三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀課件

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則（2011版）解讀

（醫(yī)療部分）

臨沂市人民醫(yī)院崔連珉三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審有關(guān)情況二、“迎評(píng)”準(zhǔn)備工作三、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀

主要內(nèi)容三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審有關(guān)情況三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648（一）、條

款

分

布三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá)（二）、評(píng)審結(jié)果三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審結(jié)果三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀等級(jí)評(píng)審分組情況評(píng)審專家分為三大組：綜合管理組（5人）（院務(wù)、財(cái)務(wù)、后勤、院感、醫(yī)療服務(wù)）醫(yī)療管理組（5人）（外科、內(nèi)科、藥事、醫(yī)技、特殊科室）護(hù)理管理組（2人）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（三）、檢查方式方法醫(yī)療管理組檢查路徑1醫(yī)療管理組檢查路徑2（三）、檢查方式方法三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（三）、檢查方式方法1、現(xiàn)場考察：深入臨床一線科室，實(shí)地查看，針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)看落實(shí)。2、追蹤檢查：檢查員走訪醫(yī)院內(nèi)多個(gè)治療單元、部門或區(qū)域，或走訪個(gè)別治療單元以追蹤某個(gè)患者的整個(gè)就醫(yī)流程來分析醫(yī)院各系統(tǒng)的過程。重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)科室之間、部門之間的銜接、流程及系統(tǒng)問題。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（三）、檢查方式方法3、查閱資料:1）制度、指南、規(guī)范、常規(guī)、預(yù)案、各種登記、記錄、自查、反饋、整改、分析報(bào)告等。

2）病歷：運(yùn)行病歷、歸檔病歷。死亡病歷、危重病人、大手術(shù)等是查看的重點(diǎn)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（三）、檢查方式方法4、訪談醫(yī)、患人員:訪談醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、科主任、護(hù)士長、醫(yī)護(hù)人員、輔助人員等。訪談病人及家屬等。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（三）、檢查方式方法5、現(xiàn)場操作、提問、考核:1）“三基”內(nèi)容、急救技能操作2）各種儀器、設(shè)備的操作3）制度（尤其核心制度）、流程、預(yù)案、規(guī)范、指南、專業(yè)有關(guān)知識(shí)……4）方式：提問、模擬、現(xiàn)場操作等三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（三）、檢查方式方法評(píng)審專家關(guān)注點(diǎn)：涉及評(píng)審方法中要求“隨機(jī)抽查、測(cè)試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對(duì)象、應(yīng)答情況的判斷等，并做好詳細(xì)記錄。實(shí)行追蹤檢查方法為主，抓住一個(gè)細(xì)節(jié)，連續(xù)追問、追查，一環(huán)緊扣一環(huán)，從中發(fā)現(xiàn)問題，了解管理情況?！爸攸c(diǎn)/核心標(biāo)準(zhǔn)”有★標(biāo)志，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用?！叨汝P(guān)注有沒有、做沒做、怎么樣——實(shí)際把握三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一把手對(duì)質(zhì)量與安全的管理、各分管院領(lǐng)導(dǎo)的管理職能部門對(duì)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管特別關(guān)注多部門的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量的管理、醫(yī)療糾紛的處理、危重病人的管理、涉及科室之間多部門的問題的處理醫(yī)院各科室的貫徹執(zhí)行---執(zhí)行力管理的整體效應(yīng)溝通效果、工作狀態(tài)滿意度（社會(huì)、患者、職工）、醫(yī)院信息的資源共享評(píng)審員特別關(guān)注三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)運(yùn)用管理ＰＤＣＡ循環(huán)管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理運(yùn)用追蹤方法學(xué)的管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理等級(jí)評(píng)審的創(chuàng)建緊密結(jié)合臨床工作注意管理和實(shí)施的有效結(jié)合－長效機(jī)制、有效機(jī)制（四）深刻理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀二、“迎評(píng)”準(zhǔn)備工作三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀等級(jí)評(píng)審的意義：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵全體員工：統(tǒng)一思想、步調(diào)一致、提高認(rèn)識(shí)、全院參與（黨政工團(tuán)齊抓共管）多部門協(xié)調(diào)機(jī)制掌握標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、吃透標(biāo)準(zhǔn)、把握標(biāo)準(zhǔn)確立路徑：目標(biāo)明確、路徑清晰、計(jì)劃周密、制度健全、職責(zé)分明核心部門：分工：合理、細(xì)致、準(zhǔn)確，注意牽頭部門和協(xié)助部門的配合，根據(jù)進(jìn)展不斷調(diào)整。制定實(shí)施方案：全面、操作性強(qiáng)。目標(biāo)明確、責(zé)任明確、工作明確階、段性總結(jié)、確保有效。認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)及分工1

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀主要措施：統(tǒng)一思想，凝心聚力醫(yī)院：營造等級(jí)評(píng)審的氣氛，召開動(dòng)員會(huì)精讀等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn):院科兩級(jí)的學(xué)習(xí)認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)及分工1

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀在認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)條目進(jìn)行任務(wù)分解，明確牽頭部門，責(zé)任到人（根據(jù)每個(gè)人的工作能力、特點(diǎn)）認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)及分工1

3．6．2．1有“危急值”報(bào)告制度與流程。（醫(yī)務(wù)部牽頭，護(hù)理部配合）（等級(jí)評(píng)審辦崔連珉）4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（醫(yī)務(wù)部）（等級(jí)評(píng)審辦崔連珉）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀梳理科室準(zhǔn)備內(nèi)容，保證核心條款

24.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1.有實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、激光等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆保⒂嗅t(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．3．6對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。4．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1.有實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、激光等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。1.1手術(shù)分級(jí)管理制度1.2激光手術(shù)分級(jí)管理制度1.3麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度1.4麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與授權(quán)管理制度1.5介入診療醫(yī)師資格授權(quán)管理制度2.需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄及對(duì)應(yīng)名單【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。1.1醫(yī)務(wù)科專項(xiàng)檢查及反饋1.2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表1.3授權(quán)項(xiàng)目更新目錄1.4臨床技術(shù)管理委員會(huì)或醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)審批資料2、培訓(xùn)記錄本（或現(xiàn)場詢問）【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。1、醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表（匯總）2、資質(zhì)授權(quán)名單（紅頭文件）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀醫(yī)療核心條款為重點(diǎn)3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）4．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀4．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀4．15．5．3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）4．15．6．1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀4．19．4．3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★）4．19．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（★）4．19．5．2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）4．19．5．4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀完善制度，修訂制度匯編

3三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀修訂、完善崗位職責(zé)和流程并匯編成冊(cè)4三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀5、主要措施：1、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)：內(nèi)容為制度、流程、崗位職責(zé)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求培訓(xùn)內(nèi)容2、知曉：全員考核?？己藢?shí)行提問、閉卷等方式，有獎(jiǎng)懲措施組織對(duì)制度和應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容進(jìn)行全員學(xué)習(xí)5組織全院全員學(xué)習(xí)，建立示范科室三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀5、3、落實(shí)：按照標(biāo)準(zhǔn)要求真抓實(shí)干，逐條落實(shí)4、監(jiān)管：督導(dǎo)→反饋→整改→評(píng)價(jià)→持續(xù)改進(jìn)5、建立示范病房：統(tǒng)一文檔類型，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，名符其實(shí)，注意標(biāo)桿作用組織對(duì)制度和應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容進(jìn)行全員學(xué)習(xí)5組織全院全員學(xué)習(xí)，建立示范科室三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀醫(yī)療制度應(yīng)急預(yù)案各類流程100%知曉內(nèi)容應(yīng)知應(yīng)會(huì)人人過關(guān)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀為做好迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的材料準(zhǔn)備工作，等級(jí)評(píng)審辦公室牽頭，統(tǒng)一規(guī)范建立各臨床科室工作記錄（登記）本。先做好示范科室，然后要求各臨床、醫(yī)技科室相互學(xué)習(xí)，從而規(guī)范文檔記錄。統(tǒng)一建立科室工作記錄（登記）本6三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀科室統(tǒng)一建立工作記錄本應(yīng)當(dāng)注意的問題（1）內(nèi)容材料可信度（2）科室內(nèi)容禁止反復(fù)粘貼，禁止科室間粘貼（3）參加人員手寫簽名（4）體現(xiàn)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)有趨勢(shì)圖（5）科室有自查自糾原始材料三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（6）科室備有主管部門的監(jiān)管材料，反饋結(jié)果注意和監(jiān)管部門材料的真實(shí)對(duì)接（7）科室人員交接記錄本要注意工作的連續(xù)性（8）根據(jù)個(gè)人能力及水平對(duì)記錄本進(jìn)行任務(wù)分解（9）科主任和質(zhì)控員要定期檢查、指導(dǎo)（10）記錄要真實(shí)可靠，避免空話、套話、不切實(shí)際的話等?？剖医y(tǒng)一建立工作記錄本應(yīng)當(dāng)注意的問題三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀★醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)

各職能部門

科室質(zhì)量與安全管理小組三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織架構(gòu)圖三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀-制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析科室質(zhì)量與安全管理小組三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀舉例一：《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作檢查反饋表》《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄》三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（1）數(shù)據(jù)直接反映了醫(yī)院的工作質(zhì)量和成效（2）評(píng)審專家現(xiàn)場直接調(diào)取醫(yī)院數(shù)據(jù)庫（不依靠上報(bào)）（3）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書需要（切要和調(diào)取數(shù)據(jù)一致）（4）第七章數(shù)據(jù)定義要求復(fù)雜、嚴(yán)格（須認(rèn)真理解、掌握）（5）大多數(shù)醫(yī)院信息中心缺少醫(yī)療和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)人員（6）部分醫(yī)院信息中心功能達(dá)不到（7）醫(yī)院病案首頁信息缺失（項(xiàng)目不全面、醫(yī)師依從性差）（8）病案首頁主要診斷及其他診斷的填寫及編碼

若數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真，不能反映醫(yī)院真實(shí)的運(yùn)營情況，所以不能掉以輕心，需盡早安排得力人員予以準(zhǔn)備。盡早著手安排第七章有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作7三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀

（1）病歷是反映醫(yī)療制度、規(guī)范及指南的直接體現(xiàn)，衛(wèi)生部幾項(xiàng)重點(diǎn)工作的著力點(diǎn)，因此是評(píng)審專家的必查內(nèi)容（歸檔病歷、運(yùn)行病歷）。（2）記錄本內(nèi)容反映科室工作情況、管理情況、及自查整改提高情況。所以，如果您科主任不知道如何準(zhǔn)備醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，那您就現(xiàn)在從完善運(yùn)行病歷和記錄本開始。從完善運(yùn)行病歷和記錄本開始做起8三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀模擬檢查：院內(nèi)自身模擬檢查：自評(píng)→完善邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜叶綄?dǎo)：借第三雙眼睛發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)查出的問題立即整改努力提升各條款等級(jí)：C→B→A模擬自查、整改提高9三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀迎評(píng)前材料及人員準(zhǔn)備10主要措施：自評(píng)申請(qǐng)書及自評(píng)報(bào)告：自查、完善各條款等級(jí)（C、B、A）支持材料迎評(píng)技巧培訓(xùn)：人員：部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬；內(nèi)容：態(tài)度、回答問題、患者及家屬教育、接待三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀三、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀第一部分

臨床科室評(píng)審準(zhǔn)備工作重點(diǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀科主任、護(hù)士長的知與行科主任、護(hù)士長在評(píng)審工作中的作用決定性作用，帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員做什么？熟知科室基本情況：人員構(gòu)成、業(yè)務(wù)技術(shù)、工作量、質(zhì)控情況、指標(biāo)及完成情況、績效考核等科室醫(yī)護(hù)人員在評(píng)審工作中的作用根本性作用，工作中如何做、做好？提問、考核、應(yīng)知應(yīng)會(huì)、質(zhì)控（質(zhì)控員）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀科室三大項(xiàng)重點(diǎn)工作：

1、文檔管理

2、運(yùn)行病歷

3、應(yīng)知應(yīng)會(huì)按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求去做，記錄好你所做的工作三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理1、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本

（大質(zhì)控內(nèi)容）2、疑難、危重病例與死亡討論記錄本A記錄本列舉內(nèi)容B登記信息與病歷上討論的病人信息一致3、多學(xué)科診療會(huì)診記錄本會(huì)診登記及季度分析三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理4、危急值及處理措施登記本

表格式要求填寫5、科室安全（不良）事件記錄本

上報(bào)表及分析討論三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本（醫(yī)療分冊(cè)）A

科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：本專業(yè)的學(xué)習(xí)（至少每月一次）B

培訓(xùn)記錄：醫(yī)院培訓(xùn)：按實(shí)際培訓(xùn)時(shí)間記錄科室培訓(xùn)：內(nèi)容按C列舉內(nèi)容記錄，無時(shí)間和次數(shù)限制，但應(yīng)有要求的所有內(nèi)容。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理C培訓(xùn)記錄應(yīng)體現(xiàn)以下幾方面內(nèi)容：規(guī)章制度（核心制度）培訓(xùn)；三基三嚴(yán)培訓(xùn)；單病種及臨床路徑培訓(xùn)；危急值培訓(xùn)；投訴及糾紛防范，風(fēng)險(xiǎn)防范，預(yù)警防范培訓(xùn)；診療規(guī)范和操作指南培訓(xùn)；病情評(píng)估培訓(xùn)；三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理知情同意告知培訓(xùn)圍手術(shù)期管理方面培訓(xùn)，包括：術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用，重大手術(shù)審批，手術(shù)分級(jí)評(píng)估，急診手術(shù)流程，有關(guān)主刀醫(yī)師的規(guī)定，術(shù)前醫(yī)囑管理，非計(jì)劃手術(shù)；?？品矫媾嘤?xùn)如急診、麻醉科、中醫(yī)眼科、藥、檢、放等；其他評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的培訓(xùn)內(nèi)容。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理D1.有科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)計(jì)劃（年度）

2.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)資料（課件、講座照片、學(xué)習(xí)簽到等）

3.考核試卷、成績，考核不合格情況三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理7、臨床路徑管理記錄本A疾病臨床路徑表單B臨床路徑按病種登記C臨床路徑按季度信息上報(bào)表D臨床路徑質(zhì)控分析(每季度)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理8、單病種質(zhì)量控制管理記錄本A單病種質(zhì)量控制登記表B單病種質(zhì)量控制指標(biāo)分析三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理9、高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目授權(quán)管理A醫(yī)院手術(shù)分級(jí)和手術(shù)醫(yī)師分級(jí)目錄（紅頭文）B手術(shù)醫(yī)師授權(quán)申請(qǐng)表C手術(shù)醫(yī)師分級(jí)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及考評(píng)情況（理論、技能）D再授權(quán)情況資料三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理10、非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本A非計(jì)劃再次手術(shù)登記表B上報(bào)表（一式二份）C病例討論記錄三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理11、重大手術(shù)管理記錄本科室重大手術(shù)目錄科室重大手術(shù)審批報(bào)告表科室重大手術(shù)上報(bào)匯總表重大手術(shù)督查情況分析報(bào)告（每季度）

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理12、新技術(shù)和新項(xiàng)目開展情況登記本A新技術(shù)應(yīng)用審批授權(quán)書B新技術(shù)診療培訓(xùn)資料C新技術(shù)臨床應(yīng)用效果定期評(píng)價(jià)分析三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理13、抗菌藥物應(yīng)用管理記錄本A本科室抗菌藥物醫(yī)師分級(jí)名單及處方權(quán)限目錄、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄B科室原始的抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表（每月自查）C科室抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)分析（有圖表）（每季度）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室文檔管理14、出院病人隨訪及復(fù)診預(yù)約記錄本15、制度、流程、應(yīng)急預(yù)案、診療常規(guī)、操作指南（除醫(yī)院匯編外）A本科室工作的各種流程B重癥疾病搶救流程C意外情況的處理流程（停電、火災(zāi)、停水……）D有關(guān)的應(yīng)急預(yù)案E科室特色的制度(麻醉科、中醫(yī)、藥、檢、放等)F新發(fā)布的本專業(yè)診療規(guī)范/指南三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀二、運(yùn)行病歷《病歷書寫基本規(guī)范》的要求核心制度的落實(shí)與體現(xiàn)病情評(píng)估、診療規(guī)范、上級(jí)醫(yī)師評(píng)價(jià)及醫(yī)患溝通的落實(shí)圍手術(shù)期處理各種知情同意書。。。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀三、應(yīng)知應(yīng)會(huì)公共知識(shí)與本崗位有關(guān)的知識(shí)、職責(zé)、要求、流程等。評(píng)審條款中要求落實(shí)到個(gè)人的或要求知曉的內(nèi)容。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀第三部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀目錄一、科室綜合管理三、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)四、特殊專業(yè)科室管理三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀一、科室綜合管理三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（一）組織架構(gòu)1、住院診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成有科室組織架構(gòu)圖充分體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制有科室人員信息一覽表2、診療小組根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師資質(zhì)層次科室分成若干診療小組實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。3、各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4.5.3由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。 4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。 1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。 1.科室人員信息一覽表2.科室診療小組組織架構(gòu)圖3.查看病歷4.現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。 2.有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。 1.科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本2.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。1.科室、職能部門專項(xiàng)檢查評(píng)價(jià)分析總結(jié)（一）組織架構(gòu)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（二）人員管理1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求，并人人知曉?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。2、醫(yī)護(hù)人員知曉本科室一、二、三線聽值班崗位職責(zé)，并在排班本中體現(xiàn)。3、科室有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式?？剖胰藛T知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。4、人員資質(zhì)符合要求，無執(zhí)業(yè)資格人員及執(zhí)業(yè)范圍不符合禁止單獨(dú)值班。5、國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部（或護(hù)理部）批準(zhǔn)，并征得病人書面知情同意，所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果由科室承擔(dān)責(zé)任。6、科主任、護(hù)士長對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員診療活動(dòng)的資質(zhì)負(fù)責(zé)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（二）人員管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6．4．1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。6．4．1．4專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格?！荆谩?.在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院。2.主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員，配備主任醫(yī)師/或正高職稱的科室≥70%。3.試行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。1、科室人員信息一覽表，包括職稱、任職資格、執(zhí)業(yè)資格、培訓(xùn)上崗證等的復(fù)印件?！荆隆糠稀癈”，并1.有專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序。2.有專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料（經(jīng)過審核認(rèn)證的復(fù)印件）。1、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序。2、專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料（復(fù)印件）【Ａ】符合“B”，并有崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)管，無未經(jīng)注冊(cè)開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。1、職能部門的監(jiān)管資料三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（二）人員管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6．4．1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。6．4．1．5有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療?！荆谩?.有院科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。2.有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。3.相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。1.1、醫(yī)院人員緊急替代程序與替代方案1.2、科室人員緊急替代程序與替代方案2、排班表體現(xiàn)3、現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“C”，并職能部門按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。醫(yī)務(wù)科/人力資源部每季度檢查評(píng)價(jià)、分析、反饋【Ａ】符合“B”，并人員緊急替代機(jī)制落實(shí)到位，保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。人員緊急替代機(jī)制落實(shí)的實(shí)例三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（三）技術(shù)管理1、科室各級(jí)各類醫(yī)護(hù)人員知曉醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理要求，熟知醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。2、有符合本科室專業(yè)特色的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案，有本科室重點(diǎn)專業(yè)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。3、科室有醫(yī)療技術(shù)管理執(zhí)行情況及階段總結(jié)資料等。4、科室新技術(shù)新項(xiàng)目資料完整。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（三）技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．3．3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4．3．3．1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施?！荆谩?．有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案2．當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。1.1醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案1.2醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度1.3醫(yī)療技術(shù)損害處置流程2、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、預(yù)案【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。1.1業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本1.2培訓(xùn)課件資料2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、預(yù)案三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（三）技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．3．3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管

理?！荆谩?.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。

2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。1.新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度2.新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理流程3.新技術(shù)新項(xiàng)目開展情況登記本4.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)損害處置預(yù)案【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。1.科室有新技術(shù)、新項(xiàng)目管理、審批、監(jiān)管、隨訪等資料2.完整的新技術(shù)檔案資料，半年項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)管、評(píng)價(jià)資料三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（四）授權(quán)管理1、授權(quán)（1）醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)院關(guān)于對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、激光、輸血、有創(chuàng)操作等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。（2）科室建立并熟悉需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄及授權(quán)醫(yī)務(wù)人員名單。（3）科室有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)小組，建立并熟悉資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，有理論與技術(shù)考核原始材料，有授權(quán)審批表等資料。（4）POCT授權(quán)管理。2、再授權(quán)（1）科室醫(yī)務(wù)人員熟知本科室本專業(yè)再授權(quán)管理制度與審批程序。（2）科室再授權(quán)工作記錄完整。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（四）授權(quán)管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．3．6對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。4．3．6．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1.有實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、激光等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 1.1手術(shù)分級(jí)管理制度1.2麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度1.3麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與授權(quán)管理制度1.4介入診療醫(yī)師資格授權(quán)管理制度1.5激光手術(shù)分級(jí)管理制度2.需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄3.臨床技術(shù)管理委員會(huì)或醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)及履職記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。1.1專項(xiàng)檢查及反饋1.2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表1.3授權(quán)項(xiàng)目更新目錄2、培訓(xùn)記錄本（或現(xiàn)場詢問）【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。1、醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表2、資質(zhì)授權(quán)名單三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（四）授權(quán)管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．3．6．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！荆谩?．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)4．有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定1、臨床技術(shù)管理委員會(huì)2、資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)3.1手術(shù)、介入診療、麻醉等資格分級(jí)授權(quán)管理制度中的授權(quán)名單3.2相關(guān)專業(yè)考評(píng)材料（專業(yè)考核4、上述制度中有關(guān)內(nèi)容【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有管理檔案。1、監(jiān)管資料2、再授權(quán)申請(qǐng)審批表及授權(quán)文件【Ａ】符合“Ｂ”，并1.醫(yī)院有對(duì)手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療（生物治療、靶向治療）、腔鏡診療、放射治療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員，至少每二年一次的能力、質(zhì)量及安全情況再評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序。2.手術(shù)相關(guān)記錄中，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。1、有關(guān)再評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序。2、病歷檢查及病案首頁的獲取信息三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)要點(diǎn)一：查看職能部門有醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序→提問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄掌握情況→評(píng)價(jià)授權(quán)執(zhí)行的同質(zhì)性評(píng)價(jià)要點(diǎn)二：到臨床科室查看運(yùn)行病歷→看手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)執(zhí)行情況（提問相應(yīng)人員）→考證質(zhì)量管理部門對(duì)制度的制定、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)管情況評(píng)價(jià)要點(diǎn)三：有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織、有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)、有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（五）臨床路徑管理1、科室有臨床路徑實(shí)施小組，醫(yī)護(hù)人員熟悉并履行工作職責(zé)。2、熟悉并掌握本科室臨床路徑實(shí)施病種，有臨床路徑文本。3、熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑各種表單。4、對(duì)入徑患者嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度。5、醫(yī)護(hù)人員熟知醫(yī)院臨床路徑工作制度與工作流程：

臨床路徑實(shí)施流程，臨床路徑準(zhǔn)入、退出、變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序。

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（五）臨床路徑管理6、科室必須每月對(duì)臨床路徑實(shí)施過程中存在的問題與缺陷進(jìn)行分析。7、科室每季度必須按照《臨床路徑數(shù)據(jù)報(bào)告信息表》要求上報(bào)數(shù)據(jù)信息，包括平均住院日、診療效果、30日內(nèi)在住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)，對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。8、對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。9、科室有對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者和科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查的原始資料，并有分析。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（六）單病種質(zhì)量管理1、有單病種質(zhì)量信息臺(tái)帳。2、專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息，熟知醫(yī)院單病種管理制度及本科室、本專業(yè)單病種。3、由科主任授權(quán)1名臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息審核確認(rèn)。4、有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)科室單病種進(jìn)行月總結(jié)并有記錄。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀臨床路徑與單病種管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．4．1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。（醫(yī)務(wù)部牽頭，各職能部門配合）（等級(jí)評(píng)審辦崔連珉）【Ｃ】1．有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2．有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。1.1醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)、職責(zé)1.2醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、職責(zé)1.3科室臨床路徑實(shí)施管理小組、職責(zé)2.1關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理工作的通知2.2、臨床路徑管理工作制度3.1、臨床科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及考核體系3.2、每月質(zhì)量檢查督導(dǎo)反饋單4、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。1、臨床路徑質(zhì)量管理多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)機(jī)制2、臨床路徑多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)會(huì)議資料（圖片、記錄）（每年2次）【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求臨床路徑開展病種目錄三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。（醫(yī)務(wù)部牽頭，各職能部門配合）（等級(jí)評(píng)審辦崔連珉）【Ｃ】1．有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2．有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3．對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程1.1臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄1.2單病種管理實(shí)施科室和病種目錄1.3臨床路徑文本1.4單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)2.1臨床路徑管理制度及臨床路徑實(shí)施流程圖2.2臨床路徑知情同意書3.1科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本3.2院區(qū)兩級(jí)培訓(xùn)課件、考核結(jié)果4、現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求。1、臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄臨床路徑管理記錄本2.1單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄2.2醫(yī)院前20位病種【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。早期實(shí)施病種及資料與現(xiàn)在病種實(shí)施資料臨床路徑與單病種管理三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．4．4在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4．4．4．1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。（醫(yī)務(wù)部牽頭，護(hù)理質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)部、網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)中心配合）（等級(jí)評(píng)審辦崔連珉）【Ｃ】1．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。2．對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。1、臨床路徑管理記錄本2、單病種質(zhì)量控制管理記錄本【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷。2．通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。1.1臨床路徑質(zhì)量管理工作檢查反饋表1.2單病種質(zhì)量管理工作檢查反饋表2.1醫(yī)療質(zhì)控材料分析2.2護(hù)理質(zhì)控材料分析（護(hù)理質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)部）【Ａ】符合“Ｂ”，并實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。1、臨床路徑、單病種上報(bào)信息分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)臨床路徑與單病種管理三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．4．5建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。4．4．5．1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍.【Ｃ】1.有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。1、臨床路徑管理信息報(bào)告制度2、單病種質(zhì)量管理質(zhì)量管理制度3、臨床路徑有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的上報(bào)規(guī)定4、臨床路徑變異記錄單【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。臨床路徑與單病種季度評(píng)估及數(shù)據(jù)匯總【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。2．持續(xù)改進(jìn)有成效。1、臨床路徑數(shù)據(jù)匯總2、滿意度調(diào)查表3、6個(gè)月的數(shù)據(jù)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)臨床路徑與單病種管理三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．4．6醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4．4．6．1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（市場與營銷宣傳部牽頭，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部配合）（等級(jí)評(píng)審辦崔連珉）【Ｃ】1．對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2．對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。3．對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。1.1醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表1.2、患者滿意度調(diào)查2、實(shí)施臨床路徑與單病種管理的病種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估（財(cái)務(wù)與經(jīng)濟(jì)管理部）3、對(duì)臨床路徑與單病種病歷進(jìn)行檢查【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。1、臨床路徑與單病種上報(bào)信息匯總與分析（每季度）【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。臨床路徑與單病種上報(bào)信息匯總與分析（2次對(duì)比）臨床路徑與單病種管理三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．4．7用相關(guān)的制度與程序，保障按文件規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。4．4．7．1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。【Ｃ】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。科室單病種信息臺(tái)賬（按月、按病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。1、抽取病例，追蹤信息準(zhǔn)確性【Ａ】符合“Ｂ”，并單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。醫(yī)院信息系統(tǒng)支持臨床路徑與單病種管理三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（七）培訓(xùn)與考核要求：年度培訓(xùn)計(jì)劃，每次培訓(xùn)要有課件、簽到表、照片，定期（每月or每季度）考核等。1、規(guī)章制度（特別是核心制度）培訓(xùn)；2、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)內(nèi)容；3、單病種及臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)；4、危急值管理相關(guān)培訓(xùn)；5、投訴及醫(yī)療糾紛案例教育；三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（七）培訓(xùn)與考核6、糾紛防范及處理培訓(xùn)、典型案例教育、培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)；7、質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)；8、診療規(guī)范和操作指南（包括新的規(guī)范和指南）培訓(xùn)；9、住院病人病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn)；10、知情同意告知培訓(xùn)；三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（七）培訓(xùn)與考核11、圍手術(shù)期管理方面培訓(xùn)，包括：圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，重大手術(shù)審批，手術(shù)分級(jí)管理，急診手術(shù)流程，手術(shù)有關(guān)病歷文書書寫要求，手術(shù)前后醫(yī)囑要求，非計(jì)劃再次手術(shù)；12、合理用血有關(guān)培訓(xùn)13、科室專題培訓(xùn)，如急診、麻醉科、中醫(yī)眼科、藥、檢、放等；14、其他評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的培訓(xùn)內(nèi)容。

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．2．2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。（醫(yī)務(wù)部）（等級(jí)評(píng)審辦崔連珉）【Ｃ】1．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2．有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3．有主管職能部門監(jiān)管1.1科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本1.2病歷中落實(shí)（質(zhì)量檢查）2.1科室學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本2.2院-區(qū)-科三級(jí)醫(yī)務(wù)部核心制度培訓(xùn)（課件、簽到照片）2.3現(xiàn)場提問3、院-區(qū)檢查情況匯總（記錄本督導(dǎo)檢查反饋材料）【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。1、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本2、院-區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表【Ａ】符合“Ｂ”，并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果有成效。1、質(zhì)量改進(jìn)的數(shù)據(jù)或?qū)嵗ㄆ撸┡嘤?xùn)與考核三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．2．3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。4．2．3．1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。【Ｃ】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T責(zé)實(shí)施。1、有關(guān)“三基”培訓(xùn)及考核制度。2、“三基”培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)內(nèi)容。3、培訓(xùn)課件、簽到、培訓(xùn)照片等?！荆隆糠稀埃谩?，落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。培訓(xùn)記錄本及簽到表及統(tǒng)計(jì)【Ａ】符合“Ｂ”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%，并能提供不合格人員再培訓(xùn)和考核的信息。

培訓(xùn)考核試卷及匯總分析（七）培訓(xùn)與考核三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀核心制度落實(shí)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評(píng)價(jià)路徑一：查看職能部門有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度→提問醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度執(zhí)行情況→評(píng)價(jià)制度執(zhí)行的同質(zhì)性路徑二：到臨床科室查看運(yùn)行病歷→查看制度的執(zhí)行情況（提問相應(yīng)人員）→了解病人醫(yī)務(wù)人員的制度落實(shí)情況→對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程→考證質(zhì)量管理部門對(duì)制度的制定、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)管情況三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（八）質(zhì)量與安全管理1、科室必須成立以科主任、護(hù)士長牽頭的并與具備資質(zhì)的人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組。2、熟知醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理工作制度并嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。3、科室有質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃并能夠得到落實(shí)。4、熟知醫(yī)院對(duì)本科室、本專業(yè)設(shè)置的質(zhì)量與安全指標(biāo)。5、科室每月須進(jìn)行自查，對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)資料進(jìn)行收集并及時(shí)上報(bào)。6、每季度對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（八）質(zhì)量與安全管理7、科室能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有實(shí)例（如PDCA、品管圈、根本原因分析等）。8、熟知十六項(xiàng)核心制度的內(nèi)容并嚴(yán)格落實(shí)。9、熟知本科室質(zhì)量與安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，掌握關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，并嚴(yán)格落實(shí)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（八）質(zhì)量與安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4.5.7科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入、激光治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4.5.7.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【Ｃ】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組成、職責(zé)2、科室質(zhì)量與安全管理管理工作記錄本3、規(guī)章制度、崗位職責(zé)等匯編4、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本【Ｂ】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。1、科室質(zhì)量與安全管理管理工作記錄本

2、醫(yī)院質(zhì)量與安全檢查反饋表及匯總分析報(bào)告【Ａ】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。1、科室質(zhì)量與安全管理管理工作記錄本2、醫(yī)院督導(dǎo)反饋資料及分析三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4.5.7.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！荆谩?.醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括:住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。1、科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)2、定期（每季度）指標(biāo)分析報(bào)告，用趨勢(shì)圖等?！荆隆糠稀癈”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。1、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)每月完成情況，定期評(píng)價(jià)分析、改進(jìn)措施【Ａ】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)圖表（八）質(zhì)量與安全管理三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（九）“危急值”管理1、有“危急值”管理制度與工作流程。2、醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3、相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、有“危急值”報(bào)告制度與工作流程。5、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容。6、相關(guān)人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。7、接獲危急值報(bào)告人員復(fù)述確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。8、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（九）危急值報(bào)告評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程?！荆谩?．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2．接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。1、“危急值”報(bào)告管理制度及流程2、危急值報(bào)告及處置記錄本3.1危急值報(bào)告及處置記錄本3.2病程記錄體現(xiàn)或有處理醫(yī)囑4、培訓(xùn)記錄本；現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。1.1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表1.2總結(jié)分析報(bào)告2、信息系統(tǒng)提示【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。危機(jī)值管理專項(xiàng)檢查總結(jié)分析三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（九）危急值報(bào)告評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料3．6．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！荆谩?．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。1.1臨床“危急值”報(bào)告管理制度1.2臨床危急值管理工作流程2、醫(yī)技部門（檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、心臟特檢科等）危急值項(xiàng)目表（見制度）3、科室學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。1、新、舊危急值管理制度2、有關(guān)危機(jī)值與臨床的溝通協(xié)調(diào)會(huì)內(nèi)容（檢驗(yàn)科）【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。1、醫(yī)務(wù)部對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（九）危急值報(bào)告評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程?！荆谩?．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。1.1臨床“危急值”報(bào)告管理制度1.2現(xiàn)場詢問：醫(yī)技部門的“危急值”項(xiàng)目內(nèi)容2、危急值報(bào)告及處理措施記錄本3.1危急值報(bào)告及處理措施記錄本3.2病程記錄或醫(yī)囑【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。1、查看信息系統(tǒng)：信息系統(tǒng)識(shí)別、提示【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。查看信息系統(tǒng)支持三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評(píng)價(jià)路徑一：危急值標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)→到醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表（提問）→危急值登記本→如何在第一時(shí)間內(nèi)通知臨床科室相關(guān)人員→臨床科室醫(yī)護(hù)人員接獲危急值的處理（追蹤）→C醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。

路徑二：臨床科室：運(yùn)行病歷、危急值登記本→提問醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院對(duì)危急值的管理規(guī)定（制度、工作流程）的知曉情況。路徑三：3.2.3.1B1．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.6.1.1B根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表的記錄。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（十）醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)1、有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)（課件、簽到、記錄）。2、有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。3、每百張床位年報(bào)告≥10件（C級(jí)）。4、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。5、有安全（不良）事件成因分析、討論記錄及獎(jiǎng)懲機(jī)制。

6、統(tǒng)一上報(bào)出口：專門部門三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（十）醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報(bào)告≥10件。5．醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。1、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程2、院科兩級(jí)培訓(xùn)資料3、不良事件報(bào)告匯總表4、現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報(bào)告≥15件。5．全院員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。1、醫(yī)院文件規(guī)定2、醫(yī)院文件規(guī)定3.1醫(yī)療安全（不良）事件反饋記錄表3.2醫(yī)療安全（不良）事件匯總分析4、不良事件報(bào)告匯總表5、科室培訓(xùn)記錄；現(xiàn)場提問【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報(bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。1、醫(yī)療安全（不良）事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)2、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告匯總表（報(bào)告件數(shù)3、有改進(jìn)報(bào)告系統(tǒng)的敏感性、降低漏報(bào)率的分析記錄。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（十一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1、有抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)的責(zé)任制，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用制度與程序。把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。2、實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。3、抗菌藥物資質(zhì)授權(quán)并落實(shí)到每一個(gè)人。4、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。5、保證術(shù)前抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4.16.5.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！荆谩?.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。1、見《醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編》2、抗菌藥物分級(jí)管理辦法4、培訓(xùn)記錄本5、現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制2.職能部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。1、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況簡報(bào)2、專項(xiàng)檢查結(jié)果反饋及專題總結(jié)報(bào)告【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。1、查看醫(yī)院信息系統(tǒng)2、專項(xiàng)檢查結(jié)果反饋及專題總結(jié)報(bào)告（季度）（十一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀（十二）知情同意1、有落實(shí)患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。2、對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3、針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意?！荆谩?．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等2．對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。4．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。1.1患者知情同意告知制度1.2手術(shù)知情同意書1.3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估表2、病歷知情同意書體現(xiàn)3、知情同意書體現(xiàn)4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培