醫(yī)學知識一抗凝藥及抗血小板藥一20131028心內王航

凝血機制與抗凝藥、抗血小板藥福建醫(yī)大附一藥學部王航正常的止血和抗凝機制包括血管機制血小板機制凝血因子機制抗凝系統(tǒng)機制纖維蛋白溶解機制內皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過程中的重要介質，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428神經反射管腔收縮

血流變慢、出血

/停止內皮細胞分泌vWF、Fn促進plt粘附釋放TF啟動外源性凝血途徑暴露內皮下膠原釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)１．血管壁機制

促進血小板粘附啟動內源性凝血途徑2.血小板機制維持血管壁的完整性，毛細血管通透性粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質，促進血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強血管收縮（TXA2,5-HT等）提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應介質促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓

血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結合位點ADP凝血酶血小板口服后胃腸道完全吸收，腸溶片相對普通片吸收延遲3-6h阿司匹林腸溶制劑晚餐后30～60min是服用最佳時間普遍推薦劑量：75-300mgpoqd肝腎功能不全，血小板減少、肝素華法林抗凝治療的慎用或減量阿司匹林氯吡格雷藥理作用

1.抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板

GPIIb/IIIa受體結合血小板聚集

2.抑制凝血酶誘導的血小板聚集。

3.減少有功能的ADP受體的數(shù)量CAMP血小板聚集

藥代動力學氯吡格雷2-氧基-氯吡格雷活性代謝物

吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(但對于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標準劑量:75mg每天一次負荷劑量300mg能快速起作用3小時內提供全部的抗血小板效果細胞色素P450酶系氧化水解凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa

內源性凝血系統(tǒng)（血管壁損傷）

（接觸性血栓途徑）

外源性凝血系統(tǒng)；組織損傷，釋放因子

（自身血栓途徑）XIIa血小板激活IVIVIVIVPL蛋白C/S抗凝血酶III組織因子途徑抑制物HMWKPK4.抗凝系統(tǒng)

抗凝血蛋白質（酶）對凝血因子的滅活，防止凝血過度?？鼓赶到y(tǒng)：AT-Ⅲ，肝素

--絲氨酸蛋白酶抑制劑，滅活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等肝素能提高AT的能力達2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的能力。蛋白C系統(tǒng)：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶調節(jié)蛋白(Thrombomodulin,TM)--使凝血因子Va,VIIIa失活;--TM與凝血酶結合，促凝轉向抗凝；TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)

組織因子途徑抑制物

--抑制VIIa/Xa主要血漿蛋白:1.4-4.0g/L纖溶酶原

纖溶酶，纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解成多種肽鏈碎片。

t-PA:組織型纖溶酶原激活物

u-PA:尿激酶型纖溶酶原激活物產生纖維蛋白單體，并開始聚合

可溶性纖維蛋白通過FXIIIa交聯(lián)

不可溶解的纖維蛋白被纖溶酶降解DEDEDDEEFXIIIaDDEDEDEDDEEDDEthrombinFPA,FPBEDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEfibrinogenD-Dimersolublefibrininsolublefibrin

5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)華法林華法林—抗凝機制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化達到抗凝的目的除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調制素C和S的羧化作用。

藥效及藥動學R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進食對吸收無影響，生物利用度達100%口服后抗凝作用起始時間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應時間為72~96h經肝臟P450酶系代謝，大部分經腎臟排泄，蛋白結合率98-99%藥物相互作用—增強華法林作用作用機制存在相互作用的藥物減少華法林的清除普羅帕酮、咪康唑與華法林競爭血漿蛋白結合部位阿司匹林、吉非貝齊抑制血小板聚集頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢抑制肝臟CYP酶系活性胺碘酮、對乙酰氨基酚、阿司匹林、大環(huán)內酯類、西咪替丁、奧美拉唑、辛伐他汀其他頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質激素等藥物相互作用—減弱華法林作用作用機制存在相互作用的藥物肝藥酶誘導劑苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平、長期飲酒減少華法林吸收硫糖鋁含維生素K的衍生物輔酶Q10其他螺內酯、維生素K、口服避孕藥、雌激素等用法用量華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國人初始劑量建議為3mg，維持,每天一次口服.對華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者,初始劑量應低于3mg。不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導致血栓合并癥需要快速抗凝時，需低分子肝素合用5-7d抗凝強度監(jiān)測監(jiān)測指標：國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間(PT)監(jiān)測頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達到目標值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標范圍），每4周查一次INR。

普通肝素低分子肝素普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性個體差異大、治療窗窄可預期，治療窗寬廣監(jiān)測需監(jiān)測APTT1.5-2倍一般不需要監(jiān)測生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8(1):15-25肝素必須與AT及IIa分子結合才能發(fā)揮抗IIa作用,為分子鏈長度依賴性XaAT肝素分子鏈IIaAT肝素分子鏈抗IIa示意圖抗Xa示意圖肝素只與AT分子結合即可發(fā)揮抗Xa作用,不依賴分子鏈長度肝素、低分子肝素抗IIa活性差異

藥物平均分子量(D)抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Tinzaparin:亭扎肝素6750100：50Dalteparin:達肝素6000100：40Nadroparin:那屈肝素4500100：28Enoxaparin:依諾肝素4200100：20Fondparinux:磺達肝癸鈉（利伐沙班）1725100：0肝素類及戊糖抗Xa/抗IIa比值GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–62用法用量—低分子肝素鈣肌酐清除率<30ml/min時，調整劑量并測定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率會稍有減慢，若腎功能正常，無需調整優(yōu)點心功能不全時須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈相互作用加重出血風險：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質激素、促腎上腺皮質激素、尿激酶、t-PA等藥為酸性，遇堿性藥物則失去抗凝性能洋地黃、四環(huán)素、抗組胺藥使抗凝作用部分降低不良反應出血:最常見，可發(fā)生在任何部位血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日骨質疏松癥監(jiān)測血小板計數(shù)魚精蛋白ACCP91.CHADS2評分是確定房顫患者抗凝治療策略的主要依據。CHADS2評分內容包括充血性心力衰竭（1分）、高血壓（1分）、年齡＞75歲（1分）、糖尿?。?分）、卒中或短暫腦缺血病史（2分）2.CHADS2評分為0分者無需抗凝。CHADS2評分為1分者建議口服抗凝藥物。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分者均應接受口服抗凝藥物。不適于抗凝藥物者（如具有出血的高危因素）需聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷。4.伴穩(wěn)定性冠心?。?年內未發(fā)生急性冠狀動脈綜合征）的房顫患者，建議單獨應用華法林。5.CHADS2評分≥2分的房顫患者植入金屬裸支架1個月內、植入藥物洗脫支架3~6個月內，建議