2015《老年護理常見風險防控要求》解讀課件

2015《老年護理常見風險防控要求》解讀

2015《老年護理常見風險防控要求》解讀目錄1范圍2規(guī)范性引用文件3常見風險4基本要求5防控要求5.1跌倒5.2墜床5.3燙傷5.4壓瘡5.5誤吸5.6窒息5.7管路滑脫2015《老年護理常見風險防控要求》解讀1范圍本標準規(guī)定了老年護理的常見風險、基本要求和防控要求。本標準適用于醫(yī)療機構中的老年護理常見風險的防控工作。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB50763無障礙設計規(guī)范GB/T13800手動輪椅車GB/T50340老年人居住建筑設計標準YY0003病床YY0571醫(yī)用電氣設備第2部分：醫(yī)院電動床安全專用要求2015《老年護理常見風險防控要求》解讀3常見風險常見風險主要包括跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫七類。4基本要求4.1應建立風險防控管理制度，至少包括以下內容：a)風險評估；b)風險標識；c)風險告知；d)健康宣教；e)風險上報。4.2應識別老年人發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫的風險因素，并告知老年人或家屬可能發(fā)生的風險、不良后果及預防措施。4.3應指導老年人選擇適宜的運動，進行平衡、步態(tài)、肌力和關節(jié)靈活性的訓練。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀4.4有肢體活動不便、感知覺障礙的老年人，應有專人照顧起居。4.5使用輪椅、平車轉運老年人時，應使用固定帶或護欄。4.6對于風險評估為高度危險的老年人，應建立動態(tài)的評估觀察記錄。4.7對護理人員的風險防控知識培訓及考核每年不應少于1次。4.8供老年人使用的設施應符GB/T50340、GB50763的要求，設備應符合YY0003、YY0571、GB/T13800的要求，宜配備老年人安全防護輔助用具，應定期檢查、維修并記錄。4.9對已發(fā)生的風險事件應有原因分析、改進措施及效果評價。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀5防控要求

5.1跌倒5.1.1常見風險因素應根據(jù)表1的內容判斷跌倒的常見風險因素。表1跌倒的常見風險因素

項目

內容生理功能視力障礙、眩暈、肢體功能障礙和自控體位能力下降等。既往史有跌倒史；患有心腦血管病、帕金森氏病、骨關節(jié)病、精神疾病等。藥物應用使用鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降糖藥、抗精神疾病藥等。環(huán)境地面不平、濕滑、有障礙物；燈光昏暗或刺眼等。老年人或照顧者的認知及行為對跌倒認知不足或無認知；手杖、助步器、輪椅使用不當；著裝過于肥大等。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀5.1.2跌倒風險評估確認跌倒風險因素后，宜使用附錄AMorse1跌倒風險評估量表進行評估，并判斷風險程度。項目評分標準得分近三個月內跌倒史否＝0是＝25超過一個醫(yī)療診斷否＝0是＝15行走是否使用輔助用具不需要/臥床休息/護士協(xié)助＝0拐杖/手杖/助行器＝15輪椅、平車＝30是否接受藥物治療否＝0是＝20步態(tài)/移動正常/臥床不能移動＝0雙下肢虛弱乏力＝10殘疾或功能障礙＝20認知狀態(tài)自主行為能力＝0無控制能力＝15總得分2015《老年護理常見風險防控要求》解讀表A.2Morse跌倒風險程度評價量表危險程度分值高度危險≥45中度危險25～45低度危險0～242015《老年護理常見風險防控要求》解讀Morse跌倒風險評估量表評估要求：

1.病人入院時入院護理評估單若有一項危險因素存在，必須進行病人跌倒危險因素評分；2.入院時無跌倒高危因素，住院期間如病情發(fā)生變化時應立即進行評估；3.入院時評估結果MFS分值>45分，為高度危險患者，一周后要進行再評估；4.患者年齡>75歲視為高度危險！以及評估MFS分值>45分時，為高度危險患者，應給予高度重視??！護理人員應及時采取預防患者跌倒的措施，并將病人評估結果上報護士長，護士長每天重點督查，根據(jù)病人情況及時解決護理措施實施中遇到的問題。5.附件:常見可能引起跌倒的藥物麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗高血壓藥、利尿藥、止痛藥、抗心律失常藥、擴血管藥等。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀5.1.3防控措施5.1.3.1協(xié)助老年人改變體位時，宜做到醒后臥床1分鐘再坐起、坐起1分鐘再站立、站立1分鐘再行走。5.1.3.2應指導老年人穿合體的衣服，不宜穿拖鞋外出。5.1.3.3應指導老年人正確使用助步器、拐杖等輔助器具。5.1.3.4對使用藥物的老年人，應觀察用藥后的反應及給予相應的護理措施:a)使用降壓藥應觀察血壓變化；b)使用降糖藥應觀察有無低血糖反應；c)每次使用鎮(zhèn)靜、安眠藥后應立即臥床休息；d)使用精神藥物應觀察意識狀況和肌力，更換體位時應按3個1分鐘執(zhí)行。5.1.3.5沐浴時水溫宜控制在39℃～41℃，沐浴時間宜控制在10分鐘～20分鐘。5.1.3.6睡前應開啟夜間照明設備。5.1.3.7地面應保持干燥無障礙，擦拭地面時應置警示牌。

5.1.3.8浴室內應鋪防滑墊。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀5.2墜床5.2.1常見風險因素應根據(jù)表3的內容判斷墜床的常見風險因素。表3墜床的常見風險因素

項目

內容生理功能部分肢體活動功能障礙和自控體位能力下降等。既往史有墜床史；患有心腦血管病、癲癇、帕金森氏病等。精神因素存在譫妄、恐懼、躁動等癥狀。環(huán)境床、平車未使用護欄，未采取固定措施。老年人或照顧者的認知對墜床認知不足或無認知。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀5.2.2防控措施

5.2.2.1應將呼叫器及常用物品放在老年人易取處。5.2.2.2臥床老年人出現(xiàn)躁動或癲癇發(fā)作時，應有專人陪護，并經告知老年人或家屬后給予保護性約束。5.2.2.3老年人在臥床狀態(tài)下，應固定床檔；電動床床面應保持最低位，使用后應及時復位。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀

5.3燙傷

5.3.1常見風險因素

應根據(jù)表4的內容判斷燙傷的常見風險因素。

表4燙傷的常見風險因素

項目

內容生理功能意識模糊、溫痛覺下降、視力障礙、部分生活不能自理等?，F(xiàn)病史患有阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、糖尿病、腦中風偏癱等。環(huán)境設施、設備放置位置不合理。醫(yī)源性因素熱物理治療儀器、藥物熱療、熱水袋等使用方法不正確。老年人或照顧者的認知對燙傷認知不足或無認知。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀5.3.2防控措施5.3.2.1使用熱水袋，不應直接接觸皮膚，水溫應低于50℃。5.3.2.2使用各種熱物理治療儀器時，應按說明書要求，保持安全有效距離。老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時，應有專人陪護下進行治療。5.3.2.3藥物熱療時，應觀察皮膚顏色并詢問其感覺。5.3.2.4暖水瓶放置位置合理，并有固定裝置。5.3.2.5管飼喂養(yǎng)前，流食溫度控制在38℃～40℃，應執(zhí)行護理操作技術規(guī)范。5.3.2.6進行灌腸時，應按照護理操作技術規(guī)范測量灌腸液溫度。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀

5.4壓瘡

5.4.1常見風險因素

應根據(jù)表5的內容判斷壓瘡的常見風險因素。

表5壓瘡的常見風險因素

項目

內容對壓力的感知能力有感知覺障礙，對皮膚受壓有反應，但不能表達不適；應用鼻導管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預治療。皮膚情況潮濕、水腫、壓瘡等。摩擦力和剪切力身體移動、體位改變及坐位時所產生的摩擦力和剪切力。身體的活動方式需臥床或坐輪椅活動；因疾病或治療需要強迫體位。營養(yǎng)狀況進食少于需要量；攝食能力受限；營養(yǎng)指標異常等?，F(xiàn)病史低蛋白血癥、慢性消耗性疾病等。老年人或照顧者的認知對壓瘡認知不足或無認知。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀2015《老年護理常見風險防控要求》解讀Braden壓瘡風險程度評分量表壓瘡風險程度分級Braden六項得分嚴重危險≤9分高度危險10分～12分中度危險13分～14分輕度危險15分～18分2015《老年護理常見風險防控要求》解讀評分標準說明：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險，≤9分非常危險。用Braden表初次評估病人后，視病人具體情況，病情變化時隨時評估，13-18分每周再評估一次；10-12分每3天全面評估一次；≤9分每天評估。病情穩(wěn)定的長期護理病人則每三個月再評估一次。18分作為預測有壓瘡發(fā)生危險的診斷價值，評分≤18分應采取預防壓瘡的措施并填寫表二。已發(fā)生壓瘡填寫表三。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀2015《老年護理常見風險防控要求》解讀5.4.2壓瘡風險評估確認壓瘡風險因素后，宜使用附錄B和附錄C進行評估，并判斷風險程度。5.4.3防控措施5.4.3.1應給長期臥床、活動受限或感知覺障礙的老年人每2小時變換體位1次，壓瘡風險程度評估為嚴重危險時應增加翻身頻次，可使用氣墊床或在骨隆突處采取局部減壓及預防壓瘡措施。5.4.3.2應保持老年人皮膚清潔干燥，對出汗、大小便失禁的老年人應及時更換潮濕被服。5.4.3.3搬運臥床老年人時，應采用雙人及以上人員搬運法，或采用提單式、過床易等搬運法。5.4.3.4應觀察老年人受壓處皮膚情況，不應按摩局部壓紅皮膚，宜應用預防壓瘡敷料保護皮膚。5.4.3.5改善老年人全身營養(yǎng)狀況，每月測量體重不應少于1次，可計算體重指數(shù)。5.4.3.6應保持床單位平整、清潔、干燥、無碎屑。5.4.3.7使用鼻導管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預治療的老年人，應對局部皮膚觀察與防護。5.4.3.8臥床老年人使用便器時，應抬起老年人的臀部，防止拖拽。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀

5.5誤吸

5.5.1常見風險因素

應根據(jù)表6的內容判斷誤吸的常見風險因素。

表6誤吸的常見風險因素

項目

內容生理功能吞咽功能異常、咽反射減弱等。既往史有顯性誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎等。醫(yī)源性因素人工氣道的建立；大量鎮(zhèn)靜藥應用；管飼喂養(yǎng)等。老年人或照顧者的認知對誤吸認知不足或無認知。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀附錄D吞咽功能評估（洼田飲水試驗）級別評定標準Ⅰ級坐位，5秒之內能不嗆的一次飲下30ml溫水Ⅱ級分兩次咽下，能不嗆地飲下Ⅲ級能一次飲下，但有嗆咳Ⅳ級分兩次以上飲下，有嗆咳Ⅴ級屢屢嗆咳，難以全部咽下Ⅰ級正常Ⅰ級，5秒以上或Ⅱ級可疑吞咽功能異常Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級吞咽功能異常2015《老年護理常見風險防控要求》解讀5.5.2吞咽功能評估確認誤吸風險因素后，宜使用附錄D進行評估，并判斷吞咽功能異常程度。5.5.3防控措施5.5.3.1進餐護理要求5.5.3.1.1護理老年人進餐時，應以松軟的食物為主。5.5.3.1.2對評定為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級吞咽功能異常的老年人，應遵醫(yī)囑進食或給予管飼飲食。5.5.3.1.3應保證老年人在清醒狀態(tài)下進餐，進餐時應取坐位或半臥位，頸、胸、腰部骨折或手術等不能采取坐位的患者，可采取側臥位。5.5.3.1.4老年人進餐時應保持安靜，不宜講話，進餐速度不宜過快，出現(xiàn)嗆咳應立即停止進餐。5.5.3.1.5老年人進餐后應保持原位30分鐘以上。5.5.3.1.6出現(xiàn)一側舌肌癱瘓、失語能夠吞咽的老年人，應協(xié)助進餐。5.5.3.2管飼護理要求5.5.3.2.1管飼喂食物前,應給老年人翻身、吸痰，無禁忌癥時床頭抬高不應小于30o，喂養(yǎng)后30分鐘內不宜吸痰、翻身、降低床頭。5.5.3.2.2喂食物時飲食入量應從少到多、速度不宜過快，頓服前后給予溫水沖管。5.5.3.2.3喂食物前應確定胃管在胃內并觀察胃潴留量、顏色、性質。5.5.3.2.4胃潴留量大于100ml，應遵醫(yī)囑暫停管飼喂食。5.5.3.2.5持續(xù)管飼喂養(yǎng)的老年人，翻身、吸痰時應暫停營養(yǎng)液滴注。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀5.6窒息

5.6.1常見風險因素

應根據(jù)表7的內容判斷窒息的常見風險因素。

表7窒息的常見風險因素項目內容生理功能吞咽功能異常、咽反射減弱等既往史有顯性誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；發(fā)生過嚴重的過敏反應。醫(yī)源性因素人工氣道的建立、大量鎮(zhèn)靜藥應用、管飼喂養(yǎng)等。痰液粘稠情況痰液粘稠不易咳出。氣管內異物食物、藥物、嘔吐物、痰液吸入氣管堵塞氣道，引起呼吸困難。老年人或照顧者的認知對顯性誤吸認知不足或無認知。2015《老年護理常見風險防控要求》解讀附錄E痰液粘稠度評定量表

級別

臨床判斷I度痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭或吸痰管內壁無痰液滯留II度痰的外觀較I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭或吸痰管內壁滯留，易被水沖洗干凈Ⅲ度痰的外觀明顯黏稠，呈黃色；吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭或吸痰管內壁上滯有大量痰且不宜用水沖凈2015《老年護理常見風險防控要求》解讀5.6.2痰液粘稠度評定確定窒息風險因素存在痰液粘稠者，宜使用附錄E進行評估，并判斷痰液粘稠程度。5.6.3防控措施5.6.3.1進餐護理應按5.5.3.1執(zhí)行，管飼護理應按5.5.3.2執(zhí)行。5.6.3.2對評定為Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，應及時吸痰，定時予以翻身、叩背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，促進排痰。5.6.3.3臥床老年人出現(xiàn)嘔吐時，應立即將其頭偏向一側，吸凈口腔內食物。5.6.3.4給老年人服用藥物或靜脈用藥時，應觀察藥物反應，有無喉頭水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告