精神科治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范

精神科治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范精神藥物是一類較為特殊的藥物，一般不良反應(yīng)較多。在治療過程中，為確?；颊甙踩?，應(yīng)遵循以下用藥及處理原則。1、過度鎮(zhèn)靜抗精神病藥物治療早期最常見的不良反應(yīng)是鎮(zhèn)靜、乏力、頭暈，發(fā)生率超過10％。氯丙嗪、氯氮平等多見，與藥物拮抗組胺H1等受體作用有關(guān)，奧氮平和喹硫平治療患者也可出現(xiàn)，利培酮和舒必利少見。多見于治療開始或增加劑量時(shí)，治療幾天或幾周后?？赡褪?，也有不少長期服用氯丙嗪和氯氮平者表現(xiàn)多睡和白天嗜睡。防范：將每日劑量的大部分在睡前服用，可以避免或減輕白天的過度鎮(zhèn)靜。嚴(yán)重者應(yīng)該減藥或換藥，并告誡患者勿駕車、操縱機(jī)器或從事高空作業(yè)。2、體位性低血壓體位性低血壓與藥物對α-腎上腺素能受體作用有關(guān)。臨床表現(xiàn)為服藥后常于直立位時(shí)血壓驟然下降，可引起患者猝倒，多見于低效價(jià)藥物、快速加量或劑量偏大時(shí)。防范：應(yīng)讓患者平臥，頭低位，監(jiān)測血壓。必要時(shí)靜脈注射葡萄糖，補(bǔ)充血容量，有助于血壓恢復(fù)，或用壓藥物，必要時(shí)減量或換藥。3、流涎流涎是氯氮平治療早期最常見的一種不良反應(yīng)，大約64.3％的患者出現(xiàn)流涎。過度流涎在睡眠時(shí)最明顯，患者經(jīng)常主訴早晨枕頭被浸濕。盡管抗膽堿能藥物可以治療這一不良反應(yīng)，因?yàn)榭鼓憠A能藥物的毒性反應(yīng)，一般不主張使用。最近發(fā)現(xiàn)氯氮平不增加唾液流量而是減少吞咽，因此在睡眠時(shí)候流涎最明顯。防范：建議患者側(cè)臥位，以便于口涎流出，防止吸入氣管，必要時(shí)減量或換藥。4、錐體外系不良反應(yīng)錐體外系不良反應(yīng)是抗精神病藥物常見的不良反應(yīng)，包括急性肌張力障礙、震顫、類帕金森癥、靜坐不能、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等，與藥物阻斷多巴胺受體作用有關(guān)。該不良反應(yīng)常見于高效價(jià)的第一代抗精神病藥物，如氟哌啶醇的發(fā)生率可達(dá)80％，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率也較其他抗精神病藥為高。低效價(jià)第一代抗精神病藥物及第二代抗精神病藥物錐體外系不良反應(yīng)比較少見。利培酮高劑量時(shí)或個(gè)體敏感者也可出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)，氯氮平、奧氮平和喹硫平致錐體外系不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。有報(bào)道氯氮平可以改善遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。防范：錐體外系不良反應(yīng)可發(fā)生在治療的任何時(shí)期，低劑量起始或藥物劑量滴定速度緩慢?？蓽p少錐體外系不良反應(yīng)的發(fā)生；急性肌張力障礙、類帕金森癥，可以合并抗膽堿能藥物如安坦、海俄辛等治療；靜坐不能(嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性不安)，可通過降低藥物劑量或者使用β受體拮抗劑治療；合并使用抗焦慮藥物可以控制抗精神病藥物所致的急性激越。5、泌乳素水平第一代抗精神病藥物常引起泌乳素水平升高及高泌乳素血癥相關(guān)障礙如閉經(jīng)和溢乳、性功能改變。舒必利多見，高效價(jià)第一代抗精神病藥物也較常見。第二代抗精神病藥物利培酮也可導(dǎo)致催乳素水平增高及相關(guān)障礙。奧氮平也有暫時(shí)性催乳素水平升高(呈劑量依賴性)的報(bào)道。氯氮平、喹硫平對血漿催乳素水平無明顯影響。該不良反應(yīng)發(fā)生與藥物拮抗下丘腦一垂體結(jié)節(jié)漏斗區(qū)DA受體有關(guān)。防范：目前尚無有效治療方法，可通過減藥、停藥、中藥、DA激動(dòng)劑治療。6、體溫調(diào)節(jié)紊亂(下丘腦體溫調(diào)節(jié)的影響)多見于氯氮平治療者。氯氮平治療頭3周，部分患者出現(xiàn)良性發(fā)熱，最多持續(xù)至治療第10天左右。體溫增高一般不會超過1℃或2℃，繼續(xù)治療幾天后可恢復(fù)正常，沒有臨床意義。但是，偶爾也可見到體溫超過38.5℃，需要監(jiān)測血常規(guī)，停止氯氮平治療。同時(shí)要鑒別診斷是藥源性發(fā)熱、并發(fā)感染或是繼發(fā)于粒細(xì)胞缺乏癥的感染，脫水、高熱、休克、嚴(yán)重木僵或可能是惡性綜合征的癥狀。防范：曾出現(xiàn)過高熱的患者盡量避免再次給藥，如確需繼續(xù)給藥，但加量要緩慢。如果仍然出現(xiàn)高熱，需換藥治療。7、抗膽堿能作用引發(fā)的癥狀低效價(jià)抗精神病藥物如氯丙嗪、硫利達(dá)嗪等以及第二代抗精神病藥物氯氮平等多見，奧氮平也可見。外周抗膽堿能作用表現(xiàn)有口干、視物模糊、便秘和尿潴留等。利培酮和奎硫平?jīng)]有明顯抗膽堿能作用，臨床上仍可見到一些便秘和口干發(fā)生。目前臨床上多是對癥處理。如用腸道軟化劑、瀉藥、補(bǔ)充含纖維較多的飲食或增加體液攝入等治療便秘。中樞抗膽堿能作用表現(xiàn)為意識障礙、譫妄、言語散漫、出汗、震顫和認(rèn)知功能受損等，與藥物的中樞性抗膽堿能作用有關(guān)，多見于老年人、伴有腦器質(zhì)性病變和軀體病患者。防范：應(yīng)立即減藥或停藥，并對癥治療。臨床用藥須注意避免抗膽堿能作用強(qiáng)的藥物聯(lián)合使用。8、體重改變長期抗精神病藥物治療常出現(xiàn)不同程度的體重增加，隨著生活質(zhì)量的改善，體重增加成為康復(fù)期治療的較大問題，而且容易并發(fā)其他軀體病如糖尿病、高血壓，已越來越引起人們的關(guān)注。第二代抗精神病藥物所致體重增加發(fā)生率較高。其中氯氮平引起的體重增加最明顯，以下順序?yàn)閵W氮平、利培酮?？蚱襟w重增加較少報(bào)道。體重增加與藥物的強(qiáng)5-HT2C和H1受體親和性有關(guān)。已有氯氮平等致糖脂代謝障礙和引發(fā)2型糖尿病的病例報(bào)道。防范：目前尚無有效方法預(yù)防或治療抗精神病藥物誘發(fā)的體重增加。不少體重增加患者食欲增加，建議患者適當(dāng)節(jié)制飲食，酌情增加活動(dòng)，必要時(shí)換藥。9、肝臟早期就有氯丙嗪引起膽汁郁積性黃疸的報(bào)道。但是更常見的是無黃疽性肝功能異常，一過性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，多能自行恢復(fù)。低效價(jià)抗精神病藥物及氯氮平常見，舒必利、利培酮、奧氮平、奎硫平以及高效價(jià)第一代抗精神病抗精神病藥物也有一過性肝酶升高的報(bào)道。防范：可合并保肝藥物治療并定期復(fù)查肝功能，肝損害嚴(yán)重時(shí)換藥治療。10、心血管系統(tǒng)抗精神病藥物的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)常表現(xiàn)為體位性低血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩和心電圖改變(可逆性非特異性ST-T波改變，T波平坦或倒置和Q-T間期延長)。低效價(jià)藥物如氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、第二代抗精神病藥物氯氮平等多見，與藥物的藥理特性有關(guān)(迷走神經(jīng)松弛反射性心動(dòng)過速，及α-腎上腺素能受體阻斷作用)。與劑量呈依賴關(guān)系。高效價(jià)藥物氟哌啶醇對軀體器官作用較弱，雖無明顯的降低血壓、加快心率的作用，但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，有猝死病例報(bào)告。舒必利也可誘發(fā)心電圖改變?？蚱綄π难芟到y(tǒng)無明顯影響，可出現(xiàn)心率輕度加快，竇性脈率增加每分鐘3.3～4.9次，偶爾出現(xiàn)QTc間期延長。這些改變多為劑量依賴性。無臨床意義，一般可以耐受，如果血壓允許，可以使用β受體拮抗劑阿替洛爾、普萘洛爾。通常的處理辦法是低起始劑量，緩慢加量，一旦出現(xiàn)體位性低血壓，減低藥物劑量，囑咐患者體位改變時(shí)速度緩慢。氯氮平治療者約1／3000～4000會發(fā)生猝倒，伴有呼吸抑制或心臟停搏。有一個(gè)報(bào)道服用氯氮平12.5mg時(shí)發(fā)生了猝倒和呼吸抑制。這種情況下，停服氯氮平。還有4％的氯氮平者發(fā)生高血壓。對于以前有心臟疾病如心肌梗死或心律失常的患者，慎用氯氮平。防范：一定要注意藥物可能出現(xiàn)的心肝并發(fā)癥，監(jiān)測心電圖，如有明顯異常，請心內(nèi)科會診處理，必要時(shí)?；驌Q精神藥物治療。11、血液系統(tǒng)改變抗精神病藥物可以誘發(fā)血液系統(tǒng)改變?nèi)缌＜?xì)胞缺乏癥，氯氮平較多見，發(fā)生率約是其他抗精神病藥物的10倍。此外，接受氯丙嗪和氯氮平治療的患者中，偶爾可見到其他的血液學(xué)改變包括白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞增多或減少、淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低或中性粒細(xì)胞減少。以及非常罕見的血小板減少。1％～2％接受氯氮平治療者發(fā)生粒細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏。患者的白細(xì)胞數(shù)常突然降低，有致命危險(xiǎn)，已引起普遍關(guān)注。發(fā)生率在治療第一年為0.73％，第二年為0.07％。最常出現(xiàn)在治療的6--18周。粒細(xì)胞缺乏癥的危險(xiǎn)隨年齡而增高，女性患者較多見。氯氮平治療更常見的是白細(xì)胞減少，發(fā)生率在治療第一年為2.32％，第二年為0.69％。防范：剛接受治療的患者在治療期間每2-4周進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測，6個(gè)月后改為每4～12周監(jiān)測一次，直到停藥后一個(gè)月。如果氯氮平治療期間出現(xiàn)任何發(fā)熱或感染體征(如：咽喉炎)都需即刻查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，尤其是在治療前18周。白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于3500／mm3的患者，可以考慮接受氯氮平治療；如果患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3000／mm3，或者中性粒細(xì)胞低于1500／mm3，需要監(jiān)測白細(xì)胞分類和計(jì)數(shù)，每周2次；如果患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于2500／mm3，或者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1000／mm3，必須停用氯氮平。而且每日檢查白細(xì)胞分類和計(jì)數(shù)，進(jìn)行骨髓穿刺檢查，給予支持療法，隔離嚴(yán)防感染，重癥者給予升白藥。如無合并癥，一周后白細(xì)胞回升，2--3周恢復(fù)正常。接受氯氮平治療發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥的患者，血液系統(tǒng)恢復(fù)正常后再次使用氯氮平，這些患者可重新發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥。而且比前一次出現(xiàn)的更快，引發(fā)的劑量更低。建議發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥的患者不應(yīng)該再使用氯氮平治療。白細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者應(yīng)盡量避免使用氯氮平。此外，卡馬西平可增加氯氮平發(fā)生粒細(xì)胞缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免和氯氮平合用。氯氮平誘發(fā)血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的可能機(jī)制有：①毒性代謝產(chǎn)物假說：氯氮平代謝過程中產(chǎn)生了高于通常的N-去甲氯氮平濃度的毒性代謝產(chǎn)物。②毒性自由基假說：③中性粒細(xì)胞及其前體干細(xì)胞能將氯氮平代謝為具有毒性作用的自由基。因此建議使用維生素E或維生素C和其他抗氧化劑或示蹤劑(如銅、鋅等)，這些自由基清除劑結(jié)合因子能預(yù)防粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生。目前尚未發(fā)現(xiàn)奧氮平、奎硫平對血液學(xué)指標(biāo)的影響。12、其他不良反應(yīng)少數(shù)接受抗精神病藥物治療的患者，可出現(xiàn)皮疹，如斑丘疹或多形性紅斑等?？捎每惯^敏藥物撲爾敏等進(jìn)行對癥處理。如出現(xiàn)皮疹同時(shí)發(fā)熱，應(yīng)警惕剝脫性皮炎的發(fā)生。第二代抗精神病藥物奎硫平可導(dǎo)致甲狀腺激素水平輕度降低，但不伴有促甲狀腺激素水平升高，目前尚未發(fā)現(xiàn)其臨床意義。有報(bào)道氟哌啶醇孕期使用可致胎兒肢體畸形，哺乳期使用可造成新生兒血小板聚集等；孕期大劑量使用氯丙嗪可導(dǎo)致胎兒血管充血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫、新生兒高血糖癥、病理性黃疽及染色體畸變等，哺乳期使用可致嬰兒過度鎮(zhèn)靜等。其他抗精神病藥物的安全性尚不肯定，建議孕婦及哺乳婦女慎用抗精神病藥物。附：嚴(yán)重不良反應(yīng)1、惡性綜合征抗精神病藥治療中，均可發(fā)生NMS。我國的調(diào)查資料顯示其發(fā)生率為0.12％～0.2％，歐美國家的調(diào)查顯示為O.07％～1.4％。男：女=2：1。NMS的發(fā)生機(jī)制尚不明了，可能與DA功能下降有關(guān)。藥物品種更換過快、劑量驟增驟減、合并用藥、腦病患者、緊張癥者、酒藥依賴者是發(fā)生NMS的危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)：肌緊張、高熱(可達(dá)41～42℃)、意識障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(大汗、心動(dòng)過速、血壓不穩(wěn)等)，即典型的四聯(lián)癥表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高、尿蛋白陽性、肌紅蛋白尿、磷酸激酶活性升高、肝酶升高、血鐵鎂鈣降低。病程持續(xù)數(shù)小時(shí)至7天。嚴(yán)重者死于腎、呼吸功能衰竭，死亡率約20％～30％。須與腦炎、致死性緊張癥鑒別。第二代抗精神病藥物中，有氯氮平、利培酮、奧氮平致惡性綜合征的個(gè)案報(bào)道。有報(bào)告氯氮平合并鋰鹽的患者出現(xiàn)類似于惡性綜合征的癥狀。氯氮平常引發(fā)一些非常類似于惡性綜合征的癥狀或體征的不良反應(yīng)如：高熱、心血管影響、譫妄、多汗、磷酸激酶升高和白細(xì)胞降低等，醫(yī)生應(yīng)該警惕是否氯氮平所致惡性綜合征。也有報(bào)道以前服用第一代抗精神病藥物發(fā)生惡性綜合征的患者，經(jīng)氯氮平治療成功緩解。防范：一旦診斷是抗精神病藥物所致惡性綜合征，應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行支持治療如補(bǔ)液、降溫、預(yù)防感染、抗痙攣、吸氧等，大劑量胞二磷膽堿可增加DA受體活性，也可用DA激動(dòng)劑溴隱亭(5mg每4小時(shí)1次)治療。2、誘發(fā)癲癇發(fā)作抗精神病藥物都有誘發(fā)癲癇發(fā)作的可能，氯氮平較多見。氯氮平可以引起腦電圖改變，引發(fā)劑量相關(guān)性癲癇(300mg／d，一年的累計(jì)發(fā)生率為1％～2％，300～600mg／d為3％～4％，600～900mg／d為5％)。研究顯示氯氮平劑量高于500mg／d，癲癇危險(xiǎn)明顯增高。有癲癇發(fā)作史或頭部創(chuàng)傷者，危險(xiǎn)性更高。有助于氯氮平治療中降低癲癇發(fā)作的幾個(gè)建議：①監(jiān)測氯氮平血漿濃度；②劑量增加至500mg／d前查腦電圖；③使用曾誘發(fā)癲癇發(fā)作的劑量時(shí)，合并抗驚厥藥物；④如果有癲癇發(fā)作，降低藥物劑量；⑤咨詢神經(jīng)科醫(yī)生或?qū)ふ衣鹊揭酝獾牟∫蚝捅苊馀c降低癲癇發(fā)作閾的藥物合用。注意合并抗癲癇藥的患者需調(diào)整精神藥物劑量，避免藥物相互作用，避免合并使用氯氮平和卡馬西平，如果接受卡馬西平治療的患者需要合用氯氮平，最好將卡馬西平換成另一種抗驚厥藥，以防粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生。同時(shí)要根據(jù)藥物代謝的相互作用適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。防范：避免超治療劑量用藥，一旦出現(xiàn)藥源性癲癇，應(yīng)減藥或停藥，按癲癇處理常規(guī)處理。3、猝死指在抗精神病藥物治療中生前未查出致死性軀體疾病，突然發(fā)生死亡，死后尸檢無可解釋的死因。有報(bào)告認(rèn)為此神猝死可能為阿-斯合征(Adarns-stokessyndrome)，即心源性腦缺血綜合征。發(fā)生率約0.5‰。目前發(fā)生機(jī)制尚不明了，可能與藥物抑制ATP酶，影響細(xì)胞膜泵。使細(xì)胞內(nèi)外K+失衡致心肌應(yīng)激性升高，異位自律性增加，致心律紊亂，室性心動(dòng)過速，心室撲動(dòng)，心室纖顫，心室收縮驟停。臨床表現(xiàn)為昏厥、抽搐、紫紺、心跳呼吸驟停。積極的處理措施是進(jìn)行復(fù)蘇搶救。該不良反應(yīng)的搶救多有不成功者。防范：應(yīng)該預(yù)防為主，接受抗精神病藥物治療的患者于用藥前詢問病史和家族史，進(jìn)行詳細(xì)的體檢和心電圖檢查。治療中定期進(jìn)行心電圖檢查，小劑量開始，劑量滴定速度緩慢，并注意藥物相互作用。對于高危人群(年長者、肥胖者、有心臟病史者)謹(jǐn)慎用藥。4、超量中毒第一代抗精神病藥物過量的特征是其常見不良反應(yīng)的擴(kuò)大。高效價(jià)藥物過量多表現(xiàn)出嚴(yán)重的EPS，包括：肌張力障礙和嚴(yán)重的肌緊張，以及低血壓和鎮(zhèn)靜。低效價(jià)藥物多出現(xiàn)CNS抑制、鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用和低血壓，臨床上可見到激越、不安、抽搐、發(fā)熱、自主神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)如：口干、腸梗阻、ECG改變和心律失常。第一代藥物嚴(yán)重過量，可能會出現(xiàn)瞳孔放大，深反射減弱或無反射，或出現(xiàn)心動(dòng)過速和低血壓，腦電圖顯示彌漫性的低頻和低電壓。臨床表現(xiàn)逐漸加重，出現(xiàn)譫妄、昏迷、呼吸抑制和低血壓，可致休克、死亡，還