2014版國際壓瘡指南要點回顧課件

2014版壓瘡指南要點回顧王霞

2014版國際壓瘡指南要點回顧新指南由三大權威機構通力編寫完成：EPUAP(歐洲壓瘡委員會）NPUAP(美國壓瘡委員會）PPPIA（泛太平洋壓力性損傷委員會包括澳洲、新西蘭、新加坡、香港）日本壓瘡委員會參與內容審核-成為歐、美、澳、亞（部分）大洲共同承認的唯一指南，高度權威-原《2009版歐美壓瘡指南》和《2012版泛太平洋壓瘡指南》兩份指南都不再被推薦用于指導臨床。新版國際壓瘡指南——統(tǒng)一化規(guī)范化護理標準

2014版國際壓瘡指南要點回顧證據級別(LOE)證據級別干預研究診斷研究預期研究級別1結果明確、低誤差風險的隨機試驗，系統(tǒng)性文獻綜述或薈萃分析……高質量（橫斷面）研究的系統(tǒng)性綜述，具有一致的參考標準和盲法前瞻性隊列研究的高質量系統(tǒng)性綜述（縱向）級別2結果不確定、中-高度誤差風險的隨機試驗高質量（橫斷面）個案研究，在連續(xù)患者個體中具有應用一致的參考標準和盲法前瞻性隊列研究級別3有同時或同期對照的非隨機試驗非連續(xù)性研究，或未應用一致參考標準的研究隨機對照試驗的單一組別患者中的預后因素分析級別4有歷史對照的非隨機試驗病歷對照研究，或獨立性弱/非獨立性參考標準病例系統(tǒng)研究或病例對照研究，或低質量前瞻性隊列研究，回顧性隊列研究級別5無對照的病例系列研究，標明受試者編號推理機制的研究（無參考標準）不適用2014版國際壓瘡指南要點回顧證據強度A該建議由直接的科學證據支持，這些科學證據是通過對患者（或高危人群）進行合理設計和嚴格對照的試驗得出的，并可提供統(tǒng)一致支持意見的統(tǒng)計學結果。（1級研究）該建議由直接的科學證據支持，這些科學證據是經過合理設計和執(zhí)行的關于壓瘡患者（或高危人群）的臨床序列研究得出，并可提供一致支持意見的統(tǒng)計學結果。（2~5級研究）證據強度B證據強度C建議來源于間接科學證據（如在正常人群、其他慢性傷口患者、動物模型進行的研究）和/或專家意見支持。2014版國際壓瘡指南要點回顧推薦意見強度強烈推薦，明確要執(zhí)行一般推薦，很可能要執(zhí)行不特別推薦不推薦，很可能不執(zhí)行強烈不推薦，明確不執(zhí)行推薦意見強度(SOR)2014版國際壓瘡指南要點回顧

壓瘡的定義壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡有關；這些因素的意義如何尚待研究闡明。2014版國際壓瘡指南要點回顧剪切力危害大！2014版國際壓瘡指南要點回顧

壓瘡的分期III類/期：全皮層缺失全層皮膚缺失?？梢娖は轮?，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩蓋組織缺失的深度?？沙霈F(xiàn)竇道和潛行。III類/期壓瘡的深度依解剖學位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發(fā)生三期壓瘡可呈淺表狀。相反，脂肪多的區(qū)域可以發(fā)展成非常深的III類/期壓瘡。骨骼和肌腱不可見或無法直接觸及。2014版國際壓瘡指南要點回顧

壓瘡的分期可疑深部組織損傷：深度未知在皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或栗色，或形成充血的水皰，是由于壓力和/或剪切力所致皮下軟組織受損導致。此部位與鄰近組織相比，先出現(xiàn)痛感、發(fā)硬、糜爛、松軟、發(fā)熱或發(fā)涼。在深膚色的個體身上，很難辨識出深層組織損傷。進一步發(fā)展可能會在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁?。毿。┑乃?。該創(chuàng)面可進一步演變，可覆有一薄層焦痂。即便使用最佳的治療方法，也會迅速出現(xiàn)深層組織的暴露。2014版國際壓瘡指南要點回顧

壓瘡的評估盡快進行結構化風險評估（不超過入院后8小時），以鑒別有壓瘡風險患者。（SOE=C；SOR=

）使用指壓法或透明壓板法，來評估皮膚是否可變白。（SOE=C；SOR=

）?指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況；?透明壓板法——使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明壓板之下的皮膚有變白現(xiàn)象。2014版國際壓瘡指南要點回顧

壓瘡的評估對膚色較深的患者進行皮膚評估時，要優(yōu)先評估：?皮溫?水腫?受檢組織相對于周圍組織硬度的改變。（SOE=B；SOR=

）由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對于膚色較深者來說，局限熱感，水腫，受檢組織相對于周圍組織硬度的改變（如硬結/硬化）是早期壓瘡所致皮損的重要指標。2014版國際壓瘡指南要點回顧

壓瘡的評估對易于發(fā)生體液移動和/或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR=

）體液容量狀況的變化，或低白蛋白血癥，可導致局部或全身水腫，導致原本貼合良好的醫(yī)療器械對皮膚施加壓力，導致壓瘡形成[5]。醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚2014版國際壓瘡指南要點回顧

壓瘡的預防考慮在經常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡。（SOE=B；SOR=

）2014版國際壓瘡指南要點回顧

壓瘡的預防體位變換技術1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C；SOR=

）。

當為患者選擇一個特定體位時，重要一點是要評估一下這樣做是否確實使壓力解除或使其再分布。

2.擺放體位時避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓。（SOE=C；SOR=

）。

指壓不變白紅斑是壓瘡損傷的早期表現(xiàn)。若擺放體位時直接將已有指壓不變白紅斑成為著力點，壓力和/或剪切力將繼續(xù)進一步阻塞皮膚血供，因此使損傷進一步惡化，并導致更為嚴重的壓瘡形成。

4.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路，引流設備或其他異物上。（SOE=C；SOR=

）。5.不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C；SOR=

）2014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的預防3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR=

）3.1.進行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時，抬舉而不要拖動患者（SOE=C；SOR=

）大多數情況下可使用抬舉床單等簡易裝備。應貫徹安全人為操作原則，確?；颊呒搬t(yī)護人員雙方的安全。3.2.若患者需要完全式輔助裝置來移動位置，則使用“分腿式吊帶機械抬高裝置”（若有此設備可供使用），將患者搬運至輪椅內或床旁椅內。搬運后立即去除懸吊裝置。（SOE=C；SOR=

）。3.3.移動裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設備的特定設計目的正是在此。（SOE=C；SOR=

）。2014版國際壓瘡指南要點回顧2014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的預防在床上重新擺放患者體位1.使用30°傾斜側臥位（右側、仰臥、左側交替進行），或俯臥位若患者能夠耐受且其醫(yī)療狀態(tài)允許。（SOE=C；SOR=

）

1.1.鼓勵可自行擺放體位的患者采取30°至40°側臥，或平臥若無禁忌。（SOE=C；SOR=

）

1.2.避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側臥位，或半坐臥位。（SOE=C；SOR=

）

由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據:壓力=體重*sin30°)。2014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的預防在床上重新擺放患者體位2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內，除非有醫(yī)療禁忌癥，或出于進食或消化因素考慮。（SOE=C；SOR=

）

抬高床頭可能是必要的醫(yī)療措施，以幫助呼吸和/或防止誤吸及呼吸機相關性肺炎。上述情況下，推薦采用半坐臥體位[8]?；颊叩捏w位擺放及其支撐情況應避免身體下滑而形成剪切力。

2.1.若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。抬高床頭不超過30°，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。2014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的預防若有骶部/尾部或坐骨壓瘡的患者有必要坐在椅子上，要把坐姿次數限制在每天三次，每次最多60分鐘。咨詢坐姿專家，求得合適的坐位表面和/或擺放體位技術，以避免或盡可能減輕壓瘡所受壓力。（SOE=C；SOR=

）2014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的預防通過體位變換預防足跟壓瘡1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=

）

1.1.使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=

）

2.膝關節(jié)應呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=

）

間接證據表明，膝關節(jié)過伸有可能導致腘靜脈的阻塞，這會誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）。

3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=

）

3.1.使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起。（SOE=B；SOR=

）

5.定期去除足跟托起裝置，來評估皮膚的完整性。（SOE=C；SOR=

）

2014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的預防不應使用下列“器械”來抬高足跟：?合成羊皮墊；?紙板，環(huán)形或圈形器械；?靜脈輸液袋；?充水手套。（SOE=C；SOR=

）上述所有產品經顯示均有缺陷。天然羊皮墊可能有助于預防壓瘡。（SOE=B；SOR=

）2014版國際壓瘡指南要點回顧

壓瘡的治療傷口護理：清洗通過清除表面殘留物和敷料殘留物對壓瘡創(chuàng)面進行清理是非常重要的第一步準備工作，這也使得醫(yī)護人員可以更好地觀察傷口以進行評估。2014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的治療傷口護理：清創(chuàng)1.將壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清除，前提是這種操作適合于患者病情，且與總體護理目標相符。（SOE=C；SOR=

）

注意:僅在傷口灌注充分的前提下，方可進行清創(chuàng)，將無活力或壞死的組織清除。

2.若疑似或證實存在生物膜，則進行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=

）

若傷口愈合延遲（如四周或四周以上），且一般的傷口護理和/或抗生素治療對其無效，則高度懷疑有生物膜存在。2014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的治療傷口護理：清創(chuàng)3.選擇最適合于患者、傷口和臨床應用的清創(chuàng)方法。（SOE=C；SOR=

）

壓瘡最常用的清創(chuàng)方法是：?外科/銳性清創(chuàng)，?保守銳性清創(chuàng)，?自溶清創(chuàng)，?酶促清創(chuàng),?生物清創(chuàng)?機械清創(chuàng)（包括超聲和水刀4.若無引流或去除失活組織的緊急臨床需要，使用機械、自溶、酶促和/或生物方法清創(chuàng)，（SOE=C；SOR=

）2014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的治療傷口護理：清創(chuàng)5.若有廣泛壞死，持續(xù)進展的蜂窩組織炎，捻發(fā)音，波動感，和/或繼發(fā)于壓瘡相關感染的敗血癥，則推薦進行外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=

）

6.須由經過特殊培訓、有勝任力、有資質、有醫(yī)療資格證書、符合當地法律法規(guī)的醫(yī)療專業(yè)人員進行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=

）

7.進行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)時，使用無菌器械。（SOE=C；SOR=

）

2014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的治療傷口護理：清創(chuàng)8.存在下列情況時，審慎進行保守銳性清創(chuàng)：?免疫缺陷，?供血障礙，?全身敗血癥期間無全程抗生素治療（SOE=C；SOR=

）

。注意：相對禁忌癥包括：抗凝治療和出血疾病。9.將伴有潛行，瘺管/竇道形成，和/或不容易用手術之外其他方法予以清除的廣泛組織壞死的III或IV類/期壓瘡患者轉診，根據患者情況和診療目標進行外科評估。（SOE=C；SOR=

）

10.控制清創(chuàng)相關疼痛。（SOE=C；SOR=

）2014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的治療傷口護理：清創(chuàng)11.下肢壓瘡清創(chuàng)前，進行全面的血管評估，以判斷動脈狀態(tài)/供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合。（SOE=C；SOR=

）12.請勿為缺血肢體上的牢固、堅硬、干燥焦痂的壓瘡清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=

）

12.1.每次更換敷料時及有臨床指征時，對牢固、堅硬、干燥焦痂進行評估。（SOE=C；SOR=

）干燥而牢固焦痂需要評估和治療的臨床指征包括：出現(xiàn)于敷料周圍區(qū)域的紅斑，壓痛，水腫，膿液，波動感，捻發(fā)音和/或異味（即感染跡象）12.2.若有上述癥狀，緊急咨詢醫(yī)生/血管外科醫(yī)生。（SOE=C；SOR=

）12.3.若有上述癥狀（即發(fā)紅，壓痛，水腫，波動感，捻發(fā)音，和/或異味），緊急對壓瘡進行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=

）13.維持清創(chuàng)處理，直至傷口再無失活組織，且有肉芽組織覆蓋。（SOE=C；SOR=

）2014版國際壓瘡指南要點回顧2013/01/162014版國際壓瘡指南要點回顧壓瘡的治療考慮在有限時間范圍內使用適合組織情況的，具有一定效力的外用殺菌劑，以控制細菌的生物負荷。（SOE=C；SOR=

）警告：即使在低濃度狀態(tài)下，過氧化氫也對組織有高度毒性，不可作為首選的外用殺菌劑。應完全避免在瘺管內使用，因為會帶來氣腫和氣栓的風險。常用傷口殺菌劑包括：?碘化合物（聚維酮碘和緩釋卡地姆碘）

?銀化合物（包括磺胺嘧啶銀），

?聚鹽酸己雙胍和甜菜堿（PHMB）

?雙氯苯雙胍己烷,?次氯酸鈉

?醋酸2014版國際壓瘡指南要點回顧

特殊人群重癥患者體位調整1.收入院后盡早啟動體位調整計劃。（SOE=C；SOR=

）1.1.根據患者對調整體位的耐受程度，來修訂體位調整計劃。（SOE=C；SOR=

）

2.考慮進行緩慢逐步的翻身，這樣有充足的緩沖時間以穩(wěn)定血液動力學指標和氧合狀態(tài)。（SOE=C；SOR=

）極少患者因狀態(tài)極不穩(wěn)定而無法翻身。若情況允許，應考慮更為緩慢的翻動患者，或分小步驟翻動患者，這樣有充分時間來穩(wěn)定生命體征。

3.對于無法耐受頻繁大幅體位變動的患者，可考慮采用較為頻繁的小幅體位變動，以獲得某種程度的再灌注。（SOE=C；SOR=

）注意：若條件允許，當需要大幅度翻身時，不可用小幅體位變動來代替選擇更適合患者的壓力再分布支撐面。

2014版國際壓瘡指南要點回顧特殊人群重癥患者體位調整4.一旦上述病人條件穩(wěn)定，則重新開始常規(guī)的體位調整。（SOE=C；SOR=

）

執(zhí)行每八小時一次的體位調整實驗，以判斷是否可以重新進行頻繁體位改變[32]。

5.使用與小腿等長的泡沫墊來抬高足跟。（SOE=B；SOR=

）

通過在小腿部下方放置泡沫墊，或使用足跟抬高裝置抬高足跟，將小腿部和腓腸肌部從床墊處抬高，以此可緩解壓力。將枕頭置于整個小腿下方來抬高足跟，這適合清醒的、有合作能力的患者短期使用。膝關節(jié)應輕度屈曲以防止腘靜脈阻塞，應小心操作，不應對跟腱造成壓迫。2014版國際壓瘡指南要點回顧特殊人群脆弱老化皮膚的護理1.保護皮膚免受壓力和剪切力所致?lián)p傷。（SOE=C；SOR=

）

2.使用隔離產品來保護老化皮膚，防止其暴露于過潮環(huán)境，從而降低壓瘡損傷風險。（SOE=C；SOR