《閉經(jīng)診斷與治療指南（2023版）》解讀

《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀——2024年05

生育問題指南·解讀04

治療01

定義診斷分類-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀指南·解讀定義-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀指南·解讀一、定義原發(fā)性閉經(jīng)有正常生長和第二性征(乳房、性毛)發(fā)育原發(fā)性閉經(jīng)15歲

無月經(jīng)來潮：或乳房發(fā)育2-5年后仍未有定月經(jīng)初潮。繼發(fā)性閉經(jīng)曾有月經(jīng)、以后月經(jīng)停止，包括原來月經(jīng)頻率繼發(fā)性閉

經(jīng)正常者停經(jīng)3個月或原來月經(jīng)稀發(fā)者停經(jīng)6個月-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀指南·解讀分類-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀臨床分類9低Gn性

高Gn

性

正

常Gn

型

高PRL

性閉經(jīng)指南·解讀二

、

分

類

FSH,40IU/L

、LH升高或40IU/LPRL>25g/L(即

1.14nmol/L)(

臨床分類FSH

和LH

均<5IU/LFSH、LH

正常范圍-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀指南·解讀二

、

分

類

(

WHO分類WHO分類內(nèi)源性雌激素(雄二醇產(chǎn)生不足，卵泡刺激素(FSH)水平正常或低下，催乳素(PRL)水平正常，無明顯下丘腦-垂體區(qū)域病變證擁內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生且高于早卵泡期水平(183

pmol/L,即50pg/ml),FSH及PRL水平正常.內(nèi)源性雌二醇水平低、FSH

水平升高，

提示卵巢功能衰竭AI型l型Ⅲ型。-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀指南·解讀二

、

分

類

(

WHO分類WHO分類內(nèi)源性雌激素(雄二醇產(chǎn)生不足，卵泡刺激素(FSH)水平正?；虻拖?，催乳素(PRL)水平正常，無明顯下丘腦-垂體區(qū)域病變證擁內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生且高于早卵泡期水平(183

pmol/L,即50pg/ml),FSH及PRL水平正常.內(nèi)源性雌二醇水平低、FSH

水平升高，

提示卵巢功能衰竭AI型l型Ⅲ型。-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀指南·解讀二、分類

按部位分類中樞-下丘腦性閉經(jīng)1

6垂體性閉經(jīng)

2

閉經(jīng)

5

下生殖道性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)其他原因43-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀應(yīng)激性閉經(jīng)消瘦性閉經(jīng)-運動性閉經(jīng)Kallmann綜合征(占比50%)單基因/寡基因協(xié)同效應(yīng)誘發(fā)閉經(jīng)(占比50%)下丘腦腫瘤：咽管瘤(最常見)。Rathke

聚腫、Langerhans細胞組織細胞增多癥及皮樣藏腫類癥創(chuàng)傷抑制中樞或下丘腦的藥物外源性內(nèi)分泌干擾性化學物質(zhì)內(nèi)源性雕二醇水平低。FSH

水平升高，提示卵里功能衰毒-功能性下丘腦性閉經(jīng)(FHA)特發(fā)性或基因缺陷性閉經(jīng)(低Gn

性性原功能減退癥)-器質(zhì)性病變及炎癥性閉經(jīng)壓力教活下丘腦-重體-滑上腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)，增加下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH),

促上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和商上腺皮質(zhì)醇的分溶熱量提入或吸收不足導(dǎo)致低能量狀態(tài)會抑制HPO軸。將能量從生殖系統(tǒng)轉(zhuǎn)

移到更重要的功能系統(tǒng)過度運動引起熱量消耗過多。超過了攝入的能量，基礎(chǔ)代謝率急劇增加(重病或受傷)等，均增加FHA的發(fā)生風險。抗精神病的物抗抑藥物-口服道孕藥GnRH激動劑或拮抗劑雙A(常用塑料制品)多聯(lián)潤滑劑、粘合下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激索(GnRH)

缺焰水平下降或脈沖分異常

導(dǎo)致垂體Gm分泌功能異常指南·解讀二、分類1、

中樞-下丘腦性閉經(jīng)下丘腦各種功能性，器質(zhì)性疾病及作用于該部位的外源性物質(zhì)引起的閉經(jīng)低

Gn性閉經(jīng)(多數(shù))正常0n性閉經(jīng)(少數(shù))藥物或外源性內(nèi)分泌干擾性化學物質(zhì)誘發(fā)閉經(jīng)臨

床

表

現(xiàn)定

義分

類特

點-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀位于蝶鞍內(nèi)腺垂體的各種腺細胞均可發(fā)生腫瘤，最常見的是分泌PRL的腺瘤重體腫瘤常見于：PRL

微腺瘤

(D≤10mm,

最常見)、

PRL

大腺瘤(D>10mm)、嗜酸性干細胞瘤、Gn腺促甲狀腺素(TSH)腺瘤、無功能垂體腺癌重體柄壓迫Sheehan綜合征基因缺陷垂體炎癥指南·解讀二、分類

產(chǎn)后出血和休克導(dǎo)致的腺垂體急性梗死，可引起腺垂體功能低下，從而出現(xiàn)低血

壓、畏寒、嗜睡、食欲減退.消瘦、產(chǎn)后無泌乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng)空泡蝶鞍使垂體柄受壓，導(dǎo)致下丘腦分泌的GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門脈循環(huán)向垂

體的轉(zhuǎn)運受阻，從而導(dǎo)致閉經(jīng)，可伴垂體柄壓迫PRL水平升高和溢乳。2、

垂體性閉經(jīng)-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀輔助檢查；FSH>40

U/L,雌激素水平低下，呈原發(fā)性閉經(jīng)染色體核型：45,

X/46,XY性腺特征：發(fā)育不全的睪丸或卵巢與條索狀性腺混合存在，也可以是雙側(cè)發(fā)育不全的睪丸、卵巢或條索狀性腺-染色體核型：46

,

XX或46,

XY性腺特征：患者有正常的女性內(nèi)外生殖器，發(fā)育幼稚，有輸卵管、子宮及陰道。青春期后單純性性腺發(fā)育不全陰毛、腋毛無或稀少，乳房不發(fā)育。人工周期可月經(jīng)來潮。輔助檢查：血FSH>40

U/L,

性激素水平低下染色體核型：

一條X

染色體完整，另一條性染色體完全或部分缺失特征：身矮、生殖器及第二性征不發(fā)育、條索狀性腺和一組軀體的發(fā)育異常，如面部多痣、內(nèi)眥贅皮、頸短、肘外翻等先天性卵巢發(fā)育不全(Turner

綜合征)一性腺特征1)女性外陰、發(fā)育幼稚，有陰道，子宮小，雌孕激素人工周期可月經(jīng)來潮

2)少部分患者可有乳房發(fā)育和月經(jīng)初潮，但容易出現(xiàn)POI指南·解讀二

、

分

類

POI(早發(fā)性卵巢功能不全):女性在40歲之前出現(xiàn)的卵巢功能減退POF

(卵巢早衰):指女性40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、Gn

水平升高(FSH>40U/L)

和激素水平降低，并伴有不同程度的低雌激素癥狀。性腺特征：卵巢大小正常，有較多的原始卵泡，而無生長卵泡，對內(nèi)源性或外源性Gn

刺激無反應(yīng)輔助檢查：激素：FSH

20-0

U/L,AMH

正常；

盆腔超聲：卵巢大小及卵泡數(shù)目在正常范圍。3、卵巢性閉經(jīng)卵巢不敏感綜合征(ROS)先天性腺發(fā)育不全單純性性腺發(fā)育不全-O/XY性發(fā)育不全PO與POF

-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀染色體核型：46,XX病因：胎兒期副中腎管發(fā)育異常查體卵巢發(fā)育、第二性征發(fā)育正常，常合并泌尿系統(tǒng)先天性畸形及先天性無陰道。染色體核型：46,XY病因：雄激素受體異常，引起雄激素的正常效應(yīng)全部或部分喪失而導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：完全型：按女性生活的患者可從完全的女性表型，女性體態(tài)，青春期乳房發(fā)育但乳頭發(fā)育差，

陰毛、腋毛無或稀少，女性外陰，大陰唇、小陰唇發(fā)育較差，陰道呈盲端，無子宮頸

和子宮雄激素不敏感綜合征部分型：女性表型有男性化表現(xiàn)，增大的陰蒂和陰唇的部分融合輔助檢查性激索在正常男性水平，尤其是睪酮，顯著高于女性水平指南·解讀二、分類先天性子宮性閉經(jīng)4、

子宮性閉經(jīng)Mayer-Rokitansky-KUster-Hauser(MRKH)綜合征激索特點：Gn

與雌激素正常水平子官內(nèi)膜基底層破壞Asherman

綜合征獲得性子宮性閉經(jīng)雄激素不敏感綜合征-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀激素特點：Gn

與雌激素正常水平子宮頸未發(fā)育子宮頸完全閉鎖子宮外口閉塞5、下生殖道性閉經(jīng)先天性無陰道陰道橫隔陰道陰鎖先天性無孔無孔處女膜后天處女膜孔炎癥性粘連、封閉指南·解讀二、

分類

臨床表現(xiàn)：周期性下腹痛、無月經(jīng)來潮子宮頸發(fā)育異常陰道發(fā)育異常-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀卵巢性索間質(zhì)腫瘤(卵巢支持-間質(zhì)細胞瘤、顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤),偶見于一些上皮性卵巢腫瘤先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)庫欣綜合征甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能減退癥抗精神病藥物，抗焦慮、鎮(zhèn)靜助眠、抗癲癡和抗驚厥類藥物，性激素(如口服避孕藥或采用孕激素的節(jié)育器、埋藥物性或治療性閉經(jīng)植劑),組胺和組胺HI

、H2受體

拮抗劑，化療藥物，選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑(如米非司酮),減肥藥，降壓藥，免

疫抑制劑等多囊卵巢綜合征卵巢分泌性激素的腫瘤腎上腺疾病甲狀腺疾病藥物性或治療性閉經(jīng)指南·解讀二、分類6、其他原因-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀指南·解讀診斷-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀閉經(jīng)時間，有無化療、放療、以及發(fā)病的可能誘因和伴隨癥狀，環(huán)境變化、精神心理創(chuàng)傷、情現(xiàn)病史

—感應(yīng)激、運動性職業(yè)或過強運動，如有無頭痛現(xiàn)病史視力變化、溢乳、多毛、座瘡、周期性腹痛等，有無潮熱、多汗其他

—月經(jīng)史，婚育史(包括避孕情況)服藥史、手術(shù)史，家族史指南·解讀三

、

診

斷

外陰：有無陰毛及分布特點、陰蒂是否增大陰唇是否有融合、是否有陰道口婦科查體

婦科查體

—陰道：有性生活史者檢查有無陰道、子宮頸盆腔：是否有子宮及其大小、盆腔是否有異常包塊

智力、身高、體重及體重變化、乳房及性毛發(fā)育分級，有無體格發(fā)育畸形，甲狀有無腫大，有無

溢乳，皮膚色澤及毛發(fā)分布病史采集全身查體查體-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀中樞-下丘腦性或垂體性閉經(jīng)-LH<5

U/L或正常，伴E2水平低下胰島素、硫酸脫氫表雄酮、17-輕孕酮、皮質(zhì)、ACTH個體性排查相關(guān)疾病陽性(有出血)---體內(nèi)有一定的內(nèi)源性雌激素作用孕激素試驗陰性(無出血)--內(nèi)源性雌激素水平低落；子宮-下生殖道病變所致閉經(jīng)；妊娠陽性(有出血)--排除子宮性或下生殖道性閉經(jīng)功能試驗

-雌、孕激素試驗陰性(無出血)-可疑子宮性或下生殖道性閉經(jīng)染色體檢查高PRL

血癥-PRL>30ng/ml(即636mU/L)

、TSH

正常甲減引起的閉經(jīng)-PRL

、TSH同時升高卵巢功能衰竭一FSH

>40U/L

、E2s183pmol/L(50pg/ml),相隔1個月、2次以上測定-卵巢功能減退-FSH>15

U/L指南·解讀三

、

診

斷

妊娠試驗(有性生活女性首先排除)婦科超聲—有無占位性病變，有無子宮、子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度，卵巢大小、卵泡數(shù)目及有無卵巢腫瘤輔助檢查

十激素測定

—FSH

、LHPRL及TSH

-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀原發(fā)性閉經(jīng)第二性征有無存在有婦科檢查+盆腔B超檢查

有無子宮及子宮內(nèi)膜情況LH<

FSH和LH5

U/L

正常卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析考慮其他內(nèi)分泌病因雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等指南·解讀三

、

診

斷

原發(fā)性閉經(jīng)診斷流程無檢測血FSH

、LH水平是處女膜

閉鎖或

陰道橫

隔等子宮缺如或伴內(nèi)外

生殖器其他畸形中樞-下丘腦性或

垂體性閉經(jīng)否子宮正常單純性性腺

發(fā)育不全45,X

及其

嵌合體苗勒管

發(fā)育不全染色體核型分析Turner綜合征46.XY

46.XX生殖道梗阻FSH>40U/L46,XX46,XY-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀繼發(fā)性閉經(jīng)除外妊娠檢測血TSH

、PRL水平均正常孕激素試驗(見表1)有撤退性出血

無撤退性出血MRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤雌、孕激素試驗否特發(fā)性高PRL血癥有撤退性出血

無撤退性出血檢測FSH、LH水平LH<5U/L

FSH>40U/L中樞-下丘腦性或垂體性閉經(jīng)

卵巢性閉經(jīng)排除中樞器質(zhì)性病變指南·解讀三

、

診

斷

繼發(fā)性閉經(jīng)診斷流程PRL水平升高(>1.4nmol/L,即>30ng/ml),TSH

水平正常PRL水平升高，

TSH水平升高甲狀腺

功能減退PRL<100ng/mlPRL>100ng/ml子宮性閉經(jīng)

酌情-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀指南·解讀治療-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀(

病

因

治

療應(yīng)激性閉經(jīng)

—心理疏導(dǎo)治療保證每天攝入足夠的熱量來彌補每日能量消耗，減少運動導(dǎo)致的能量消耗，優(yōu)化飲食中的營養(yǎng)素組分運動性閉經(jīng)

—減少運動量及訓練強度指南·解讀四、

治療

多巴胺受體激動劑治療(首選)手術(shù)治療或放療補充雌孕激素的對癥治療性腺損傷或卵巢功能衰竭前盡可能行卵巢組織凍存宮腔鏡下松解粘連，隨后給予一定療程的雌激素以刺激子宮內(nèi)膜組織再生，

后半周期需聯(lián)合孕激素治療。病因治療POl

與POFPCOs

—

生活方式改善與干預(yù)(如減重、運動)為基礎(chǔ)，個體性治療，長期管理功能性下丘腦性閉經(jīng)

消瘦性閉經(jīng)高泌乳素血癥宮腔粘連

-《閉經(jīng)診斷與治療指南(2023版)》解讀雌激麥治療(開始時機：身高尚未達到預(yù)期身高時從骨齡13歲后)骨線閉合前--17B-雌二醇或戊酸雌二醇0.5

mg,

隔日或每日1次青春期

一

劑量

骨線閉合后-17B-雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg,

每日1次顯現(xiàn)性征發(fā)育、子宮內(nèi)膜增厚(>6mm)或孕激素試驗(+):加用周期性孕激素社會性別為女性的46,XY

性發(fā)育異?；颊?-切除性腺+長期補充性激素育齡期性腺功能低下的原發(fā)性閉經(jīng)——長期維持性激素補充治療育齡期體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水