中國叢集性頭痛診治指南診治要點

2022中國叢集性頭痛診治指南診治要點（全文）叢集性頭痛由于其發(fā)作時疼痛程度重，易導(dǎo)致失能，且我國目前診斷正確率低、治療欠規(guī)范。為提高我國叢集性頭痛的規(guī)范化診療水平，使更多叢集性頭痛病人獲益，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會、中國研究型醫(yī)院學(xué)會頭痛與感覺障礙專委會對近年來國內(nèi)外叢集性頭痛臨床實踐及高質(zhì)量文獻證據(jù)進行評估，針對叢集性頭痛的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面進行詳細闡述。快來一起學(xué)習(xí)吧一發(fā)病機制CH的發(fā)病機制仍未完全明確，目前認為其主要緣于三叉神經(jīng)血管通路、三叉神經(jīng)-自主神經(jīng)反射、下丘腦三大重要組成部分的同步異常活動。臨床特征CH主要分為發(fā)作性CH（eCH）與慢性CH（cCH）。（一）時間特點CH發(fā)作常有一定的季節(jié)節(jié)律性，具體表現(xiàn)為季節(jié)交替時容易發(fā)生，如春秋季多發(fā)、冬季少發(fā)。同時，CH發(fā)作具有晝夜節(jié)律性特點，多數(shù)患者的每天頭痛發(fā)作時間相對固定，故有“鬧鐘性頭痛”之稱。（二）發(fā)作特點誘因在叢集期內(nèi)，飲酒、天氣變化、氣味刺激、情緒因素、精神壓力、睡眠不足、藥物（組胺、硝酸甘油）等均可誘發(fā)發(fā)作，其中最常見的誘因是飲酒、天氣變化及睡眠不足。發(fā)作前（前驅(qū)）癥狀CH發(fā)作前10?20分鐘可出現(xiàn)頭痛側(cè)的不適癥狀、顱腦自主神經(jīng)癥狀等前驅(qū)癥狀（最常見為頭面部不適、頸部僵硬感、焦慮、情緒低落、畏光等）。先兆癥狀先兆癥狀偶可見于CH,其中視覺先兆是CH患者中最常見的類型。頭痛特點CH表現(xiàn)為發(fā)作性單側(cè)的眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度疼痛，疼痛劇烈時可波及前額、頂、枕或面部，多表現(xiàn)為銳痛、搏動樣痛、擠壓痛或炸裂痛，可突發(fā)突止。頭痛部位始終固定于一側(cè)是其重要特征（亞洲人群出現(xiàn)右側(cè)疼痛頻率較高），但也有部分患者出現(xiàn)不同叢集期之間或同一個叢集期內(nèi)頭痛側(cè)別的轉(zhuǎn)換。頭痛時伴有同側(cè)自主神經(jīng)癥狀是CH的重要特征，超過90%的CH患者至少伴有下述癥狀之一：結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼浮腫、上瞼下垂、瞳孔縮小、面部出汗及潮紅等。（三）共病CH患者常伴有抑郁、睡眠障礙等腦功能障礙性疾病。診斷與鑒別診斷（1）診斷ICHD-3中CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：符合2?4發(fā)作5次以上；發(fā)生于單側(cè)眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度的疼痛，若不治療疼痛持續(xù)15?180分鐘；頭痛發(fā)作時至少符合下列2項中的1項：（1）至少伴隨以下癥狀或體征（和頭痛同側(cè)）中的1項：①結(jié)膜充血和/或流淚；②鼻塞和/或流涕；③眼瞼水腫；④前額和面部出汗;⑤瞳孔縮小和/或上瞼下垂；（2）煩躁不安或躁動；發(fā)作頻率隔日1次至每日8次；不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。發(fā)作性CH:叢集期持續(xù)7天?1年，頭痛緩解期至少持續(xù)3個月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作符合CH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在叢集期內(nèi)發(fā)作；②至少2個叢集期持續(xù)7天至1年(未治療)，且頭痛緩解期＞3個月。慢性CH:叢集期頭痛至少1年內(nèi)無緩解期或緩解期小于3個月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作符合CH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合標(biāo)準(zhǔn)②；②至少1年內(nèi)無緩解期或緩解期小于3個月。(2)鑒別診斷CH的診斷需首先排除繼發(fā)性原因，并與其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛相鑒別，如陣發(fā)性偏側(cè)頭痛、短暫單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作伴結(jié)膜充血和流淚等，同時需區(qū)分伴有同側(cè)自主神經(jīng)癥狀的偏頭痛、睡眠性頭痛等原發(fā)性頭痛。CH診療流程圖見圖1。圖1CH診療流程圖繼發(fā)性頭痛：部分顱腦器質(zhì)性損害表現(xiàn)可類似CH,單憑癥狀往往不能將其區(qū)分開來，需要進行綜合診斷評估。其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛：CH發(fā)作時大多數(shù)伴隨三叉神經(jīng)自主神經(jīng)癥狀，因此需要根據(jù)頭痛相關(guān)特點與陣發(fā)性偏側(cè)頭痛、持續(xù)偏側(cè)頭痛、SUNCT等進一步鑒別，如頭痛的持續(xù)時間、頻率以及對吲哚美辛的治療反應(yīng)等。不同類型頭痛的持續(xù)時間之間可能重疊，因此臨床需要結(jié)合其他特點進行綜合分析。CH與其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛的主要臨床特點見表1。表1CH與其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛的主要臨床特點CIIPHSUNCTHC固作箱率林1次至并門1｛我'耳次M日1ft持稅性作L沼常每日17技〕t通常粉日M次）（蛇常部H6O次J加柬或就粒我作持射時間】32如為錚〔通常LIM分忡）2-JO佛tautisw1-6秒國常1分怦）敦小時到敢天t常產(chǎn)重豐匐嚴重蚌尸重中便律重安加重a.病率0.1%“5畀:女比例4：|.|!L|41：2慢世型10%急世SI++治療反應(yīng)舒馬音坦4+±土醐性治療反應(yīng)托幡+±+礎(chǔ)奕辛+4+4-+4+CH：凡集PH：陣發(fā)性餌俐如希樣殳痛發(fā)作件捋恭住Hl和流汨：HG其他原發(fā)性頭痛:（1）偏頭痛：偏頭痛與CH之間有時可存在一定的表型重疊，易導(dǎo)致誤診。若偏頭痛發(fā)作呈嚴格單側(cè)，或與同側(cè)顱腦自主神經(jīng)癥狀并存，或者叢集樣頭痛發(fā)作存在頭痛側(cè)別轉(zhuǎn)換、出現(xiàn)先兆癥狀、伴有畏光畏聲、惡心或嘔吐等，均需對兩者進行仔細鑒別。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，更支持此頭痛為偏頭痛：①未經(jīng)治療的情況下，頭痛持續(xù)時間較長；②日常體力活動會加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒樱ㄅR床上很多偏頭痛病人于頭痛發(fā)作時選擇臥床而非繼續(xù)活動或工作，相反CH病人于頭痛發(fā)作時常常躁動不安）；③疼痛嚴重程度有所不同，偏頭痛常為中、重度疼痛，而CH常為極重度疼痛。但當(dāng)存在很明顯的周期規(guī)律發(fā)作時，頭痛更支持為CH。（2）睡眠性頭痛：睡眠性頭痛僅在睡眠時發(fā)作，多出現(xiàn)在凌晨1:至3:之間，故偶可與CH混淆。睡眠性頭痛發(fā)作常較頻繁，每月可達10次，持續(xù)超過3個月，常導(dǎo)致病人睡眠中痛醒，痛醒后頭痛持續(xù)15分鐘以上，可長達4小時；通常表現(xiàn)為輕、中度疼痛，有五分之一病人為重度頭痛。其與CH的區(qū)別在于前者女性病人占優(yōu)勢，女性與男性比例為1.7:1；發(fā)病年齡偏大，常于50歲以后出現(xiàn)；疼痛多為雙側(cè)而非單側(cè)；缺乏自主神經(jīng)癥狀；且睡眠性頭痛嚴格睡眠時出現(xiàn)，而CH白天也可發(fā)生；治療方面，與CH相似之處在于睡眠性頭痛對碳酸鋰治療亦有效，但睡眠性頭痛睡前服用咖啡因、吲哚美辛和鹽酸氟桂利嗪可能有效，此為與CH不同之處。治療CH的治療分為3種：急性期治療、預(yù)防性治療和過渡性治療，近年來一些新型藥物及神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也逐漸用于CH的治療。（一）急性期治療治療目的：快速緩解頭痛，盡早終止急性期頭痛發(fā)作。常用的評價治療有效性標(biāo)準(zhǔn)：①15分鐘內(nèi)無痛；②30分鐘內(nèi)頭痛程度（由中重度或極重度疼痛轉(zhuǎn)化為輕度或無疼痛）；③疼痛改善持續(xù)時間達60分鐘；④治療15分鐘內(nèi)無需再次服藥。急性期治療推薦及評價（見表2）。表2成人急性CH發(fā)作治療推薦治療方式推薦劑歐IE據(jù)曜別推行笄皺不良反應(yīng)舒寫昨地（.咬下注射:'IHI6mg商攙注射卻驚反&、惡心利墨吐.頭暈、燃勞、憂米由普坦（鼻嘖〉mTI]5mgiDmg高氣啡推聞、廊昱不適、審啪頭暈.岱心、唯呢Eiau我昭感瞽高枷t招道5nig或10mg高惺零覺拜常、無力、玻電、睚心、頭量.取病等il府神經(jīng)節(jié)劇橘叩削酸場教因人荷片高麻木、搭刑.神席.海、腰賣異常，，壓癰，味堂徑變和前1T至南空阻吒北徑入牲諾缶坤螳刺盤tlw'叫林沖：P5kHz，員人皿24V,頭哺升妹時jii謎3次I2Q」刺響寡數(shù)可1H宙座膚柯激.建虹、帆4]禮唇周商部牽拉抽描康、味套異常20mg高可卡知利多旨困lSS鼻）wHBi堂酸町廿因或10%祖t相中弱毋島膜不適、鼻索、氣底茸阿，其他如唁Ik照食異*.JUL肉震頡、呼吸抑利等而無推道奧曲業(yè)成下注站｝10<1叫中注射和位不良反成、典百-肉聯(lián).蒞心、嗜推等（二）預(yù)防性治療治療目的：預(yù)防性治療目的為降低叢集期內(nèi)的頭痛發(fā)作頻率，減輕發(fā)作程度，并提高急性期治療的療效。預(yù)防性治療的有效性指標(biāo)：①叢集期內(nèi)頭痛發(fā)作頻率降低；②頭痛持續(xù)時間減少；③頭痛程度減輕以及對急性治療的反應(yīng)轉(zhuǎn)佳等。預(yù)防性治療指征當(dāng)CH致使患者出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮預(yù)防性治療：①患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴重受損(根據(jù)患者本人判斷)；②叢集期內(nèi)頭痛發(fā)作頻繁；③急性期藥物治療效果欠佳或患者無法耐受。預(yù)防性治療藥物維拉帕米：目前被認為是CH預(yù)防性治療的一線治療藥物。研究表明維拉帕米360mg可有效降低每日的發(fā)作頻率，最大治療劑量為每日960mg。維拉帕米的給藥時間應(yīng)為既往叢集期1.5倍，用藥后2?3周可達到最佳療效。因維拉帕米引起的心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率相對較高，治療期間增加劑量前后應(yīng)行心電圖檢查，服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測心率和血壓。鋰鹽：對于維拉帕米治療失敗、不能獲得維拉帕米或因為不良反應(yīng)不能使用維拉帕米的病人，鋰鹽可作為預(yù)防性治療二線藥物。但長期使用可導(dǎo)致腎功能不全和甲狀腺功能減退。褪黑素：下丘腦與CH的相關(guān)性及CH發(fā)作的晝夜節(jié)律性，均支持褪黑素治療的可行性。（4）其他藥物：托吡酯對CH的預(yù)防性治療證據(jù)尚不充足，僅在維拉帕米或鋰鹽治療失敗或無藥時使用。常見的不良反應(yīng)包括認知障礙、感覺異常、言語障礙等，腎結(jié)石病人禁用。其他藥物包括華法林、二甲麥角新堿和羥丁酸鈉。（三）過渡性治療過渡治療目的及指征：由于預(yù)防性治療藥物需要一定的時間以及藥物劑量才能有效發(fā)揮治療作用，對于每日頭痛頻率》2次的高頻發(fā)作患者，在預(yù)防性藥物開始使用或增加劑量時可使用過渡性治療，治療周期通常持續(xù)不超過2周。過渡性治療的有效性指標(biāo)：①CH的發(fā)作頻率；②頭痛持續(xù)時間；③頭痛程度；④發(fā)作急性期用藥的次數(shù)；⑤叢集期時間。過渡性治療的藥物評價及推薦（見表3）。表3CH預(yù)防性及過渡治療推薦治轎方式推薦劑量推薦等貌注意事蜓成植類固醉M注射單族或近度療程A注射祁也井旃、頭新醐廄頃航麝〔眠i網(wǎng)郵H1連用扣天后醐裾根或話UItK?mg.迷祖5代后母3代誠20n西kJ時逐踏加用堆沌物米科曲性治Viff膏博染、?請化地流痛，出血，甘刖嫁松等制沖1米團納梅1|抑卜-96(1mg高便槌、心作失常、撮家心而過瑚：定期進行ECG粗溶理FI9ittg推持血清液崖＜17-1.2mmol/L如蔥心、圣屋和志甌長期使用t腎功值1；全、甲址超肪屋瓦也Galcanczumsb11'怔月3的昵座1;注射高弱麻見，注射郃驚疼玳：皿、賄性治療可能打敏：柄人尚未證明INRL5-L9弱鼻出血、廈脹胳訪托ittffii|hT|部HW2C0n堡*i更和耳中KJm#d:蚩見k惑堂異第,情端波動和肖語障礙；玉量、體童賺輕；禁玷任；腎站七；W壯山IJH,l良好提風(fēng)泰啊每日lUmg尚Oii（四）神經(jīng)調(diào)控治療治療目的：對于藥物治療無效的難治性CH或?qū)ΤＲ?guī)治療不耐受時，可使用無創(chuàng)或有創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控治療，以減少頭痛對于患者的嚴重不良影響以及致殘性。常用的神經(jīng)調(diào)控治療方法：①蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)；蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激；③非侵入性迷走神經(jīng)刺激；④侵入性枕神經(jīng)刺激；⑤下丘腦深部刺激術(shù)。（五）新型治療藥物相關(guān)研究表明，CGRP單克隆抗體、麥角酸二乙胺對CH的預(yù)防性治療具有一定療效，但遠期療效和安全性仍需更多證據(jù)。預(yù)后eCH和cCH患者的長期結(jié)局有所差異°eCH與cCH之間可相互轉(zhuǎn)化，eCH如控制不佳通常易轉(zhuǎn)化為cCH