2013版壓瘡護理指南課件

《中國壓瘡護理指導意見》解讀一

（2013版）

蘇北人民醫(yī)院傷口造口護理組2013版壓瘡護理指南推薦等級循證推薦意見ABCD優(yōu)秀的證據(jù)——可采用這種證據(jù)來指導實踐良好的證據(jù)——在大多數(shù)情況下可采用這種證據(jù)來指導實踐一般的證據(jù)——證據(jù)為推薦提供了一些支持，但應謹慎應用薄弱的證據(jù)——證據(jù)薄弱，需謹慎應用循證推薦意見CBR共時性推薦意見——由于缺乏系統(tǒng)回顧證據(jù)支持，因此無法定級。該意見得到全球現(xiàn)有的各種PI指南的支持，且得到本指南發(fā)展指導委員會所有專家的支持。2013版壓瘡護理指南壓瘡概述壓瘡風險評估壓瘡分期

壓瘡的預防

內容提要2013版壓瘡護理指南壓瘡的定義2009年，NPUAP和歐洲壓瘡專家咨詢組（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel，EPUAP）聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。2013版壓瘡護理指南

壓瘡分期

Ⅰ期壓瘡StageIⅡ期壓瘡StageIIⅢ期壓瘡StageIIIⅣ期壓瘡StageIV可疑深層組織損傷Suspeecteddeeptissueinjury不可分期壓瘡Unstageable2013版壓瘡護理指南Stage1

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皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑（通常在骨隆突出等易受壓部位）。與周圍組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。

Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別，因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預防其他部位發(fā)生壓瘡。2013版壓瘡護理指南Stage1皮膚完整，沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過30分鐘不消退若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退2013版壓瘡護理指南Stage2

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表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較干燥。此期壓瘡應與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。

2013版壓瘡護理指南Stage-2

表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）2013版壓瘡護理指南Stage3

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全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能侵犯了深部的組織。2013版壓瘡護理指南Stage-3

即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層有深坑，基本無痛感2013版壓瘡護理指南Stage4:12

全層表皮組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關節(jié)囊，嚴重時可導致骨髓炎。

2013版壓瘡護理指南Stage-4

傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織或黑痂深至筋膜、肌肉和骨頭2013版壓瘡護理指南14可疑深部組織損傷期：

由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已出現(xiàn)顏色改變，例如紫色、褐紅色，充血水皰或瘀傷，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、硬結、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。此期壓瘡對于膚色較深的個體可能難以鑒別。此期壓瘡可能進一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳的治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。2013版壓瘡護理指南可疑深部組織損傷局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低特征臨床表現(xiàn)紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡2013版壓瘡護理指南16不可分期

缺損涉及到組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆蓋，無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應當注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。2013版壓瘡護理指南不可分期階段失去全層皮膚組織特征臨床表現(xiàn)潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋2013版壓瘡護理指南常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告

要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中2013版壓瘡護理指南壓瘡的高危人群疼痛：處于強迫體位，活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少2013版壓瘡護理指南壓瘡的高危人群神經系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟蓿L期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不良：受壓處缺乏脂肪組織保護水腫；降低了皮膚抵抗力2013版壓瘡護理指南壓瘡多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等2013版壓瘡護理指南

壓瘡危險因素評估用具

Norton評估表壓瘡評估表Braden評估表

Waterlow評估表222013版壓瘡護理指南風險評估量表1.使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預防措施的強度和有效性。（推薦意見=A）2.與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風險預測工具。（推薦意見=A）3.Braden量表不能單獨適用于手術期間患者的壓瘡風險因素評估，需要結合其他評估方法。（推薦意見=A）2013版壓瘡護理指南

Braden評分表分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高。15-18分：低危；13-14分：中危；小于等于10-12分：高危；小于9分時，極度危險。項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕偶而潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐輪椅偶而行走經常行走移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足充足非常好摩擦/剪切力已存在問題潛在問題沒有明顯問題經過信度及效度測試，其敏感性及特異性較為平衡，適用于內外科及老年病人。2013版壓瘡護理指南

壓瘡危險因素評估表

（15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；低于12分，重度危險）感官知覺度：對與壓力相關的不適有反應能力1.完全受限：對疼痛刺激無反應2.非常受限：只對疼痛刺激有呻吟或躁動反應3.輕微受限：對口頭指令反應，但不能表達不適或需求4.無感知障礙：對口頭指令有反應，沒有感覺限制及表達疼痛不適的感覺缺陷評分潮濕度：皮膚暴露于潮濕的程度1.持續(xù)潮濕：由于汗液、尿液等，皮膚總呈潮濕狀。每當病人更換體位或翻身時均能觀察到潮濕2.非常潮濕：皮膚經常，但不總是潮濕的。每班至少更換一次床單位3.偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需更換至少一次床單位4.幾乎不潮濕：皮膚經常性保持干燥，只需常規(guī)更換床單位

活動度：體力活動的程度1.臥床：限制于床上2.坐椅：不能獨立站立，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上3.行走：能步行一段短距離，大部分時間臥床或坐在椅子上4.經常走動：每天至少在房外活動2次，日間每2小時在房間至少活動一次

可動性：改變和控制體位的能力1.完全不能移動：沒有幫助時，身體或遠端肢體不能做任何輕微的移動2.非常受限：身體或遠端肢體能偶爾輕微移動，但不能獨立頻繁移動或作明顯的動作3.輕微受限：身體或遠端肢體能獨立進行小的頻繁的移動4.無限制：無需幫助即可進行大而頻繁的移動動作

營養(yǎng)：進食情況1.非常差：從未吃完一份飯，很少能進食超過三分之一份飯。喝水很少，未進流質飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶爾能吃完一份飯3.均衡：能進食半份以上的食物。或以鼻飼或全胃腸營養(yǎng)以維持營養(yǎng)需求4.很好：能進食幾乎整份飯菜。從不拒絕進食

摩擦和剪切力1.問題：活動時需要中等到大部分幫助。不借助床單的磨擦，不能完全抬起身體的某個部分。經?；麓埠鸵?。痙攣/攣縮和振動導致持續(xù)的摩擦2.潛在問題：自主移動微弱或需要幫助。在移動時，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶/或其他器械摩擦。相對來說，大部分時間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會滑下來3.無明顯問題：在床或椅子上能獨立移動，在移動時肌肉有足夠的力量支持。所有的時間都能保持良好的體位

2013版壓瘡護理指南我院壓瘡評估制度所有入院患者均進行壓瘡風險評估，凡是危重病人長期臥床、癱瘓等患者入院后2h內完成評估壓瘡患者無論院內或院外24h內上報Braden評分≤12分或已有壓瘡者需每天評估一次，13-18分每周評估兩次，病情突變或加重者隨時評估保留壓瘡會診記錄，壓瘡患者填寫壓瘡觀察記錄表2013版壓瘡護理指南皮膚評估1.患者入院24h內應進行系統(tǒng)的全身皮膚評估。（推薦意見=B）2.皮膚評估的頻率應根據(jù)首次皮膚評估的結果及患者的病情決定，可根據(jù)病情1次/48h到1次/周。（推薦意見=C）3.皮膚評估的部位應注意壓瘡好發(fā)的骨隆突部位，特別是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大轉子等。同時應注意評估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關部位，例如：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導管、經鼻導管、橈動脈導管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度監(jiān)測、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等。（推薦意見=C）4.皮膚評估時應注意以下問題：指壓不褪色紅斑、局部過熱、紅腫、硬結(硬度)、疼痛、表皮干燥、浸潤、皮膚含水量等。（推薦意見=D）2013版壓瘡護理指南營養(yǎng)評估1、用NRS2002營養(yǎng)評估方法進行營養(yǎng)評估，適用于老年壓瘡高?；颊叩臓I養(yǎng)風險篩查。對有營養(yǎng)風險的老年住院患者實施營養(yǎng)支持，可降低其壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=D）2.住院期間對壓瘡高?；颊邞M行營養(yǎng)評估，包括臨床評估、體格測量、飲食評估、生化評估。（推薦意見=D）3.在每個衛(wèi)生保健機構中，營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估可以發(fā)現(xiàn)患者的壓瘡風險。營養(yǎng)不良是一個可逆的風險因素，早期發(fā)現(xiàn)和處理將有助于壓瘡的預防和治療。壓瘡不斷進展的患者，也可能有營養(yǎng)不良的風險，所以評估患者的營養(yǎng)狀況非常重要。（推薦意見=C）4.評估患者的皮膚營養(yǎng)狀況：包括皮膚的彈性、顏色、溫度、水分、感覺。（推薦意見=D）5、對于壓瘡高?；颊叩臓I養(yǎng)篩查和評估是一個動態(tài)過程，建議住院期間評估營養(yǎng)狀況1次/3d，直至患者無營養(yǎng)風險，此后評估1次/周。（推薦意見=D）2013版壓瘡護理指南心理社會評估應當評估和記錄患者的心理社會狀況，明確壓瘡預防和管理相關的影響因素。（推薦意見=C）2013版壓瘡護理指南壓瘡的預防：體位安置與變換1、所有高危人群都應該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。（推薦意見=A）2、體位變換的頻率應該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定（推薦意見=A）3、協(xié)助患者進行體位變換和移動患者時，應抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推薦意見=D）2013版壓瘡護理指南體位安置與變換4、使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。（推薦意見=A）5、限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間。（推薦意見=B）6、指導患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應每15～30min減壓15～30s,每1h需減壓60s。（推薦意見=C）7、脊髓損傷患者使用輪椅時，應該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。（推薦意見=C）2013版壓瘡護理指南支撐面

支撐面（supportsurfaces）是指一種可以將患者放置于其表面上的裝置，用于管理壓力、摩擦力、剪切力和微環(huán)境，包括普通床及床墊、各種充氣電動床及床墊和支架、天然或合成的羊皮墊、墊子、枕頭、輪椅及座椅、坐墊等。支撐面通過增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持續(xù)時間，從而降低皮膚接觸面的壓力。支撐面因其可以減少和重新分配壓力的特性使其成為預防壓瘡最常用的防護裝置之一2013版壓瘡護理指南支撐面1、應用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。(推薦意見=A)2、使用支撐面仍需定時進行體位變換，并進行壓瘡預防有效性的持續(xù)評估。（推薦意見=D）3、在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。（推薦意見=A）4、醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=A）5、避免使用環(huán)狀或圈形裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。(推薦意見=D)2013版壓瘡護理指南支撐面6、局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上。（推薦意見=D）7、對所有壓瘡高危人群而言，使用高級別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊更好。（推薦意見=A）8、目前沒有證據(jù)表明哪種高級別的泡沫床墊效果最好。（推薦意見=A）9、目前沒有證據(jù)表明持續(xù)低壓支撐面和交替式減壓支撐面哪個效果更好。（推薦意見=A）10、使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效的預防壓瘡發(fā)生。（推薦意見=C）2013版壓瘡護理指南

皮膚護理1、皮膚保護可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預防壓瘡發(fā)生。（推薦意見=B）2、對于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強化對壓瘡的預防。（推薦意見=A）3、關注醫(yī)療器械相關性壓瘡是壓瘡預防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明敷料均可達到保護