個案護理查模版課件

一例**********

個案護理查房****病區(qū)-情景模擬***2014.08.16請重視:紅色字體部分個案護理查模版

個案護理查房的目的：1.**********;2.************；3.******************;4.********************。個案護理查模版

責任護士匯報病史【要求：按“四史”、“五個方面”、“六個社會心理問題”匯報】個案護理查模版

[病史摘要]姓名，性別，年齡，職業(yè)。主訴:***********于(入院時間)

2013.10.23日19時20分，(入院方式)由120救護車接診后，平車推送****病區(qū)***床個案護理查模版現(xiàn)病史：

個案護理查模版既往史、過敏史、家族史：既往有……………….史，留有……………….等后遺癥，患者長期臥床，生活完全不能自理。否認“高血壓病”“糖尿病”“心臟病”病史，否認“慢支”病史。否認藥物、食物過敏史。否認家族有遺傳病史。個案護理查模版生活習慣與自理程度：本地常住，無煙酒不良嗜好?；颊唢嬍场?.，營養(yǎng)狀況……。睡眠…..。大便、小便………..。自理能力…..完全輔助。個案護理查模版心理社會評估：農(nóng)民，與愛人、兒子同住，生活規(guī)律，關(guān)系和諧，家庭支持系統(tǒng)良好。夫婦二人有基本的生活費來源，醫(yī)藥費按農(nóng)保規(guī)定繳付?；颊呒凹覍倌芊e極配合治療。個案護理查模版**月**日體查情況:(24h)

T：36.8℃,P：90次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg，spo289%。神志清，精神萎，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反應(yīng)存在,右側(cè)鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌不合，頸軟，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力3-4級。雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及明顯濕啰音，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射、病理反射均未引出。胃造瘺管在位，外露30cm，膀胱造瘺管在位，外接尿袋引流，全腹無肌緊張及反跳痛，雙下肢不腫，左腋后有15*15cm皮膚散在紅疹，右髖部有5*5cm壓瘡，屬于淺度潰瘍期，干燥無滲液，外敷中藥，右足跟有5*5cm壓瘡，屬于淺度潰瘍期，干燥無滲液，外敷中藥。個案護理查模版輔助檢查陽性指標：10.23：白細胞14.2，中性細胞比例87.3%，D2聚體3.06mg/L，血沉64，血糖10.79mmol/L10.24：心電圖示：竇性心動過速104次/分,室性早博（呈三聯(lián)律）10.28：痰培養(yǎng)示：大腸埃希氏菌（耐藥）個案護理查模版入院臨床診斷：1.2.3.個案護理查模版主要治療：個案護理查模版(患者近期照片)個案護理查模版

目前該病人存在的護理問題個案護理查模版一、現(xiàn)存的護理問題：危急的問題：1：清理呼吸道無效，有窒息的危險與呼吸道感染、分泌物過多、咳嗽無力有關(guān)。

診斷依據(jù):聽診雙肺有較多濕啰音，痰液粘稠，不易排出。2：低效性呼吸型態(tài)，呼吸困難與肺部感染、換氣功能障礙、呼吸道分泌物過多、通氣功能障礙有關(guān)。

診斷依據(jù)：SPO289%,皮膚和肢端發(fā)紺，痰液粘稠，不易排出。個案護理查模版非危急的問題：1：營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與代謝增加有關(guān)。

診斷依據(jù)：患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM

2：自理能力缺失，與腦卒中后肢體偏癱有關(guān)

診斷依據(jù)：自理能力評分2分，生活完全依賴。

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二、潛在的護理問題：

1：有皮膚完整性再次受損的可能與感染、長期臥床有關(guān)診斷依據(jù)：

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1：心律失常診斷依據(jù)：10.24心電圖示：竇性心動過速104次/分,室性早博（呈三聯(lián)律）2：電解質(zhì)紊亂診斷依據(jù)：10.23血氣查示：鈉離子130mmol/L氯離子95mmol/L10.24血氣查示：鈉離子139mmol/L氯離子101mmol/L

10.28血氣查示：鈉離子134mmol/L氯離子96mmol/L

10.29電解質(zhì)查示：鈉離子134.8mmol/L氯離子98.2mmol/L3：多重耐藥菌感染

診斷依據(jù):

10.28痰培養(yǎng)示：大腸埃希氏菌（耐藥）

三、合作性問題：個案護理查模版

護理目標與措施個案護理查模版

一、清理呼吸道無效，有窒息的危險護理目標：患者住院期間不發(fā)生窒息。護理措施：1、正確評價吸痰指針，觀察痰液性質(zhì)，量，并記錄。及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。床邊備吸痰器。2、翻身拍背，促進排痰。3、按醫(yī)囑及時、準確用藥。4、保持環(huán)境舒適潔凈，合適的溫濕度。5、予以高蛋白、高維生素、足夠熱量的流質(zhì)飲食,保持充足的水分攝入。

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護士長(護理專家)?？谱o理查體【要求：按《護理程序（體格檢查）流程》進行】突出護理質(zhì)量督查：生命體征測量、陽性體征了解、?？谱o理技術(shù)及管路情況、基礎(chǔ)護理“三短六潔”落實質(zhì)量個案護理查模版護理查體匯總（**月**日**時）

T：36.8℃,P：90次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHgspo282%,皮膚稍有紫紺。，精神萎，兩側(cè)瞳孔神志清等大等圓，直徑2.5mm,對光反應(yīng)存在,右側(cè)鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌不合，頸軟，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力3-4級。雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及明顯濕啰音，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射、病理反射均未引出。胃造瘺管在位外露15cm，膀胱造瘺管在位，外接尿袋引流，全腹無肌緊張及反跳痛，雙下肢不腫，個案護理查模版護理查體：

患者面色蒼白、唇不干裂、口腔無異味、鼻唇溝間皮膚完整無壓瘡；左側(cè)腋后15*15cm散在紅色皮疹，背部大片皮膚皮疹。左腋后有15*15cm皮膚散在紅疹，右髖部有5*5cm淺度潰瘍期壓瘡，干燥無滲液，外敷中藥，右足有5*5cm淺度潰瘍期壓瘡，干燥無滲液，外敷中藥。

兩側(cè)腋下、腹股溝處、膝關(guān)節(jié)內(nèi)無汗跡；胃造瘺和膀胱造瘺處皮膚干燥，無破損。全身其他部位皮膚清潔干燥、無破損，無異味。

吸氧管、淺靜脈留置、胃造瘺和膀胱造瘺等各種管道在位通暢。

個案護理查模版護士長(護理專家)提問：

從今天的護理查房結(jié)果來看，目前**床*先生，還有可能存在那些護理問題？請哪位護士補充回答。

【圍繞該患者現(xiàn)存護理問題，展開討論】個案護理查模版護士1回答：目前該患者****癥狀或者****治療或者****護理措施的效果不佳

針對以上問題：【參考文獻】2010～2014年期間護理核心期刊內(nèi)容：提出了**新理論、新的護理措施，我們不妨試用一下，再跟進其效果。

個案護理查模版護士2回答：有下肢靜脈血栓的危險，與感染、長期臥床有關(guān)

診斷依據(jù)：

D2聚體3.06，血沉64護理措施：1、2、3、4、【參考文獻】2010～2014年期間護理核心期刊內(nèi)容提出以下新的護理措施：個案護理查模版

護理問題：患者住院期間不發(fā)生胃造瘺口，膀胱造瘺口感染

診斷依據(jù)：護理措施：（１）、（２）、（３）、（４）、（５）、護士3回答【參考文獻】2010～2014年期間護理核心期刊內(nèi)容提出以下新的護理措施：個案護理查模版

護士長(護理專家)小結(jié)：

責任護士詳細評估患者，根據(jù)患者的主觀資料、客觀資料提出了*個現(xiàn)存的問題、*個潛在的護理問題、*個合作性問題并制定了可行的護理計劃，各班護士按照責任護士制定的護理計劃，逐一落實各項護理措施，經(jīng)過責任護士與各班輔助護士精心護理，該患者病情稍見好轉(zhuǎn).

從今天護理查房的結(jié)果來看，患者新的護理問題不斷出現(xiàn)***********希望責任護士根據(jù)患者病情變化及時進行階段性效果評價，做到及時動態(tài)評估、及時提出新的護理問題、以新的護理措施的跟進，提高分析問題解決問題的能力，保證病人得到優(yōu)質(zhì)，全面，安全的護理。個案護理查模版護士長(護理專家)理論提問1：針對該疾病最新的治療方案****最新的治療技術(shù)****與最新的治療方案、技術(shù)相關(guān)護理注意點****

【參考文獻】《***》書籍、2010～2014年期間護理核心期刊內(nèi)容側(cè)重：與本疾病相關(guān)的新理論、新技術(shù)、新措施的介紹個案護理查模版護士長(護理專家)理論提問2：【參考文獻】《***》書籍、2010～2014年期間護理核心期刊內(nèi)容個案護理查模版護士長(護理專家)理論提問3：【參考文獻】《***》書籍、2010～2014年期間護理核心期刊內(nèi)容個案護理查模版護士長(護理專家)理論提問4：如何做好該病人的胃造瘺口的護理和腸內(nèi)營養(yǎng)？【參考文獻】2010～2014年期間護理核心期刊內(nèi)容個案護理查模版

護士長(護理專家)