中心靜脈置管護(hù)理課件

中心靜脈穿刺置管的護(hù)理

ICU：孫淑艷1中心靜脈置管護(hù)理內(nèi)容簡(jiǎn)介定義適應(yīng)癥禁忌癥簡(jiǎn)要操作流程◆維護(hù)◆并發(fā)癥與處理2中心靜脈置管護(hù)理中心靜脈穿刺置管的定義

中心靜脈穿刺置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈至中心靜脈，導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、右心房或下腔靜脈。中心靜脈導(dǎo)管簡(jiǎn)稱CVC導(dǎo)管。3中心靜脈置管護(hù)理頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈4中心靜脈置管護(hù)理中心靜脈置管的重要性中心靜脈置管

是目前臨床常用的操作技術(shù),它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦,保護(hù)靜脈。同時(shí)也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、快速輸液、化療等。在臨床應(yīng)用日趨廣泛,因此對(duì)置管的護(hù)理顯得十分重要,處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥,嚴(yán)重影響治療效果,從而被迫放棄治療。5中心靜脈置管護(hù)理

適應(yīng)癥迅速開通大靜脈通道外周靜脈穿刺困難胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）監(jiān)測(cè)中心靜脈的壓力血液透析、血漿置換術(shù)其他：放置起搏器、靜脈造影、介入治療6中心靜脈置管護(hù)理禁忌癥局部皮膚破損、感染有出血傾向者7中心靜脈置管護(hù)理中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程中心靜脈導(dǎo)管包8中心靜脈置管護(hù)理中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程

中心靜脈穿刺置管前的準(zhǔn)備9中心靜脈置管護(hù)理

中心靜脈置管的簡(jiǎn)要操作流程示意圖

1---2

嚴(yán)格遵循無菌操作原則,有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。

局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾10中心靜脈置管護(hù)理3---4

局部麻醉11中心靜脈置管護(hù)理5---6局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。12中心靜脈置管護(hù)理7---8慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。如果在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。13中心靜脈置管護(hù)理9---10試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。14中心靜脈置管護(hù)理11---12令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。15中心靜脈置管護(hù)理13---14抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。16中心靜脈置管護(hù)理15---16取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管.17中心靜脈置管護(hù)理17敷貼覆蓋穿刺部位。備注:導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。18中心靜脈置管護(hù)理置管長(zhǎng)度及保留時(shí)間頸內(nèi)靜脈一般置管長(zhǎng)度為：14cm～18cm。鎖骨下靜脈置管長(zhǎng)度為：12cm～15cm。股靜脈穿刺一般置管長(zhǎng)度：20cm～25cm。導(dǎo)管留置時(shí)間原則上不要超過2周,但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的存留時(shí)間有很大意義。19中心靜脈置管護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)

A-C-L導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估：判斷導(dǎo)管功能是否健全C—Clear沖管：避免藥物之間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全L—Lock封管：正確的封管方法+適當(dāng)?shù)姆夤芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管20中心靜脈置管護(hù)理A-C-L導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)

A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估1、導(dǎo)管一定要妥善固定，每班嚴(yán)格交接導(dǎo)管外露長(zhǎng)度。2、通過抽回血判斷導(dǎo)管是否通暢，或者將調(diào)節(jié)器全部打開查看輸液速度，液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上3、穿刺部位觀察：穿刺點(diǎn)局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)。4、用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期及外露長(zhǎng)度。21中心靜脈置管護(hù)理導(dǎo)管何時(shí)應(yīng)沖封管

導(dǎo)管植入后立即沖管間斷輸液治療時(shí)，每次輸液前和輸液后多劑靜脈給藥時(shí)，不同藥物輸入之間連續(xù)輸液治療轉(zhuǎn)換為間斷輸液治療時(shí)液體的輸入速度不正常經(jīng)導(dǎo)管抽血前后22中心靜脈置管護(hù)理沖管方法

采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈不間斷的沖洗方法

脈沖式的沖洗方法23中心靜脈置管護(hù)理常用沖封管液沖管液：生理鹽水封管液：生理鹽水

肝素鹽水0-10u/ml（0.16ml肝素+生理鹽水100ml）INS推薦0-10單位/ml適用于所有類型靜脈導(dǎo)管的封管封管最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍外周留置針容積（20G）*2=2.20mlCVC導(dǎo)管溶積PICC（4Fr）+延長(zhǎng)裝置容積*2=2.66mlPICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10mL及以上注射器或一次性專用沖洗裝置，這是靜脈治療行標(biāo)強(qiáng)烈推薦的。CVC導(dǎo)管不能應(yīng)用于高壓注射器注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）24中心靜脈置管護(hù)理L-封管推封管液至剩余1-0.5ml夾輸液夾：一手持小夾子，一手快速將延長(zhǎng)管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部(推封管液速度＞夾輸液夾速度）25中心靜脈置管護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)沖管和封管的正確步驟：

SASH法——S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水，H稀釋肝素液。

SAS法——S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水

26中心靜脈置管護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)保持通暢日常護(hù)理必須注意靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注。正確沖封管維持靜脈輸液的速度不低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速輸液。經(jīng)中心靜脈輸血、營(yíng)養(yǎng)液、高濃度液體之后，要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次。

24h持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次。27中心靜脈置管護(hù)理敷料的更換建議使用一次性中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理包操作步驟：洗手由四周向中心揭開貼膜，再自下向上撤除敷料。檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出及置管深度。宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。消毒應(yīng)以穿剌點(diǎn)為中心至少消毒2次或按說明書，待干透明敷料上注明置管日期、更換日期。28中心靜脈置管護(hù)理敷料的更換注意：消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上和貼膜上采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓痕，增加病人的舒適度。無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換1次，紗布敷料每2天更換1次。出現(xiàn)滲血、出汗等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)應(yīng)立即更換。29中心靜脈置管護(hù)理輸液附加裝置的更換

輸液附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。PICC\CVC\PORT肝素帽或無針接頭，應(yīng)7天更換1次，有血液殘留應(yīng)立即更換所有的附加裝置應(yīng)該用使用螺口連接，以保證安全連接使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。但沒有確定最佳消毒技術(shù)或消毒時(shí)間限制應(yīng)多方位擦拭各種接口或接頭的橫切面及外圍30中心靜脈置管護(hù)理拔管方法

穿刺點(diǎn)局部消毒，用無菌剪刀剪去縫線。從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過快過猛。立即壓迫止血，覆蓋無菌油紗布封閉皮膚口，防止空氣栓塞，再用敷料固定。測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。囑患者臥床休息至少30分鐘，注意觀察患者有無不適癥狀。31中心靜脈置管護(hù)理并發(fā)癥與處理

1.氣胸、血胸

注意觀察有無呼吸困難，皮下氣腫，捻發(fā)感。發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。32中心靜脈置管護(hù)理并發(fā)癥與處理

2.導(dǎo)管脫出及移位

妥善固定導(dǎo)管。管道標(biāo)識(shí)上注明置管深度，每班認(rèn)真交接。每次輸液前必須抽回血。33中心靜脈置管護(hù)理并發(fā)癥與處理

3.導(dǎo)管堵塞（切忌直接沖管）消毒三通的二個(gè)接口，一個(gè)連接一支空的10ml注射器，另一個(gè)連接抽好藥液的2～5ml注射器。將三通置于關(guān)閉抽好藥液的注射器方向，開放10ml注射器方向，回抽10ml注射器使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，。關(guān)閉10ml注射器三通口，開放藥液注射器的三通口，使藥液因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管。再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉，使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留5分鐘后，打開三通并回吸，若有回血，則回吸2～5ml血棄去，再用生理鹽水沖管。

34中心靜脈置管護(hù)理并發(fā)癥與處理

4.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）

患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，用一般情況無法解釋感染原因的。

立即拔除中心靜脈導(dǎo)管，并行導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查。陽性可作為診斷依據(jù)。35中心靜脈置管護(hù)理并發(fā)癥與處理

5.深靜脈血栓

觀察置管側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺和功能障礙、肩周不適。懷疑有深靜脈血栓形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，常規(guī)行血管B超或血管造影檢查，明確診斷。懷疑或診斷深靜脈血栓，應(yīng)立即拔管，患肢制動(dòng)，抬高，溶栓治療。36中心靜脈置管護(hù)理并發(fā)癥與處理

6.空氣栓塞

除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓進(jìn)皮點(diǎn)15～