特殊心衰人群管理-《國家心力衰竭指南 2023》解讀

特殊心衰人群管理《國家心力衰竭指南2023》解讀2024年01月24日01.

腫瘤02.

女性心衰患者管理03.

妊娠與心衰04.

老年心衰患者管理05.

兒童心衰患者管理06.

高原特發(fā)心血管病指南·解讀目錄表18腫瘤治療相關(guān)心肌損傷臨床處理建議類別腫瘤治療相關(guān)心肌損傷臨床處理建議推薦級別證據(jù)水平腫瘤治療相關(guān)心功能不全LV

EF下降至<40%中斷原腫瘤治療方案，啟動指南指導(dǎo)下的抗心力衰竭治療1美B級LV

EF下降≥10%且LVEF下降至

4

0

%

~

4

9

%啟動腫瘤科、心臟科MDT討論中斷或繼續(xù)原腫瘤治療方案1類C級啟動ACEI或ARB和(或)β受體阻滯劑(優(yōu)選卡維地洛)等心臟保護(hù)治療ll

a類B級LV

EF下降<10%且LVEF下降

至40%~49%同時伴GLS下

降≥15%或新發(fā)生物標(biāo)志物水平升高啟動腫瘤科、心臟科MDT討論中斷或繼續(xù)原腫瘤治療方案1類C級啟動ACEI或ARB和(或)β受體阻滯劑(優(yōu)選卡維地洛)等心臟保護(hù)治療l

a類B級LV

EF≥50%同時伴GLS下降≥15%和(或)新發(fā)的生物標(biāo)志物水平升高啟動腫瘤科、心臟科MDT討論中斷或繼續(xù)原腫瘤治療方案1

類C級GLS下降≥15%或cTn水平升高，啟動ACEI或ARB和(或)β

受體阻滯劑(優(yōu)選卡維地洛)等心臟保護(hù)治療ll

a類B級利鈉肽升高，啟動ACEI或ARB和(或)β受體阻滯劑(優(yōu)選卡維地洛)等心臟保護(hù)治療li

b類C級ICl相關(guān)心肌損傷ICl相關(guān)亞臨床心肌損傷對于不穩(wěn)定的ICl相關(guān)亞臨床心肌損傷，建議暫停ICl治療，并

且口服糖皮質(zhì)激素治療1類C級對于不穩(wěn)定的ICl相關(guān)亞臨床心肌損傷，恢復(fù)并停止口服類固醇

治療后，建議MDT討論，以評估是否重新開始ICl治療1類C級ICl相關(guān)心肌炎NCI相關(guān)暴發(fā)性心肌炎中斷ICl治療，靜脈予以糖皮質(zhì)激素1美C級ICl相關(guān)暴發(fā)性心肌炎建議入住重癥監(jiān)護(hù)病房，并給予最優(yōu)心臟

病治療，必要時予以機(jī)械循環(huán)支持1類C級在癥狀、左心室收縮功能障礙、傳導(dǎo)異常和cTn水平明顯改善后，

應(yīng)考慮從靜脈注射轉(zhuǎn)為口服糖皮質(zhì)激素ll

a類C級在ICl相關(guān)心肌炎恢復(fù)并停止口服類固醇治療后，建議MDT討論，

以評估是否重新開始ICl治療1類C級ICl相關(guān)心肌炎類固醇耐藥患者加用二線免疫抑制劑治療降低患者死亡風(fēng)險ll

a類C級注：LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；GLS:整體縱向應(yīng)變：ICl:免疫檢查點抑制劑；MDT:多學(xué)科團(tuán)隊；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；1、

腫瘤口常見引起

(CTRCD)

的藥>蒽環(huán)類藥物、>抗人類表皮生長因子受體2單克隆抗體?！趺庖邫z查點抑制劑(ICl)可以引起>心肌損傷和心肌炎，>嚴(yán)重者可引起心功能不全

，>非炎癥性心衰；CTRCD:

腫瘤治療相關(guān)心功能不全指南·

解讀cTn:心肌肌鈣蛋白。2、女性心衰患者管理■與男性相比，女性心衰患者的流行病學(xué)、病因、疾病特點、藥物療效及預(yù)后存在特殊性■

心衰發(fā)病率.>有過早絕經(jīng)史的女性發(fā)生心衰的風(fēng)險增加。>女性發(fā)生

HFpEF的風(fēng)險比男性高2.8倍。>90%應(yīng)激性心肌病發(fā)生于女性。>使用化療藥物或飲酒的女性發(fā)生心衰的風(fēng)險更高■藥物治療及不良反應(yīng)>HFrEF

女性對ACEI

、

ARB和

B受體阻滯劑的治療更敏感，但發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險為男性的1.5~1.7倍。>SGLT-2抑制劑對女性心血管結(jié)局的改善與男性一致，但SGLT-2

抑制劑增加女性生殖器感染的風(fēng)險較男性高(10%

vs.2.6%)。>血清地高辛濃度>1.2ng/mL

時女性患者的全因死亡率高于男性。指

南·

解讀3、妊娠與心衰■圍生期心肌病

.>定義：既往無心肌病患者在妊娠晚期至產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)生心衰，LVEF<45%

,且排除了其他原因?qū)е碌男乃?/p>

.>預(yù)后：好于其他

HFrEF

,

心功能恢復(fù)率在不同的研究從23%~78%不等。>治

療

：·

急

性

PPCM且

LVEF<35%使用溴隱亭可能有效，但增加血栓栓塞事件(Ⅱb

類推薦，

B

級證據(jù)),應(yīng)停止哺乳并使用預(yù)防性或治療性抗凝?！た剐乃ニ幬铮褐辽賾?yīng)使用至心功能完全恢復(fù)后的12~24個月，GDMT可能需要長期使用，但證據(jù)不足?！た鼓委煟喝焉锲诤彤a(chǎn)后早期血栓栓塞發(fā)生率增加，圍生期LVEF<30%

的

AHF

患者可以考慮進(jìn)行抗凝治療，特別是在產(chǎn)后高凝狀態(tài)最明顯的前6~8周，但療效和安全性尚不明確，(Ⅱb

類推薦，C級證據(jù)),避免使用

DOACs指南·解讀3、妊娠與心衰■

妊娠期禁忌使用的藥物.>

ACEI、ARB、ARNI、MRA、

伊伐布雷定、SGLT-2抑制劑和維立西呱(Ⅱ類推薦，

C

級證據(jù))。>可以使用的藥物：B1高選擇性的

B受體阻滯劑(如美托洛爾)、地高辛、味塞米、肼苯噠嗪、口服硝酸鹽和甲基多巴。因有氰化物中毒風(fēng)險不宜使用硝普鈉，腎上腺素能藥物也可能有害?！霾溉槠诮墒褂玫乃幬?gt;SGLT-2抑制劑、

ARB

、

ARNI

、

伊伐布雷定、維立西呱、曲美他嗪、直接作用口服抗凝藥物■預(yù)防>妊娠前已有嚴(yán)重的癥狀性心衰、

LVEF

中度至重度降低、左心室流出道梗阻和(或)PH的患者應(yīng)避免妊娠。指

南·

解讀4、

老年心衰患者的管理■心衰的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。■對于老年心衰患者的管理，當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然較為缺乏?！隼夏晷乃セ颊叩脑\治和管理有如下特殊性：(1)老年患者避免發(fā)生電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。(2)綜合評估和多學(xué)科管理方式進(jìn)行及時識別和有效糾正虛弱、抑郁、認(rèn)知障礙等；(3)簡化和優(yōu)化藥物種類/劑量，監(jiān)測藥物長期副作用；(4)重視合并癥的管理；(5)重視對患者及其家庭的隨訪和支持。指南·解讀5、兒童心衰患者管理■

與成年心衰患者相比，兒童心衰的機(jī)制和治療方面的研究進(jìn)展相對滯后。>兒童心衰主要由先天性心臟病及心肌病引起。>DCM

最為多見(約占50%)>肥厚型心肌病次之(約占35%~50%)>限制型心肌病相對少見(不足5%)■

臨床表現(xiàn)和診斷>各種病因的特征性表現(xiàn)>一般癥狀和體征包括生長發(fā)育不良、呼吸困難和運動耐力下降>

診斷·

主要基于臨床癥狀和體征，并結(jié)合運動測試、影像學(xué)和生物標(biāo)志物等■

臨床管理>目前基于循證資料的管理策略十分有限>取決于心衰病因和年齡，只能借鑒成人的研究進(jìn)行推論。指

南·

解

讀6、高原特發(fā)心血管病■高原特發(fā)心血管病主要包括：急性高原肺水腫和慢性高原心臟病口診斷>采用2018版路易斯湖評分，總分≥3分合并頭痛即可診斷口急性高原肺水腫治療>急性高原肺水腫最關(guān)鍵的治療措施是改善缺氧，包括轉(zhuǎn)運到低海拔地區(qū)和吸氧(使SpO