04-呼吸機(jī)的撤離課件

呼吸機(jī)的撤離04-呼吸機(jī)的撤離主要內(nèi)容撤機(jī)失敗的原因撤機(jī)篩查試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)(SBT)氣道評估尋找SBT失敗的原因術(shù)后機(jī)械通氣患者的撤機(jī)長期機(jī)械通氣(PMV)的撤機(jī)04-呼吸機(jī)的撤離撤機(jī)失敗的原因機(jī)械通氣大于24h嘗試撤機(jī)失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起撤機(jī)失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因，常見的原因包括:①神經(jīng)系統(tǒng)因素

②呼吸系統(tǒng)因素③代謝因素④心血管因素⑤心理因素04-呼吸機(jī)的撤離①神經(jīng)系統(tǒng)因素:

位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結(jié)構(gòu)上的（如腦干中風(fēng)或中樞性窒息）,也可以是代謝方面的（如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）代謝性或藥物性因素也可導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常04-呼吸機(jī)的撤離②呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等藥物導(dǎo)致的肌病等04-呼吸機(jī)的撤離呼吸負(fù)荷增加常見于機(jī)體對通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的改變，如：嚴(yán)重感染時通氣需求增加肺水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加04-呼吸機(jī)的撤離③代謝因素：營養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是影響呼吸肌功能的代謝因素營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉功能的減退04-呼吸機(jī)的撤離攝食過度使CO2

產(chǎn)生過多,進(jìn)一步增加了呼吸肌的通氣負(fù)荷，故適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能夠增加撤機(jī)成功率電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈壓04-呼吸機(jī)的撤離④心血管因素:

對心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，其可能的機(jī)制包括:自主呼吸時代謝增加使循環(huán)的負(fù)荷增加膈肌收縮使血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加胸腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷04-呼吸機(jī)的撤離⑤心理因素:

恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素04-呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離—

推薦意見10

對機(jī)械通氣大于24h不能撤機(jī)的患者,

應(yīng)盡快尋找原因。(B級)04-呼吸機(jī)的撤離撤機(jī)篩查試驗(yàn)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括4項(xiàng)內(nèi)容：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除②氧合指標(biāo)③血流動力學(xué)穩(wěn)定④有自主呼吸的能力04-呼吸機(jī)的撤離①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除②氧合指標(biāo):

PaO2／FiO2≥150～300mmHg;PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0.40；pH≥7.25；對于COPD患者：pH>7.30,FiO2<0.35,PaO2>50mmHg04-呼吸機(jī)的撤離③血流動力學(xué)穩(wěn)定—無心肌缺血動態(tài)變化臨床上無明顯低血壓不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10μg·kg-1·min-1）④有自主呼吸的能力04-呼吸機(jī)的撤離臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響撤機(jī)的過程及結(jié)果臨床常發(fā)生過早撤機(jī)或延遲撤機(jī)，增加再插管率再插管使患者的VAP增加8倍，死亡風(fēng)險增加6～12倍04-呼吸機(jī)的撤離不必要地延長機(jī)械通氣時間增加患者感染和出現(xiàn)其他并發(fā)癥的風(fēng)險不同類型ICU患者中再插管率的變化范圍是4%～23%，在精神和NS疾病患者中可高達(dá)33%04-呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離—

推薦意見11實(shí)施機(jī)械通氣的原因被除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。(A級)04-呼吸機(jī)的撤離自主呼吸試驗(yàn)(SBT)符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功撤機(jī)需要對患者的自主呼吸能力作出進(jìn)一步判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)方法是3minSBT,包括3minT管試驗(yàn)CPAP5cmH2O／PSV試驗(yàn)04-呼吸機(jī)的撤離實(shí)施3minSBT期間，醫(yī)師應(yīng)在床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：①淺快呼吸指數(shù)（RVR）<105；②呼吸頻率>8次/min或<35次/min；04-呼吸機(jī)的撤離③心率<140次/min或變化<20%,沒有新發(fā)的心律失常；④自主呼吸時VT>4ml/kg；⑤SaO2>0.9004-呼吸機(jī)的撤離3min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30～120min,如患者能夠耐受則可以預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管通過SBT30～120min的患者至少有77%可以成功撤機(jī)04-呼吸機(jī)的撤離導(dǎo)致SBT失敗的原因有多種，但應(yīng)注意氣管插管引起的不適或CPAP伺服閥不敏感／觸發(fā)不良這些醫(yī)源性因素04-呼吸機(jī)的撤離

常用的耐受SBT標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)描述SBT成功的客觀指標(biāo)動脈血?dú)庵笜?biāo):FiO2<0.40,SpO2≥0.85～0.90；

PaO2≥50～60mmHg；

pH≥7.32；PaCO2

增加≤10mmHg血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定：HR<120～140次／min且HR改變<20%,收縮壓<180～200mmHg并>90mmHg、血壓改變<20%,不需用血管活性藥呼吸指標(biāo)：RR≤30～35次／min，RR改變≤50%SBT失敗的主觀臨床評估指標(biāo)精神狀態(tài)的改變，例如:嗜睡、昏迷、興奮、焦慮出汗呼吸做功增加：使用輔助呼吸肌,矛盾呼吸04-呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離—

推薦意見12通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者,

應(yīng)進(jìn)行SBT。(A級)04-呼吸機(jī)的撤離氣道評估拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的原因不同撤機(jī)失敗常指不能中斷呼吸機(jī)支持拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護(hù)能力差、不能咳痰。氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險增加與機(jī)械通氣的時間、女性、創(chuàng)傷和反復(fù)性創(chuàng)傷性插管有關(guān)04-呼吸機(jī)的撤離氣道通暢程度的評價:

機(jī)械通氣時，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏,可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗(yàn)）出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者可以使用類固醇和(或)腎上腺素〔也可用無創(chuàng)通氣和(或)氦氧混合氣〕治療,而不需重新插管04-呼吸機(jī)的撤離如果漏氣量較低，也可在拔管前24h使用類固醇和（或）腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致，而非上氣道水腫狹窄當(dāng)漏氣量低的患者拔管時，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準(zhǔn)備好04-呼吸機(jī)的撤離氣道保護(hù)能力的評價:

患者的氣道保護(hù)能力對拔管成功是至關(guān)重要的對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng)>2h/次或更長）04-呼吸機(jī)的撤離在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時預(yù)示可以拔管04-呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離—

推薦意見13對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護(hù)能力。(B級)04-呼吸機(jī)的撤離尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應(yīng)立即尋找原因，常見原因有：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足血容量不足支氣管痙攣心肌缺血04-呼吸機(jī)的撤離當(dāng)SBT失敗的原因糾正后,每日可進(jìn)行1次SBT,沒有必要1d內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù),因此,1d內(nèi)頻繁的SBT對患者沒有幫助。研究表明,SBT的失敗原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常，而這些異常不可能迅速恢復(fù)04-呼吸機(jī)的撤離SBT失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平保證患者的呼吸肌得到充分休息，可以大大縮短訓(xùn)練的時間NPPV可以避免氣管插管，也可幫助有創(chuàng)通氣的撤離04-呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離—

推薦意見14若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級)04-呼吸機(jī)的撤離術(shù)后機(jī)械通氣患者的撤機(jī)術(shù)后患者24h內(nèi)不能脫機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療有可能縮短機(jī)械通氣的時間手術(shù)后患者的呼吸驅(qū)動力不夠時,可應(yīng)用A/CV模式對那些短時間內(nèi)恢復(fù)自主呼吸的患者，可降低通氣支持水平，盡快撤機(jī)04-呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離—

推薦意見15術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案。(A級)04-呼吸機(jī)的撤離長期機(jī)械通氣(PMV)的撤機(jī)除非有明確的不可逆疾病證據(jù)，撤機(jī)失敗3個月者即為PMVPMV患者很少采用每日SBT，常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機(jī)條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時，患者可轉(zhuǎn)換到SBT