教師資格認定相關申請表格填寫式樣(申請表、思想品德鑒定表、體檢表)

檔案編號：教師資格認定申請表姓名張阿三工作單位XXXX戶籍所在地XX市XX鎮(zhèn)XX街XX號申請資格種類高級中學教師資格填表日期XX年XX月XX日中華人民共和國教育部監(jiān)制填表說明

一、“本人簡歷”欄目從本人小學畢業(yè)后填起。二、“所學專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。三、“申請任教學科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省級教育行政部門制訂的教學方案規(guī)定填寫。四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。五、“現從事職業(yè)欄”按國家標準要求填寫〔如公務員、醫(yī)生、工人、農民、軍人等〕。六、申請人有以下情況，認定機關應在備注欄中說明：1、取得過某種教師資格2、被撤銷過教師資格3、其他需要說明的情況七、本表一式二份，封面及表格第一頁由申請人填寫，第二頁由教師資格認定評議委員會和認定機構填寫。姓名張阿三性別男小1寸近期正面免冠照片民族XX族政治面貌XXX出生日期XX年XX月X日出生地XXX畢業(yè)學校XXXX學校所學專業(yè)XXXX專業(yè)最高學位XX最高學歷XX現從事職業(yè)〔按實際填寫〕專業(yè)技術職務〔按實際填寫〕通訊地址XX市XX鎮(zhèn)XX街XX號XXX聯系XXXX電子郵箱地址可不填申請任教學科〔課程〕〔在《學科列表》中選擇與所學專業(yè)相同或相近的學科填寫〕身份證號碼本人簡歷時間單位職務證明人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX思想品德

鑒定意見〔按實際填寫〕身體和健康狀況〔按實際填寫〕修學教育學〔高等教育學〕、教育心理學〔高等教育心理學〕課程情況心理學成績：XX分教育學成績：XX分普通話水平XX級XX等〔XX分〕教育教學能力測試結果面試組長〔簽名〕試講組長〔簽名〕教師資格認定專家評議委員會評議意見公章年月日教師資格認定機構意見公章年月日教師資格證書號碼備注廣東省教師資格申請人員體格檢查表XXX市XXX縣〔區(qū)〕申請資格種類XXXX姓名張阿三性別男年齡XX民族漢貼

相

片

處〔小1寸正面免冠照片〕籍貫XX身份證號碼XXX工作單位XXX職業(yè)XX通訊地址XXX聯系XXX既往病史傳染病〔按實際填寫〕心理及精神病史〔按實際填寫〕其他〔按實際填寫〕〔以上空白處由申請人如實填寫〕五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數右醫(yī)師意見：簽名：左左左辨色力眼病聽力左耳米右耳米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：淋巴脊柱四肢關節(jié)皮膚頸部其他內科血壓醫(yī)師意見：簽名：營養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統神經系統腹部器官肝脾其他化驗檢查〔附化驗單據〕血常規(guī)肝功能尿常規(guī)醫(yī)師簽名：主檢醫(yī)生簽名：年月日體檢醫(yī)院蓋章年月日申請人思想品德鑒定表編號：1申請人姓名：張阿三性別：男工作單位：XXXX2常住地址：XXXX：XXX：XXX3身份證號碼：XXXX申請資格種類及學科：XXXX4工作、政治思想表現〔由鑒定單位按實際填寫〕5熱心社會公益事業(yè)情況〔由鑒定單位按實際填寫〕6遵守社會公德情況〔由鑒定單位按實際填寫〕7有無行政處分記錄〔由鑒定單位按實際填寫〕8有無犯罪記錄〔由鑒定單位按實際填寫〕9其他需要說明的情況〔由鑒定單位按實際填寫〕10鑒定單位〔全稱〕XXXX11鑒定單位地址XXXXXX〔單位〕填寫人〔簽名〕：XXX填寫日期：XX年X月X日〔加蓋單位組織人事部門公章〕本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制附：認定機關聯系：說明：1、表中第1-3欄由申請人填寫；第4-11欄由申請人所在工作單位