(yī)師認(rèn)真核實(shí)確認(rèn)后再執(zhí)行。二、醫(yī)囑單護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救危重患者需要執(zhí)行時(shí)須復(fù)述無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記。藥物過敏試驗(yàn)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，結(jié)果必須由2名護(hù)士共同查看簽名。執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，必須由2名護(hù)士認(rèn)真核對并簽全名設(shè)醫(yī)囑查對記錄本，每周大查對，每日小查對。三、護(hù)理記錄單

（一）基本內(nèi)容：病重（病危）患者的護(hù)理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用的表格為原則。（二）護(hù)理記錄單填寫說明

1、適用范圍（1）病重、病?；颊?。（2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

2、眉欄部分楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。

3、填寫內(nèi)容（1）意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

（2）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（3）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（4）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（5）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（6）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。（7）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（8）吸痰。填寫為患者吸痰的次數(shù)。（9）霧化。填寫為患者霧化的次數(shù)。（10）出入量：①入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。②出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。（11）自定義項(xiàng)目。各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際及?？铺攸c(diǎn)自行設(shè)定記錄項(xiàng)目，原則貼近臨床、避免重復(fù)、簡易明了、方便記錄。（12）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。（13）病情觀察及措施。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。（14）護(hù)理記錄的內(nèi)容和頻次根據(jù)醫(yī)囑或視病情需要決定，所有患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄，避免護(hù)理記錄與醫(yī)療文書重復(fù)。特別說明簡化護(hù)理文書書寫的目的主要是減少護(hù)士的書寫時(shí)間，護(hù)士能多與患者溝通，多為患者做基礎(chǔ)護(hù)理，真正做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人。為規(guī)范護(hù)士行為，我院特制定了護(hù)理評估單，在患者入院時(shí)對患者進(jìn)行一次身心方面及預(yù)警方面的評估，使責(zé)任護(hù)士能全面掌握患者的基本情況，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。護(hù)理巡視單：是一種約束手段，護(hù)士需要對自己的行為負(fù)責(zé)，為出現(xiàn)糾紛時(shí)提供一定的依據(jù)。一般患者記錄單簡化后，各科根據(jù)科室的特點(diǎn)擬定了相應(yīng)的需要在一般患者護(hù)理記錄單上記錄的內(nèi)容。主要有特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、?？谱o(hù)理、病情變化及糾紛預(yù)警等。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄

手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。六、交班報(bào)告不在護(hù)理文書的范疇內(nèi)只作為病區(qū)住院患者的信息統(tǒng)計(jì)首先填寫眉欄：如原有病人總數(shù)、入院數(shù)、出